1 / 30

Zdarzenia niepożądane rejestrowane w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu w latach 2006-2010

Zdarzenia niepożądane rejestrowane w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu w latach 2006-2010. Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ ,,Przyjazny i bezpieczny szpital- jakość w działaniu” 8.06.2010. Zdarzenie niepożądane. Procedura QP-8.3-01 ,,Nadzorowanie zdarzeń niepożądanych”

mabyn
Download Presentation

Zdarzenia niepożądane rejestrowane w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu w latach 2006-2010

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Zdarzenia niepożądane rejestrowane w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu w latach 2006-2010 Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ ,,Przyjazny i bezpieczny szpital- jakość w działaniu” 8.06.2010

  2. Zdarzenie niepożądane • Procedura QP-8.3-01 • ,,Nadzorowanie zdarzeń niepożądanych” • Zapewnia ona, że • w przypadku stwierdzenia zdarzenia niepożądanego w procesie świadczenia usług medycznych będzie wdrożony sposób dalszego postępowania, mający na celu określenie przyczyn i skutków takiego stanu rzeczy. •  System raportowania i uczenia się.

  3. Jaki przypadek, zdarzenie uznajemy za zdarzenie niepożądane? • Za zdarzenia niepożądane uważa się sytuacje, które pojawiły się w procesie świadczenia usług medycznych, gdy: • stwierdzono nieprzestrzeganie standardów, procedur i instrukcji medycznych, • nie przestrzegano zasad higieny, • wyniki badań diagnostycznych są bardzo mało prawdopodobne, • pacjent uległ wypadkowi w trakcie przemieszczania się na terenie szpitala. • Zdarzenie niepożądane to uszczerbek na zdrowiu pacjenta lub ryzyko wystąpienia uszczerbku, wywołany w trakcie diagnostyki i/lub leczenia, pielęgnacji, niezwiązany z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta.

  4. Dlaczego zmiany i II wydanie • 2006 r. audyt zewnętrzny – brak zapisów niektórych niezgodności, ZN • Nie uwzględniono innych osób, które mogą dokonywać zapisów , je aktualizować w ,,Rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych” – QED 008, • Poszerzenie liczby niezgodności w załączniku

  5. Postępowanie - ZN • Osoby określone w procedurze okresowo przedstawiają Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa ,,Rejestr niezgodności z realizacji świadczeń medycznych” – QED-008 oraz podjęte działania korygujące i /lub zapobiegawcze, przeprowadzone zgodnie z procedurą „Działania korygujące lub zapobiegawcze”QEP-8.5.2/8.5.3-01. •  Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa przedstawia na przeglądzie kierownictwa analizę zdarzeń niepożądanych, które wydarzyły się w komórkach medycznych Szpitala. • Niezależnie od tych spotkań w przypadku powtarzania się sytuacji niezgodnych w procesie realizacji świadczeń medycznych lub w sytuacji bardzo ważnych dla życia/zdrowia pacjenta powiadamia się niezwłocznie o tym fakcie Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa.

  6. Rejestr ZN • Jest niezależny z rejestrem skarg, wniosków i zażaleń, • Zawsze zapisy w rejestrze łączą się z ich analizą, szukaniem przyczyny, • Podejmowane są działanie korygujące lub zapobiegawcze, naprawcze, • Osoby uczestniczące w zdarzeniu uzyskują informacje zwrotną, • System rejestracji nie służy identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących

  7. Analiza zdarzeń niepożądanych • Dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, • Ustalenia przyczyn i okoliczności wystąpienia zdarzenia, aby ich unikać w przyszłości, • Jest integralną częścią systemu poprawy opieki, • Prowadzona jest , aby wyciągać wnioski i uczyć się na podstawie błędów, • Jest prowadzona systematycznie, • Ustalenie celów poprawy jakości aby zapobiegać ZN

