DRGs

1. DRGs Resources Allocation Or A Method of Payment. A. Pourreza

2. اولين مورد پياده کردن دی آر جی در اواخر دهه 1970 در نيوجرسی بود. • دپارتمان سلامت نيوجرسی به عنوان يک روش پرداخت (Prospective payment) ، ثابت، برای درمان هر بيمار در هر دی آر جی خاص

3. The first large-scale application of the DRGs was in the late 1970s in the state of New Jersey. • The New Jersey State Department of Health used DRGs as the basis of a prospective payment system (PPS) in which hospitals were paid a fixed DRG specific amount for each patient treated.

4. The evolution of the DRGs and their use as the basic unit of payment in Medicare’s hospital reimbursement system represent a recognition of the fundamental role which a hospital’s case mix plays in determining its cost. • What is casemix? • An interrelated but distinct set of patient attributes which include: • Severity of illness, risk of dying, prognosis, treatment difficulty, need for intervention and, resource intensity.

5. Different meaning for case mix • Clinicians: • A complex case mix refers to: • greater severity of illness, • greater risk of mortality, • greater treatment difficulty, • poorer prognoses and/or, • a greater need for intervention • Thus, from a clinical perspective, case mix refers to the condition of the patients treated and the treatment difficulty associated with providing care.

6. From administrators and regulators view: • Case mix indicates that the patients treated require more resources which results in a higher cost of providing care, • Thus from an administrative or regulatory perspective, case mix refers to the resource intensity demands that patients place on an institution.

7. Therefore, the more complex case mix the more hospital resources required. But not necessarily that the hospital treated patients with a greater severity of illness, risk of dying, • treatment difficulty, • or poorer prognoses or • greater need for intervention.

8. Reasons for classification • Compare hospitals across a wide range of resource and outcome measures • Evaluate differences in inpatient mortality rates • Implement and support critical pathways • Facilitate continuous quality improvement projects • Support internal management and planning systems • Manage capitated payment arrangements

9. 1- Diagnosis related groups (DRGS ): about 500 classes acute in patient episodes • 2-Resource utilization group (RUGS ): 43 classes nursing home day of stay • 3- Functional related groups (FRGS ): about 65 classes of rehabilitation episodes

10. - جراحي داخلي سرطاني و - فعاليت گسترده و متنوع بيمارستان • ضرورت طبقه بندي بيماران به خاطر - شناخت عملكرد بيمارستان و ارزيابي آن • - فراهم نمودن ابزار قابل اتكاء در تصميم گيري، - طرح و پياده نمودن مديريت مالي بيمارستان DRGيك نوع طبقه بندي است و توسط فتر(Fetter) و همكارانش در دانشگاه ييل (1960) طراحي شده است.

11. DRG بر اساس اصل تشخيص و ويژگيهاي بيمار و در رابطه با كل منابع مورد استفاده براي درمان او استوار است. 10000بيماري كدگذاري شده در ICD در480 تا 500 DRG گروه بندي شده اند. • كدهاي ICD بر اساس سيستمهاي بدن يا تخصص ( و نه بر اساس اتيولوژي بيماريها ) در 23 گروه تشخيص عمده (MDCs) • Major Diagnosis Categories طبقه بندي شده اند. آلان 25 گروه.(ايدز و ما لتيپل تروما) - بيماريهايي كه با تخصصهاي مشابه و به شيوه هاي مشابه تشخيص و درمان مي شوند، بدون در نظر گرفتن علت بيماري در يك گروه MDC قرار مي گيرند.

12. - هر MDC به دو گروه جراحي Surgical و طبي (داخلي) Medical تقسيم مي شوند. بستری هاي بر اساس Medical بر مبناي تشخيص اصلي Principal diagnosis نظير نئوپلاسم ها، بيماريهاي چشم و ... صورت و طبقه بندي مي شوند. • تشخيص اصلي(عمده) ، تشخيصي است كه بيشترين مدت اقامت بيمار در بيمارستان بخاطر آن صورت گرفته است. • - بستري شدگان جراحي بر اساس ميزان مصرف منابع رده بندي مي شوند. بيماراني كه چند عمل جراحي داشته باشند بر مبناي گرانترين و پرهزينه ترين عمل جراحي طبقه بندي مي شوند.

