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G-DRGs: aktueller Stand. Servicezentrum PMC Medizincontrolling Dr. Christoph Schuster Dr. Markus Kotas Dr. Charlotte Fischer. Warum DRGs?. Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems (GKV-Gesundheitsreform 2000)

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Presentation Transcript
slide1

G-DRGs: aktueller Stand

Servicezentrum PMC

Medizincontrolling

Dr. Christoph Schuster

Dr. Markus Kotas

Dr. Charlotte Fischer

Blockpraktikum 10. Semester

warum drgs
Warum DRGs?
  • Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems (GKV-Gesundheitsreform 2000)
  • Ziele: Mehr Transparenz, mehr Wirtschaftlichkeit, mehr Qualität
    • Leistungsgeschehen transparenter machen
    • Fehlanreize beseitigen (Tagesgleiche Pflegesätze = lange Verweildauer)
    • Bedarfsgerechten und effizienten Ressourceneinsatz fördern
    • Eine am tatsächlichen Bedarf orientierte Entwicklung der Leistungsstrukturen und der Leistungskapazitäten erreichen
  • Motto: „Das Geld folgt der Leistung“

Blockpraktikum 10. Semester

drg grundbegriffe
DRG-Grundbegriffe

DRG: „Diagnosis related groups“ (Diagnose basierte Fallpauschalen)

2009: 1.192 DRGs (Anlage 1) / 41 DRGs ohne Relativgewicht (Anlage3)

2010: 1.200 (+8) DRGs / 41 DRGs ohne Relativgewicht

Zwei Kataloge: Hauptabteilungen/Belegabteilungen

Beispiel:G 46 A/B/CG: MDC, Diagnosekategorie, hier: „Gastroenterologie“

46: DRG-Nummer, <40 chirurgisch, 40-59: intermediär, >59 konservativ

A/B/C: DRG-Splitt, A: schwerste Stufe, B, C, D, E,F,G,H,IZ: keine Splittung

  • DRG
  • CW/RG/EG
  • Basisfallpreis

Case Weight / Relativgewicht / Effektivgewicht: Spreizung 2010:

(O64B Frustrane Wehen, ein Belegungstag 0,130 – 73,763 (2010)

A18Z Beatmung > 999 Stunden und Tx von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark oder Stammzelltransfusion)

Ökonomisches Fallgewichtwird im Rahmen der Fallkalkulation berechnet

Erlösberechnung:

EG x Basisfallwert = Erlös

Basisfallpreis: Durchschnittlicher Fallpreis

2003/ 2004: Krankenhausindividuell

2005 - 2008: Anpassung an landesweiten Basisfallpreis

Ab 2009 Landesbasisfallpreis (Bayern 2010: 2.982,50 €)

Blockpraktikum 10. Semester

drg grundbegriffe1
DRG-Grundbegriffe
  • CM
  • CMI
  • CCL
  • PCCL

Casemix:

Summe aller EG eines Krankenhauses/FA/Station pro Zeiteinheit

Casemix-Index

Casemix/Anzahl der Fälle

Ausdruck der (ökonomischen) Fallschwere

Rechenbeispiel für Casemix:

Station mit 20 Patienten, davon 10 Patienten mit DRG „X99Y“ (Effektivgewicht jeweils 2,0) und 10 Patienten mit DRG „X00Y“ (Effektivgewicht jeweils 3,0)

CM = Summe aller EG

CM = 10 * 2,0 + 10 * 3,0

= 50,0

CMI = CM / Fallzahl

CMI = 50 / 20 = 2,5

CCL:

Comorbidity and complication level

Nebendiagnosen, die den Aufwand der Behandlung erhöhen

Punkte/Diagnose: 0-4

PCCL

Patient clinical complexity level„Summe“ der CCL-Punkte

PCCL 0-4

Maßgeblich (gruppierungsrelevant) für viele gesplittete DRGsGuter Parameter der Kodierqualität

Blockpraktikum 10. Semester

die erl s kosten schere am beispiel der drg h07b cholezystektomie
Die Erlös-Kosten-Schere am Beispiel der DRG H07B (Cholezystektomie)

Positive Erlössituation

Kosten

Negative Erlössituation

Intensiv-Kosten

Untere Grenzverweil-dauer

Obere Grenzverweildauer

Mittlere Verweildauer

OP-Kosten

Blockpraktikum 10. Semester

g drg der grouper
G-DRG: Der Grouper

Hauptdiagnose

Belegungstage

Prozeduren

Geburtsgewicht

Beatmungsstunden

Entlassungsart

Nebendiagnosen

Alter

Urlaubstage

Komplikationen

Aufnahmeart

Grouper = DRG-Software

Eine DRG mit einem Preis!

