Anotações de Enfermagem

1. Anotações de Enfermagem “Registro das informações do cliente/ paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implementação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles, a execução das prescrições médicas” (Nóbrega, 1980)

2. OBJETIVOS • Qualificar o atendimento prestado, através deevidências escritas, • Facilitar a realização de auditorias; • Atender à propósitos ético-legais; • Servir como importante fonte de pesquisa; • Promover a boa comunicação entre a equipe; • Manter a continuidade e eficiência dos serviços de assistência ao paciente.

3. Anotações de Enfermagem Avaliação da Assistência Auditorias Comunicação Escrita Continuidade da Assistência Documentação Histórica Respaldo Ético-legal Fontes de Pesquisa

4. TIPOS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • Gráficos: Folha de controle de SSVV • Sinais gráficos: Checar (/) e circular (О) sobre o horário nas prescrições de enfermagem e médicas • Descritiva: Numérica – Valores de parâmetros mensuráveis (Controles, Ganhos e Perdas); Narração Escrita – Registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e/ou informado pelo paciente ou familiar. (Gonçalves, 2001)

5. Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem ... anotação de enfermagem é dever de todos os profissionais da equipe de enfermagem. ... A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente em prontuário, dos fatos relacionados ao paciente hospitalizado, pode caracterizar um tipo de delito denominado de Falsidade Ideológica, previsto no Código Penal, art. 229 (Oguisso, 2005)

6. Falsidade ideológica É alterar a idéia de um documento ou de seu conteúdo, sem alterar a sua forma material. Omissão - omite uma declaração. Comissão - insere ou faz inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita. Constitui crime de falsidade ideológica "emitir, em documento público ou particular, declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante". Pena de reclusão. (Código Penal, art 299)

7. As anotações devem “ser feitas, não por temor de litígios, mas porque o maior beneficiário será o paciente, cujo bem-estar físico e mental depende das habilidades da equipe de saúde e da qualidade da assistência prestada” (O´Driscoll, 1997)

8. Código de Ética dos profissionais de Enfermagem (Res. COFEn 311/2007) Responsabilidades e deveres Art. 25. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. Art. 41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. Art. 54. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional. Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. Art. 72. Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. Proibições Art. 35. Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada. Art. 42. Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional. Direitos Art. 68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.

9. RECOMENDAÇÕES PARA AS ANOTAÇÕES * Identificação do paciente * Datas; horários; * Rubrica; n.º COREN, sigla da função no final da anotação * O que não é vísivel, anotar “refere”. * Registro realizado pelo profissional que presta a assistência * Registro realizado, preferencialmente, logo após o cuidado * Recomenda-se, no mínimo, uma narrativa escrita por plantão * Não deixar espaços em branco. Não usar corretor de texto. Passar um traço entre o final da anotação e a rubrica. Não pular linhas para outra anotação. * Não rasurar (utilizar “digo”,.... “Sem Efeito”) * Apenas usar abreviaturas padronizadas pela instituição * Devem ser claras, objetivas e concisas * Não se deve utilizar suposições, juízo de valor ou jargões

10. Para manter a credibilidade profissional quanto às anotações de enfermagem, estas devem ter: • conteúdo técnico; • informação substancial; • consistência; • objetividade; • clareza; • acuidade; • data, hora, letra legível; • assinatura ou possível identificação do profissional. • Eventual objeção do paciente a algum cuidado ou medicação deve ser anotada registrando-se o(s) motivo(s) alegado(s), recomendando-se mesmo que se transcreva as próprias palavras do paciente.