13. مزاياي كاربرد DRGs • مشخص نمودن حجم فعاليتهاي درماني • امكان مقايسه كارايي نسبي بيمارستانها و بخشهاي مشابه در قالب ميانگين مدت اقامت و هزينه • توليد اطلاعات و فراهم نمودن امكان برقراری نظام اطلاعاتي مناسب براي تخصيص منابع و توسعه خدمات در سطح ملي، منطقه اي و بيمارستاني • كمك به مديران در تخصيص اعتبارات و منابع به طور دقيق تر و بر مبناي عملكرد واقعي بخشها و واحد ها

14. كمك به ارزيابي فعاليت پزشكان بر مبناي شاخص هاي متوسط اقامت بيمار و هزينه و ... • تشخيص موارد غير عادي Outlier و ... • برابري نسبي در پرداخت ها و هزينه هاي بيمارستاني متعلق به بيماران مشابه و لذا • انگيزه اي براي ارتقاء كيفيت خدمات درماني

15. نا رسائي هاي DRGs • امكان عدم دقت كافي در طبقه بندي بيماران و بيماريها • تعيين مشخصات هر گروه DRGs بر مبناي ميانگين اطلاعات بدست آمده از بيماريهاي آن گروه در ابعاد مختلف • نياز به تجديد نظر در گروههاي DRGs بر اساس تغييرات و دگرگونيهاي تكنولوژيك و تغيير روشهاي درماني و تشخيصي كه در هزينه ها و اقامت بيماران مؤثرند ( از 1983 تا 1993 هشت ويرايش از DRGs صورت گرفته است. • تكيه عمده بر روي مدارك پزشكي كه در صورت مغشوش بودن مشكلاتي براي بيماران و بيمارستان بوجود مي آيد. • عدم ارائه استاندارد براي خدمات درماني و تكيه بر كميت

16. به لحاظ كنترل هزينه ها سيستم پرداخت DRGs از سيستم FFS بهتر است و در آن امكان سوء استفاده محدودتر است و فقط شامل دستكاري در گزارش بيماريها مي شود.

17. روش تعيين هزينه بيمار بر اساس نظام DRG 1- ارزش نسبي هر گروه DRG ميزان منابع مورد استفاده بيماران را در هر گروه نشان مي دهد. 2- هر بيمارستان بر اساس هزينه نيروي كار و ساير هزينه ها يك ميزان ثابت بنام Hospital rate دارد. اين ميزان در زمانهاي مختلف و بر اساس نوسانات اقتصادي ممكن است متفاوت باشد(تغيير كند)

18. نحوه محاسبه ميزان ثابت بيمارستان • 1000 بيمار در يك سال در يك بيمارستان (X) درمان شده اند • 200بيمار در گروه 90 DRG با ارزش نسبي 6990/0 • 450 بيمار در گروه 89 DRG با ارزش نسبي 1447/1 • 300 بيمار در گروه 475 DRG با ارزش نسبي 134/5 • 50 بيمار در گروه 410 DRG با ارزش نسبي 9363/ • (200* 0/6990) + (450*1/1447)+(300*5/134) +(50 *0/9363) =2/24 • 1000

19. پيش نيازهاي سيستم DRGS • توسعه اختيارات و مسئوليتهاي واحدهاي باليني در داخل بيمارستان • برخورداري از پشتيباني مالي و اداري مناسب • تدوين سياستهاي مناسب براي توزيع صحيح و عادلانه منابع بين بخشهاي باليني و ساير خدمات بيمارستاني مانند پرستاري • تنظيم برنامه هاي آموزشي مناسب براي كاركنان بيمارستان خصوصاً كاركنان مدارك پزشكي • تنظيم سياستهاي مناسب براي ارزيابي كيفيت درمان

21. 1- ارزش نسبي هر گروه DRG ميزان منابع مورد استفاده بيماران را در هر گروه نشان مي دهد. 2- هر بيمارستان بر اساس هزينه نيروي كار و ساير هزينه ها يك ميزان ثابت بنام Hospital rate دارد. اين ميزان در زمانهاي مختلف و بر اساس نوسانات اقتصادي ممكن است متفاوت باشد(تغيير كند)

22. ادامه (انواع DRG) • Medicare DRGs • Refined DRGs (R- DRGs) • Severity DRGs (S- DRGs) • All Patient DRGs (AP- DRGs) • All Patient Refined DRGs (APR- DRGs)

23. هریک از این DRGs برای پاسخگویی به محدودیت های خاص DRGs اولیه طراحی شدند. • Medicare DRGs • DRGs اولیه همه بیماران اعم از سالمندان و نوزادان، کودکان و بزرگسالان را در بر می گرفت. • با راه اندازی سیستم پیش پرداخت در در اکتبر 1983 مسئولیت تعدیل و تغییر تعاریف دی آر جی به اداره مدیریت مالی مراقبت های بهداشتی (HCFA) واگذار گردید.این اداره هر ساله دی آر جی مدیکیر را به روز می کند و تمرکز عمده اش در این تغییرات بر مسائل مرتبط با جمعیت سالمند است. • Version 12 مدیکیر دی آر جی با 492 دی آر جی از 1995 به مورد اجرا گذاشته شد.