  8. Badania ankietowe znajomości procedury ZN- pracownicy biorący udział w badaniu

  9. Znajomość procedur

  10. Opinia respondentów na temat zgłaszania i monitorowania ZN

  11. należy zgłaszać ZN Tak – dlaczego? Nie - dlaczego • Aby nie występowały w przyszłości, powtórnie, • Aby wiedzieć z jakimi zdarzeniami mamy problemy i jak im przeciwdziałać, • Aby podejmować dz. korygujące i zapobiegawcze, • Aby unikać ich w przyszłości, wyciągać wnioski, ocenić skale zdarzeń, • Aby poprawiać jakość świadczonych usług, ich efektywność, • W naszym szeroko pojętym interesie • Gdyż nie wszystkie są z winy i zaniedbań personelu ( 1 )

  12. Miejsce zapisywania ZN • W raporcie lekarskim - L- 28, P-17, • W raporcie pielęgniarskim -L-23, P- 52 • W rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych – L-36,P-41, IM- 16 • Inne lub brak odpowiedź. –L 3x bez uwag , 1x ordynatorowi, P- 6x kierownikowi, piel. koordynującej poradni, 2x dyrektorowi, 1x pełnomocnikowi, IM- 1x ustnie przełożonemu, 1x w raporcie, a przy większej awarii przełożonemu

  13. Jakie działania należy podejmować przy ZN – możliwość kilku odpowiedzi • L- 33x dz.k, 31-dz.z, 6xwszelkie możliwe, 1xwyjaśniające, 1xszkoleniowe,1x oceniać procedury czy są wykonywane o czasie i jest odpowiednia liczba osób do ich wykonywania • P- 66x dz.k, 64dz.z, • 3xustalić przyczynę ZN, 3xszkolenia i analiza już zaistniałych ZN, 5x uprościć dokumentację, 1x telefon do odpowiedniej komórki. • IM – 1x szkolenie

  14. Gdy zaczynaliśmy – rok 2006 • 1. wydanie obowiązującej procedury, • 2. wprowadzenie rejestru niezgodności z realizacji świadczeń medycznych, • 3. ocena wdrożonej procedury podczas audytów wewnętrznych oraz audytu zewnętrznego i wizytacji akredytacyjnej, • 4. obawa pracowników przed wyciagnięciem konsekwencji w przypadku zdarzenia,

  15. Ile zdarzeń odnotowano od 1.06- 12.2006.?

  16. Podejmowane działania • W roku 2009 ; • powtarzające się szkolenia, • Uzupełnienie systematyczne w odpowiednie łóżka, • Wyposażenie łóżek w barierki, piloty, • Wprowadzenie monitoringu w IP oraz oddziałach internistycznych, • Analiza i ocena czy zdarzenia te związane są z dniami wolnymi – weekendami , • Powołanie zespołu do oceny i analizy upadków, wypadków pacjentów

  17. Postanowienia Zespołu • Każdy upadek, wypadek jest odnotowany w rejestrze, • Jest dokonywana analiza bieżąca w której doszło do zdarzenia, • Każdorazowo należy wystawić KDzK, a w przypadku upadku ocenianego jako losowy -KDzZ, • Można prosić do przeprowadzenia analizy osoby pomocne do jej przeprowadzenia,

  18. Kwalifikacja upadków • Zdarzenie losowe – związane ze stanem zdrowia, wiekiem, • Zależne od pracowników, takie jak: • Zaburzona komunikacja miedzy lekarzem, pielęgniarką, • Brak komunikacji- pacjent – personel, niezrozumienie, zła ocena stanu, • Niewystarczająca identyfikacja pacjenta, • Braki, niedostatki wyposażenia, niezadawalające warunki techniczne, niedostateczna obsada dyżurowa; • Przy każdym ZN należy podjąć działania korekcyjne- natychmiastowe, korygujące lub zapobiegawcze.

  19. ZN w latach

  20. Liczba audytów, a liczba niezgodności w latach

  21. Działania korygujące , a zapobiegawcze

  22. Co jeszcze Monitorujemy • 1.Błędy przedlaboratoryjne, • 2.Prowadzimy analizę zdjęć odrzuconych, • 3.Powtórne sterylizacje, • 4.Chorych zagrożonych odleżyną i z odleżynami, • 4. Prowadzimy analizę zgonów z uwzględnieniem zgonów okołooperacyjnych , • 5. Analizujemy : rehospitalizacje, reoperacje oraz zakażenia szpitalne, • 6. Monitorujemy ZMO, • Oceniamy poziom bólu pooperacyjnego oraz przewlekłego, • Skargi pacjentów, reklamacje