11. CONTEÚDO Funções fisiológicas Eliminações Oxigenação, padrão respiratório Aspectos físicos Sinais e sintomas Integridade cutâneo- mucosa Condições de drenos, sondas, cateteres, curativos, etc. Aspectos psicossociais Calmo, agitado, choroso

12. CONTEÚDO Ações de enfermagem Movimentação interna Todos os cuidados prestados, inclusive os procedimentos Intercorrências e providências tomadas Resposta do paciente às ações de enfermagem realizadas Preparo do corpo nos casos de óbito com atestado na UPA Horário de chegada na unidade Encaminhamentos Local de destino, objetivo Horários de saída e retorno Fonte: Cianciarullo, 2001

13. Regras Gerais Todas as anotações devem conter: - Identificação do paciente: etiqueta - Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia • As anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas em caneta azul em todos os períodos, Ex: 10:00 – Afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado enfermeira Clara e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP • A caneta vermelha deve ser utilizada somente se padronizado pela instituição Ex: 11:00 – Apresentou pico febril de 39.2º C, sendo colhido 2 pares de hemocultura. Medicado conforme item 6 da PM.@@@@ Coren-SP

14. Regras Gerais Admissão Onde anotar? • Impresso específico da SAE O que anotar? • Horário • Quem veio acompanhando • Condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de lesões, venoclíse) • Órteses e próteses – deve ser anotado para que foi entregue • Orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados Como anotar? Ex: 08:00 – Admitido na unidade proveniente da internação em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Mantendo jejum desde as 22 h do dia 29/02. Orientado quanto ao funcionamento do mobiliário, uso de telefone, sistema de chamada e ao preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h, sendo reforçado o jejum. @@@@Coren-SP

15. Regras Gerais • Ao término de cada anotação, se deve apor o carimbo profissional e rubrica . No caso de sua falta, deve-se escrever o nome completo, nº do Coren e a Sigla da Função: • Ex: 12:00 – Apresentou melhora do quadro febril, temperatura de 36,2ºC. @@@@ Coren – SP TE • Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre vírgulas: Ex: 17:00 – Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5 da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeira Lúcia.@@@@ Coren-SP • Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior esta errada e/ou não corresponde a aquele paciente: Ex: 10:00 – 1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP (SEM EFEITO) 10:10 – A anotação acima não se refere ao paciente.@@@@ Coren - SP

16. Regras Gerais Transferência Onde anotar? • Impresso específico da SAE O que anotar? • Tipo de transferência – se médica ou a pedido • Horário • Médico responsável • Condições clínicas do paciente • Destino Como anotar? Ex: 16:00 – Transferido para a unidade de terapia intensiva após apresentar sinais de choque hipovolêmico em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg, monitorizado com oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 à 3 litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e pela enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE em 2º dia de punção com Ringer, @@@@Coren-SP

17. Regras Gerais • Alta • O que anotar? • Tipo de Alta – médica ou a pedido • Horário • Médico responsável • Condições clínicas do paciente • Destino • Orientações • Como anotar? • Ex: 11:00 – Saiu de alta hospitalar acompanhado de familiares em cadeira, consciente. Orientado quanto aos cuidados em domicílio, receita médica, entregue exames.@@@@Coren-SP

18. Regras Gerais Óbito O que anotar? • Cuidados e procedimentos realizados anteriormente – atendimento de urgências e emergência (PCR) • Horário • Médico que constatou • Horário que foi desligado aparelhos e gases • Curativos realizados • Materiais utilizados no preparo do corpo • Encaminhamento ao necrotério e horário Obs:Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religião do paciente e se o mesmo for Judeu, não realizar o tamponamento do corpo, somente o preparo e a higienização Como anotar? Ex: 16:00 – Acionado sistema médico de emergência após constatado PCR instalada. Realizado procedimento de reanimação cárdio-respiratória pelo Dr José Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado óbito às 16:20 hs. Comunicado setor de Internação para entrar em contato com a família. Realizado preparo do corpo – retirado SNE, SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em região sacra. @@@@Coren-SP