24. Refined DRGs (RDRGs) • (HCFA) در اواسط دهه 1980برای تجدید نظر در مصرف خدمات مرتبط با complications and co morbidities (CCs) در دی ار جی مدیکیر پروژه ای را در دانشگاه ییل تامین مالی نمود (فتتر و فریمن و همکاران 1995). • در دی ار جی مدیکیر یک تشخیص ثانویه زمانی یک CC تلقی می شود که اثر قابل ملاحظه ای در مصرف منابع بیمارستانی داشته باشد. لذا: • For certain types of patients, a different Medicare DRG is assigned depending on whether or not a CC is present.

25. پروژه دانشگاه ییل همه تشخیص های ثانویه ای را که می توانستند CC تلقی شوند در دی ار جی مدیکیر به 136 گروه تشخیصی ثانویه تقسیم بندی کرد. برای هرکدام از این گروهها یک سطح پیچیدگی CC تعیین شد. • برای بیماران جراحی هر تشخیص ثانویه در یکی از چهار سطح پیچیدگی (بدون، متوسط، بزرگ، و کمرشکن) CC. • برای بیماران غیر جراحی هر تشخیص ثانویه در یکی از سه سطح (بدون، متوسط یا بزرگ، و کمرشکن) پیچیدگی CC قرار گرفت . • این سطح بندی جایگزین همه گروه بندیهای سنی و CC در دی ار جی مدیکیر شد. • سیستم دی ار جی طراحی شده در پروژه دانشگاه ییل به RDRGs یا Refined DRGs معروف است.

26. …Thus, a surgical patient with two moderate CCs and one major CC is assigned to the major subgroup. • The number of secondary diagnosis has no effect on the subgroup assigned to the patient; (for example, multiple secondary diagnoses at one level do not cause a patient to be assigned to a higher subgroup).

27. In general, the categorization of the secondary diagnosis groups as moderate, major or catastrophic was independent of the DRG to which the patient was assigned. • For medical patients, but not for surgical, in each MDC a separate DRG was created for early deaths (died within two days of admission) primarily as a means of identifying patients admitted for terminal care. Thus, length of stay as well as death was used to assign the RDRG. • There are a total of 1170 RDRGs in version 10.0 of the RDRGs.

28. All patient DRGs (AP-DRGs) • NYDH: , 1987, required neonates and HIV infected patients included; • Medicare DRGs were not adequate for a non-Medicare population. • NYDH and (3M HIS) to research and develop all necessary modifications • The DRG definitions developed by NYDH and 3M HIS are referred to as the All Patient DRGs (AP-DRGs).

29. PM (pediatric Modified) -DRGs • Mid 1980s; National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions (NACHRI) and extensive research on alternative approaches to improving the DRG categories for neonates and other pediatric patients (Berry, et al., 1986). • The system developed by (NACHRI) was called the pediatric Modified Diagnosis Related Groups or PM-DRGs

30. PM-DRGs • PM-DRGs created many additional DRGs specifically for neonatal and pediatric patients. • NYDH and 3M HIS examined the NACHRI neonatal definitions and adopted a modified version of them. • Example; the neonatal PM-DRG modifications introduced birth weight as a classification variable, • In the AP-DRGs six birth weight categories are used as the primary variable in formulating the neonatal AP-DRGs.

31. In addition, MDC 24 was created for HIV infection patients. • AP-DRGs introduced many other changes to the Medicare DRGs • MDC 25 was added for patients with multiple trauma, and significant modifications have been made for transplants, long term mechanical ventilation patients, cystic fibrosis, nutritional disorders, high risk obstetric care, acute leukemia, hemophilia and sickle cell anemia.

32. The AP-DRGs have been updated in January of every year since 1988. • There are a total of 641 AP-DRGs in version 12 of the AP-DRGs.

33. Severity DRGs (SDRGs) • In 1993, HCFA initiated a reevaluation of the use of complications and co morbidities within the Medicare DRGs. • The DRG system developed by this reevaluation is referred to as the severity DRGs or SDRGs (sometimes also reffered to as Severity Refined DRGs or SR-DRGs). • DRGs associated with pregnancy, newborns and pediatric patients were excluded.

34. Cont… • The end results; • 111 diagnoses that were not non-cc in the Medicare DRGs were made a CC • 220 diagnoses that were a cc were made a non-cc, and • 395 CCs were considered a major cc. • All cc splits in the Medicare DRGs were eliminated plus an additional 24 Medicare DRGs were merged together • The result was 84 DRGs with no subgroups, 124 with two subgroups and 85 with three subgroups. This plus the 63 DRGs not evaluated resulted in a total of 652 SDRGs.