Blockpraktikum 10. Semester

grouper 2009 myokardinfarkt ohne mit intervention
Grouper/2009: Myokardinfarkt ohne/mit Intervention

Hauptdiagnose

VW-Infarkt I21.0

Prozedur

Beatmung >249h

Prozedur

Beatmung >95h

Nebendiagnose

Pneumonie J18.9 CCL: 3

DRG: F41 A

PCCL: 4

EG: 1,984

€ 5456

DRG: F60 B

PCCL: 0

EG: 0,941

€ 2588

DRG: F60 A

PCCL: 4

EG: 1,534

€ 4219

DRG: A11 F

PCCL: 4

EG: 8,403

€ 23110 +ZE (~1400€)

DRG: F52 A

PCCL: 4

EG: 2,026

€ 5572 +ZE (~700€)

DRG: F60 B

PCCL: 3

EG: 0,941

€ 2588

DRG: F24 A

PCCL: 4

EG: 2,675

€ 7357 +ZE (~1400€)

DRG: F43 A

PCCL: 4

EG: 3,08

€ 9260 +ZE (~1400€)

DRG: A13 F

PCCL: 4

EG: 4,248

€ 11683 +ZE (~1400€)

DRG: F52 A

PCCL: 4

EG: 2,026

€ 5572

DRG: F24 A

PCCL: 4

EG: 2,675

€ 7357 +ZE (~700€)

Prozedur

Beatmung >24h

Nebendiagnose

Art.Hypertonie I10.00 CCL: 0

Prozedur

Stent (DES) 8-837.m0

Prozedur

2x Stent (DES) 8-837.m2

Nebendiagnose

Herzinsuff. I50.13 CCL: 2

+

Nebendiagnose

Hypokaliämie E87.6 CCL: 2

Prozedur

Diagn. HK 1-275.3

Prozedur

PTCA 8-837.00

Prozedur

Stent (BMS) 8-837.k0

Blockpraktikum 10. Semester

fallpauschale
Fallpauschale

Blockpraktikum 10. Semester

dokumentation und kodierung
Dokumentation und Kodierung

Warum gut

dokumentieren und kodieren?

Blockpraktikum 10. Semester

grundlagen budgetermittlung unter drg bedingungen
Grundlagen: Budgetermittlung unter DRG-Bedingungen

Erlös =

Fallzahl

x CMI

x Basisfallwert

+Zusatzentgelte

Festgelegt: Kodierunabhängig

Variabel: Abhängig von der Kodierung gemäß DKR

Variabel: Abhängig von Einweisungen und Nachweis der Notwendigkeit der Stationären Behandlung (§17c, §115b)

Medizinische Dokumentation und Kodierung

Blockpraktikum 10. Semester

slide12

Kodierung und Dokumentation

  • Prüfrechte des MDK gesetzlich verankert (§ 275 SGB V)
  • Kodierung wird anhand der Krankenakte überprüft
  • Übereinstimmung zwischen Kodierung und Krankenakte
  • Nachvollziehbarkeit der Kodierung anhand der Krankenakte
  • Die Akte sollte zu folgenden Fragen Auskunft geben
    • Warum wurde eine Diagnose gestellt
    • Welcher Aufwand war mit der Diagnose verbunden
    • Welche Prozeduren wurden durchgeführt
    • Warum wurde eine Prozedur durchgeführt

Blockpraktikum 10. Semester

275 sgb v begutachtung und beratung
§ 275 SGB V: Begutachtung und Beratung
  • Abs. (1)

Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist,

verpflichtet,

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…)

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

  • Abs. (1c) Neu ab 1.4.2007
  • Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen.
  • Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro (neu ab 25.03.2009!) zu entrichten.

Blockpraktikum 10. Semester

mdk pr finhalte i
MDK-Prüfinhalte I
  • Kodierqualität
    • Hauptdiagnose
    • Nebendiagnosen
    • Prozeduren
    • Zusatzentgelte
    • Komplex-Kodes
      • inhaltliche Mindestanforderungen
      • strukturelle Mindestanforderungen

Blockpraktikum 10. Semester

mdk pr finhalte ii
MDK-Prüfinhalte II
  • Fehlbelegung
    • primäre Fehlbelegung (ambulantes Potential / amb. OP)
    • sekundäre Fehlbelegung
      • OGVD
      • UGVD (!)
      • MVD
  • Off label use
  • Fallzusammenführungen

Blockpraktikum 10. Semester

pr fgr nde bei mdk pr fungen
Prüfgründe bei MDK Prüfungen

Blockpraktikum 10. Semester

slide17
MDK

Blockpraktikum 10. Semester

hauptdiagnose
Hauptdiagnose
  • Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) D002f:
  • „Die Diagnose,

die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde,

die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären

Krankenhausaufenthaltes des Patienten

verantwortlich ist.”

