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Cancers du rectum réséquables

Cancers du rectum réséquables. Dr Florence Huguet H ôpital TENON 25/04/2013. Anatomie. sigmo ïde. Haut rectum. Moyen rectum. point de réflexion péritonéale. fascia recti. muscle releveurs de l’anus. Bas rectum. mésorectum. colonnes de Morgani. sphincter externe. sphincter interne.

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Cancers du rectum réséquables

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Presentation Transcript

  1. Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013

  2. Anatomie sigmoïde Haut rectum Moyen rectum point de réflexion péritonéale fascia recti muscle releveurs de l’anus Bas rectum mésorectum colonnes de Morgani sphincter externe sphincter interne canal anal marge anale

  3. Principes du traitement • Chirurgie d'exérèse : traitement de référence • Tumeur moyennement radiosensible • Après chirurgie : • - rechute locale dans 25 à 50% des cas • (85% si tranches de section atteintes) • - rechute métastatique : 25% des cas •  But de la radiothérapie : • réduire le risque de rechute tumorale locale • (moins de 5 % des rechutes locales sont curables) • - impact sur la survie

  4. Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ? • Swedish Rectal Cancer Trial : 1168 patients • RTE préop 25 Gy/5 fractions/5 jours puis chirurgie vs chirurgie p<0,001 P=0,004  amélioration significative à 5 ans du taux de rechute locale (11 vs 27%) et du taux de survie globale (58 vs 48%) dans le bras RTE Swedish Rectal Cancer Trial. NEJM 1997

  5. Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ? • Méta-analyse 2000 : 14 essais randomisés de RTE pré op. (6426 pts) Camma C et al. JAMA 2000

  6. Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ? • Méta-analyse duColorectal Cancer Collaborative Group: • 13 essais randomisés de RTE pré opératoire Réduction significative du risque de rechute à 5 ans 46% vs 53% Diminution du RR annuel de rechute locale de 46% (p= 0,00001) Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001

  7. Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ? • Méta-analyse duColorectal Cancer Collaborative Group: • 13 essais randomisés de RTE pré opératoire Gain en survie globale de 3% à 5 ans (ns) Réduction du risque de décès par cancer de 22% si dose équivalente >30 Gy Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001

  8. Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ? • Essai du Dutch Colorectal Cancer Group: 1748 patients • 875 pts chirurgie seule avec excision du mesorectum contre 873 pts RTE pré opératoire (25 Gy/5F/5 jours) puis chirurgie •  taux de rechute locale à 2 ans : 8,2 contre 2,4 % (p< 0,001) pas d’impact sur la survie Kapiteijn E et al. NEJM 2001

  9. Traitement adjuvant : place de la radiothérapie ? • Méta-analyse duColorectal Cancer Collaborative Group: • 8 essais randomisés de RTE post-opératoire Réduction non significative du risque de rechute à 5 ans 53,8% vs 50,3% (ns) Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001

  10. Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ? • Essai suédois randomiséde Palhman et Glimélius (432 pts)  RTE pré-opératoire > RTE post-opératoire Palhman L et al. Ann Surg 1990

  11. Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ? MRC CR07 1350 pts R RTE pré-op 25 Gy/5/5 puis chirurgie (phase III) Chirurgie +/- ARCC post-op si R1-2  RTE pré-opératoire > ARCC post-opératoire Sebag-Montefiore D et al. Lancet 2009

  12. Traitement néo-adjuvant : place de la chimioradiothérapie ? Pas de différence en terme de survie mais augmentation du taux de RCH Bujko K et al. Br J Surg 2006 / Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006

  13. Traitement néo-adjuvant : complications de la CRT Très bonne compliance (RTE : 95-97%, CT : 78-82%) Pas de différence en terme de complications tardives post op. Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006

  14. Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ? • Etude randomisée du German Rectal Cancer Study Group : T3-T4 et/ou N+ opérables  ARCC pré-opératoire > ARCC post-opératoire Sauer R et al. NEJM 2004

  15. Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ? R R R R Gérard JP et al. JCO 2012 - Aschele C et al. JCO 2011 - Rödel C et al. Lancet Oncol 2012

  16. Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ? Gérard JP et al. JCO 2012

  17. Traitement néo-adjuvant : apport des thérapies ciblées

  18. Traitement néo-adjuvant : intérêt d’une chimio néo-adjuvante ? Essai INOVA (phase II randomisée)  Résultats en attente

  19. Traitement néo-adjuvant : place de l’exérèse locale ? Essai GRECCAR 2 (phase III)  Inclusions terminées

  20. Conclusions • Bénéfice de la RTE pré-op sur la rechute locale • Augmentation du taux de RCH grâce à la CRT pré-op (diminution du taux de rechute locale ?) • Chimiothérapie adjuvante ? • Schéma optimal de CRT à préciser : • - dose ? • - drogue(s) à utiliser ?

  21. Principes du traitement Cancers du moyen et du bas rectum (pôle inférieur < 10 cm de la marge anale) Échoendoscopie rectale / IRM T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+ Chirurgie IRM Marge latérale > 1 mm Marge latérale ≤ 1 mm Radiothérapie Radiochimiothérapie Chirurgie Chirurgie

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