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Bilan régional des erreurs médicamenteuses évitables. Janvier2012-Août 2013 Bourgoin Sophie, Joëlle Faucher- Grassin , Gilles Chapelle. Comparaison 2011-2012-2013 . * Potentielle : circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur.
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Bilan régional des erreurs médicamenteuses évitables Janvier2012-Août 2013 Bourgoin Sophie, Joëlle Faucher-Grassin, Gilles Chapelle
Comparaison 2011-2012-2013 *Potentielle : circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur
Exemples d’erreurs de prescription 2013 • Antibiotique : Prescription informatique d’augmentin 1g/200mg chez un enfant de 9 ans au lieu de l’augmentin 500mg/50mg (erreur de sélection informatique, le logiciel proposant spontanément la forme 1g/200mg). • Anticoagulant : Prescription concomitante de lovenox 6000UI (2 inj./jour) et Pradaxa 150mg (2cp/jour). Après deux administrations, il est découvert un saignement difficilement maîtrisable révélant l’erreur. • Cefotaxime/Cefoxitine : Prescription informatisée à la posologie de 50mg/kg 2 fois par jour de cefoxitine à la place de cefotaxime. • Norlevo/Cérazette : Prescription de Norlevo en remplacement, chez une patiente prenant habituellement Cérazette (Norlevo étant la seule pilule référencé, or, c’est un contraceptif d’urgence). • Lamaline/Dafalgancodéiné/Dafalgan : Prescription de 3 spécialités contenant du paracétamol chez un patient, soit une dose totale journalière de paracétamol à 7.9g/jour.
Exemple d’erreurs d’administration en 2013 • Nisis/Nisisco : Prescription de Nisis 80mg chez une patiente. Or, pendant 5 jours, l’infirmière prépara et administra du Nisisco 80mg/12.5mg à la patiente. • Pipéracilline/ Pipéracilline + Tazobactam : Non anticipation du renouvellement d’un traitement de Pipéracilline/Tazobactam pour une patiente. Pour l’injection, l’infirmière s’est dépannée dans le traitement d’un autre patient, or, il s’agissait de Pipéraciline seule. • Lantus/Humalog: Injection de l’insuline rapide à la posologie de l’insuline lente (due à une interruption de tache de l’infirmière). • Gammatetanos/Kanokad : Non traçabilité des administrations au patient sur une période de deux semaines. • Héparine sodique : Erreur de programmation d’une pompe à héparine sur un générateur à dialyse : 1.6ml/4h au lieu de 16ml/4h. Observation d’une coagulation du circuit extracorporel avant la fin de la dialyse.
Exemple d’erreurs de dispensation 2013 • Périndopril/Cortancyl : Prescription de cortancyl (prednisone) par le service, mais délivrance de périndopril par la pharmacie. • Stalevo : Dispensation de Stalevo reconditionné avec une date de péremption dépassée depuis plus d’un mois. • Fludrocortisone : Dispensation de fludrocortisone 10 μg au lieu de fludrocortisone 100 μg, par erreur de lecture. • Chlorure de sodium/Bicarbonate de sodium : Prescription de Bicarbonate de sodium gélule de 500mg, mais dispensation par la pharmacie de gélule de Chlorure de sodium 500mg. • Nidrel/Ikorel : Prescription par le médecin de Nidrel 20mg. Substitution par le préparateur en Ikorel 20mg. C’est une analyse pharmaceutique ultérieure qui révèlera l’erreur.
Autres erreurs • Sulfate de magnésium : Suite à un mauvais calcul de dilution, un enfant de 6 ans admis pour asthme a reçu 4 fois la dose prescrite de sulfate de magnésium. Il s’ensuit des signes de chaleur et une gêne respiratoire. • Sérum physiologique/Sérum à 20% : Une patiente entrée pour augmentation mammaire présente une brûlure au 3ème degré au site de l’injection de xylocaïneadrénaliné 1% + sérum physiologique. Il s’avère que c’est du NaCl à 20% qui a été injecté avec la xylocaïneadrénaliné 1%. • Sulfate de magnésium : Prescription orale de l’interne spécifiant d’injecter le sulfate de magnésium rapidement. L’IDE pratiqua l’injection en IVD et non pas en 20min comme spécifié sur le logiciel. Erreur ayant pu contribuer au décès du patient. • Erreur de patient : Retranscription aux urgences du traitement du mari au lieu de celui de la patiente. Ce n’est que 4 jours après que l’erreur est détectée.