  23. Podejmowane działania • Analiza przyczyn występującego zdarzenia w komórce, w której do niego doszło, • Podjecie działań korygujących, zapobiegawczych, • Ujęcie zdarzenia w rejestrze niezgodności świadczeń medycznych, w dzienniku awarii środowiskowej, • Ocena skuteczności podczas audytu planowego lub audytu pozaplanowego, • Podjecie działań przez przyjecie celu poprawy jakości, • Opracowanie, wdrożenie potrzebnych procedur, instrukcji, • Omawianie ZN podczas spotkań kierownictwa, • Przedstawianie analiz z podejmowanych działań korygujących i zapobiegawczych podczas spotkań kierownictwa , Zespołu Jakości , • Informacje zamieszczane w ,,Szpitalniku” , prezentowane podczas szkoleń oddziałowych , zakładowych, konferencjach, • Stale się doskonalimy, w pierwszej kolejności obszary, w których ZN mają miejsce, • Analizujemy, wnioskujemy, poprawiamy, • Poszerza się grono osób, które zauważa pozytywne skutki podejmowanych działań, zgłasza je, wnioskuje,

  24. Zastanawiamy się! • Dlaczego tak jest, dlaczego tak jest u nas, w Szpitalu? ( uwagi, że nie wszędzie rejestrują, mimo posiadanych systemów?) • Czy możemy inaczej? Jak? • Czy postępujemy zgodnie ze standardami, które obowiązują, może by je zmienić, poprawić, wprowadzić nowe? • Co możemy jeszcze zrobić i co chcemy osiągnąć, jak do tego dojść?

  25. Wnioski – 4 lata działalności • System rejestrowania ZN działa, chociaż nie jest doskonały, • Doskonalimy go, często drogą prób i błędów, a czasami mimo głosów sprzeciwu sceptyków i krytyków, • To rodzaj wdrażanej polityki jakości, która zaczyna przynosić efekty, a mianowicie: • Szkolimy się, analizujemy, rozmawiamy, • Przekazujemy wiedzę, zachęcamy do współpracy, czasami mobilizujemy do podejmowania działań dla bezpieczeństwa pacjentów i nas samych, • Korzystamy przy wdrażaniu systemu rejestracji i analiz ze wskazówek audytorów zewnętrznych, wizytatorów, audytorów wewnętrznych,

  26. Podejmujemy wyzwania, gdyż: • Dążymy do poprawy bezpieczeństwa pacjentów i personelu, • Popieramy i kształtujemy działania aktywności na rzecz bezpieczeństwa, • Motywujemy pracowników do rozpoznawania ryzyk w swoich procesach i ich eliminowania, • Wierzymy , że nasze działania posiadają walor dydaktyczny, etyczny. • Uważamy, że stać nas na to, aby pacjent nam ufający, korzystający z pomocy, był bezpieczny, nie cierpiał dodatkowo, • Zależy nam także na wizerunku Szpitala, gdyż z nim się identyfikujemy oraz jego kondycji finansowej ( unikanie odszkodowań)

  27. Rejestrujemy ZN, aby • Poszerzać świadomość potrzeb ich rejestracji, • Wyrobić nawyk zwracania sobie uwagi nawzajem, poprawy przepływu informacji, komunikacji, • Doświadczeni, światli pracownicy byli wzorem do naśladowania , wsparciem dla mniej doświadczonych, • Promować poprawę jakości, uczenia się i myślenia w kategorii dobra pacjenta, klienta, • Zainteresować pracowników Szpitala, nas obecnych problematyką jakości, bezpieczeństwa i dobra pacjenta

  28. W jakim stopniu nam się to udaje? • Podjęliśmy wyzwanie na rzecz obrony pacjenta przed zagrożeń ZN podczas hospitalizacji, • Daleka droga przed nami, ale doskonalimy się i liczymy na zaangażowanie coraz większej liczby osób, nas pracowników ochrony zdrowia w opracowywaniu najbardziej skutecznego, naszego systemu zbierania informacji o ZN. • Dziekuję

More Related