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Tratamiento de la tuberculosis en niños: el panorama cambiante Mr1 maby Vasquez saavedra
Introducción • Epidemiologia de TB • Microbiología de TB • Definición de resistencia • Principios de Tratamiento • Reducir el riesgo de muerte y discapacidad • Reducir la transmisión continua de M. tuberculosis • Asegurar una cura duradera sin recaídas y prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos durante la terapia.
Introducción Es una de las 10 principales causas de muerte en niños pequeños en entornos de alta incidencia 1.1 millón NIÑOS 10.4 millones Isoniazida La TB-RR / MDR afecta hasta 600.000 personas cada año, Medicamentos mas importantes para lograr curación. RESISTENCIA Rifampicina 25.000 y 32.000 son niños menos del 5% de los niños reciben el tratamiento adecuado DESARROLLARON TBC Los últimos años han visto opciones detratamiento en rápida evolución, SIN EMBARGO los estudios de dosificación y seguridad de estos medicamentos en niños han sido lentos
TB SENSIBLE • La dosis actual recomendada es: • isoniazida 10 (7-15) mg / kg • rifampicina 15 (10-20) mg / kg • pirazinamida 35 (30-40) mg / kg y • Etambutol 20 (15-25) mg / kg. • Opciones de acortamiento del tratamiento: • 6 vs 4 meses • VIH • Tratamiento de meningitis tuberculosa
Tb mdr • El 20% de todos lo m. tuberculosis son resistentes al menos a isoniazida o rifampicina • El aumento de las tasas de tbmdr con o sin resistencia adicional a fluoroquinolona y / o agentes inectables de segunda línea son motivo de gran preocupación • Aunque los niños con tbmdr tienen mejore respuesta al tratamiento que los adultos ( 78% vs 50 % de curación ) se estima que solo el 5% recibe tratamiento adecuado.
El uso de nuevos medicamentos para la tbc: Y de antiguos medicamentos : Han hecho que el tratamiento sea oral
Los cambios fundamentales han sido la priorización de: Fomentar el uso de un régimen sin inyectables siempre que sea posible (especialmente en niños)
Medicamentos antiguos Nuevos medicamentos
Regimene orales mas cortos Se prefiere el uso de regímenes de tratamiento de TB-MDR más cortos y amigables para el paciente en niños, pero se requieren más pruebas Siempre se debe apuntar a un régimen totalmente oral en niños con MDR / XDR-TB Los únicos agentes inyectables que deben usarse si se confirma la susceptibilidad son amikacina o estreptomicina. Meropenen ( siempre en combinación con acido clavulanico) en terapiade rescate.
Ensayo stream 1 En adultos mostro no ser inferior el tratamiento a cprtp plazo de 9 a 11 meses en coparacion con el régimen de 24 meses HA recomendado que los regímenes más cortos solo se utilicen en enfermedades no graves, donde la resistencia se limita a la isoniazida y la rifampicina solas, o en quienes se ha excluido la resistencia adicional a las fluoroquinolonas y los inyectables Mayor Riesgo de fracaso y recaida asocado con la resistenca de pirazinamida o etionamida protionamida o gravedad de enmerdad etudios mas cotos del régimen rr mdr – tmc LA OMS Se planea un ensayo pediátrico multicéntrico de fase II (SMaRT Kids)
MENINGITIS TB RESISTENTE A MULTIDROGAS • sigue siendo un desafío • se asocia con una alta mortalida • La elección del fármaco y la dosificación del fármaco requieren una consideración cuidadosa para optimizar la penetración del LCR Otros fármacos de segunda línea que se deben considerar en la meningitis son: cicloserina / terizidona y etionamida / protionamida. Si embargo, este último probablemente sea ineficaz en presencia de unA mutación de la región promotora, que confiere resistencia tanto a isoniazida de bajo nivel como a etionamida Tiene menos interacciones farmacológicas, ya que es principalmente metabolizada por los riñones contribuye a laesterilización temprana del LCR, la recuperación clínica y la normalización de los parámetros delLCR Linezolid Fluoroquinolonas
De los nuevos fármacos, tanto la bedaquilina como la delamanida se unen en gran medida a las proteínas y es poco probable que penetren bien en el LCR • Estudios farmacocinéticos limitados de bedaquilina en suero y LCR han mostrado niveles terapéuticos en suero pero no en LCR a dosis de 200 mg tres veces por semana
terapia dirigida al huésped • puede ayudar al huésped y reducir el daño del tejido pulmonar en la tuberculosis cavitaria o las complicaciones inflamatorias de la meningitis tuberculosa Dirigirse a cascadas inflamatorias destructivas : (p. Ej.,Prednisolona, inhibidores de TNF-alfa), la vía de la vitamina D para modular la respuesta inmune,inmunidad de células T aumentada (p. Ej., Metformina) y anticuerpos monoclonales antimicobacterianos para suprimir el crecimiento (p. Ej. Anticuerpos monoclonales LAM) Corticoides Otros agentes antiinflamatorios Aspirina talidomida
CONCLUSIONES : • El tratamiento de la tuberculosis susceptible a fármacos se remonta a muchas décadas, pero solo recientemente se ha observado que las dosis actuales en niños son subóptimas y que se requieren dosis más altas • Con la inclusión de niños en los ensayos clínicos, el panorama del tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos ha cambiado significativamente • Los regímenes de medicamentos totalmente orales y libres de inyectables para la MDR-TB ahora son posibles y pueden evitarles a los niños daños innecesarios. • Recientemente, se ha centrado la atención en regímenes farmacológicos menos tóxicos y onerosos en niños con ensayos clínicos que evalúan el beneficiopotencial de acortar el tratamiento aún en curso o planificado. • Este severo espectro de enfermedad ofrece una visión fascinante del papel de la terapia adyuvante dirigida por el huésped. • Es imperativo que la comunidad mundial de la tuberculosis aproveche este impulso para trabajar en colaboración y garantizar la inclusión de los niños en todos los nuevos desarrollos.