  • Evaluation aller Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes
    • Befunde aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen.
    • Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.

Blockpraktikum 10. Semester

drg hauptdiagnose dkr d002f

Die Hauptdiagnose macht die DRG!

Falsche HD Falsche DRG

Richtige HD +Vollständige ND +korrekte Prozeduren

Korrekte DRG

DRG-Hauptdiagnose(DKR: D002f)
  • Die Hauptdiagnose ist die zugrundeliegende Erkrankung oder das führende Symptom, die zur Aufnahme in das Krankenhaus geführt haben bzw. Grund für die weiterführende Behandlung sind.
  • Sie muss mit dem Krankheitsbild zusammenhängen, das den Patienten in das Krankenhaus geführt hat.
  • Die Hauptdiagnose muss nicht einer Aufnahme- oder Einweisungsdiagnose entsprechen.
  • Kommen zwei Diagnosen als Hauptdiagnose in Frage, oder liegen beim Patienten durch Verlegungen mehrere Fachabteilungshauptdiagnosen vor, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche besser der Hauptdiagnosedefinition entspricht

Blockpraktikum 10. Semester

nebendiagnose dkr d003d
Nebendiagnose (DKR D003d)
  • „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.”
  • Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
    • therapeutische Maßnahmen
    • diagnostische Maßnahmen
    • erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand
  • Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befundewerden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte)

„Mehraufwand“

Blockpraktikum 10. Semester

nebendiagnose
Nebendiagnose

Blockpraktikum 10. Semester

slide22
G-DRGs 2010

Blockpraktikum 10. Semester

g drg system 2010
G-DRG-System 2010
  • DRGs
    • DRGs 1.200 (+ 8)
      • davon im FP-Katalog 1.154 (+ 8)
      • davon nicht bewertet (Anlage 3a) 41 (± 0)
      • Davon rein teilstationäre DRGs 5 (± 0)
    • Aber:
      • 65% der Krankenhäuser rechnen maximal 400 verschiedene DRGs ab
      • 200 der fallstärksten DRGs (= 17% aller DRGs) bilden 75% aller Fälle ab
  • Zusatzentgelte
    • Zusatzentgelte mit Bewertung (Anlage 2) 81 (+ 7)
    • Zusatzentgelte ohne Bewertung (Anlage 4) 62 (+ 9)

Blockpraktikum 10. Semester

g drg system entwicklung
G-DRG-System Entwicklung

Blockpraktikum 10. Semester

verweildauer analyse
Verweildauer-Analyse
  • §21(KHEntgG)-Daten 2006 vs. 2007 vs. 2008 (DRG-Version 2007)
    • Mittelwert Verweildauer
      • 2005: 7,65 Tage
      • 2006: 7,54 Tage (-0,11 Tage -1,4%)
      • 2007: 7,36 Tage (-0,18 Tage -2,3%)
      • 2008: 7,17 Tage (-0,19 Tage -2,6%)
  • Datenbasis:
    • 2005: 14,8 Mio. Fälle
    • 2006: 15,2 Mio. Fälle
    • 2007: 15,6 Mio. Fälle
    • 2008: 16,0 Mio. Fälle
  • Aber: kürzere VWD bedeutet nicht unbedingt geringere Kosten, sondern Verdichtung der Leistungen auf kürzere Zeit

2008: Insgesamt 3,04 Mio Tage weniger als im Vorjahr

Blockpraktikum 10. Semester

fazit
Fazit
  • Das G-DRG-System hat weiter an Komplexität zugenommen
  • Die Abbildung der Leistungen erfolgt differenzierter
  • Die medizinische Logik ist wieder etwas mehr in den Vordergrund getreten
  • Die Kodierung macht die DRG !
    • Präzise
    • Korrekt
    • Vollständig
  • Was kodiert wird, muss in der fallbezogenen Dokumentation nachvollziehbar sein

Blockpraktikum 10. Semester

homepage des s pmc
Homepage des S.PMC

Blockpraktikum 10. Semester

intranet
Intranet

Blockpraktikum 10. Semester

slide29

noch Fragen ???

Blockpraktikum 10. Semester

slide30

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !

Blockpraktikum 10. Semester