19. Regras Gerais Acesso Venoso Onde anotar? • Impresso específico da SAE O que anotar? • Local • Tipo e número do dispositivo intravenoso • Condições do local da punção (pele e rede venosa local) • Número de punções • Intercorrências Como anotar? Ex. 16:00 – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com Jelco nº 24, local da inserção com pele integra.@@@@Coren-SP OBS – Nos casos de perda do acesso se deve justificar o motivo da troca. Ex.2 17:00 – Repuncionado acesso em MSD devido a presença flebite em MSE, sendo utilizado 1 jelco nº 20 e 1 jelco nº 22, devido a dificuldade da punção por fragilidade capilar. @@@@Coren-SP

20. Regras Gerais Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica, Intestinal) Onde anotar? • Impresso padronizado para a SAE O que anotar? • Tipo ( gástrica / intestinal); Nº • Intercorrências: Resistência na passagem da sonda; sangramentos • Condições clinicas do paciente – antes, durante e após o procedimento • Orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a enfermagem Como anotar? Ex. 14:00 – Apresenta distensão abdominal e dor com escore 6. Observado pelo exame físico, hipertimpanismo à pecussão. Realizado passagem de SNG n. 22, sem intercorrências e mantendo sistema aberto até 2ª. Ordem, Orientado a manter repouso no leito e a solicitar a enfermagem sempre que necessário . @@@@ Coren-SP

21. Regras Gerais • Administração de Medicamentos • Ao preparar o medicamento, colocar um ponto ao lado do horário da medicação da prescrição médica, evitando administração em dose dupla ou não administração do mesmo. • Circular o horário da medicação e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem (impresso da SAE) • Ex: 10 • 10:00 – O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do paciente. Informado o Enf. Raul.@@@@Coren-SP • Checar e rubricar o horário do medicamento administrado durante plantão. • Ex: 10 Rita Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou. Código de Ética – Das Proibições

22. Regras Gerais • Controle de Sinais Vitais • Onde anotar? • Folha de controle específica da unidade • Como anotar? • Data e horário devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os demais campos em azul. • Toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com caneta de cor vermelha. • Toda intercorrências deve ser relatada de forma escrita ( dissertativa). Ex 08:00 – Apresenta pico febril, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme item 2 da PM.@@@@ Coren – SP 09:00 Apresentou melhora do quadro febril.@@@@ Coren-SP

23. Regras Gerais Controle de Eliminações Onde anotar? • Folha de controle específica da unidade O que anotar? Diurese • Em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a presença e/ou ausência na folha de controle. • Paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml ou peso em fralda em grama, totalizando as 24 h no horário das 06:00, anotando em campo específico. • A anotação dissertativa deve conter as características da urina (cor, odor e aspecto). Como anotar? Ex .1 Ex.2 Atenção Utilizar as Siglas AC – Amarelo Citrino AE – Amarelo Escuro HE – Hematúria P - Piúrica Ex. 3 - 12:00 – Apresentou diurese de coloração AE, com odor característico e com presença de grumos,.@@@@Coren-SP

24. Regras Gerais Controle de Eliminações Onde anotar? • Folha de controle específica da unidade O que anotar? Evacuação • Anotar a presença (PRES) e/ou ausência (AUS) na folha de controle. • Setores Pediátricos, realizar o controle de evacuação pela diferença do peso em fralda em gramas (gr). • A anotação dissertativa deve conter as características das fezes (cor, odor e aspecto). Como anotar? Ex. 1 Ex. 2 Atenção: Utilizar as Siglas Quantidade: + - Pequena ++ - Média. +++ - Grande M – marrom A – amarelo V – verde S – sanguinolenta L- liquida SP – semi-pastosa E – endurecida Ex. 3 - 12:00 – Apresentou evacuação SP em +/+++ de aspecto marrom, com odor característico. @@@@Coren-SP

25. Regras Gerais Controle de Dor Onde anotar? • Impresso específico da unidade O que anotar? • Localização • Escala utilizada • Score – valor numérico • Medidas utilizadas • Pacientes comatosos e confusos, sem condições de resposta, anotar NA no espaço destinado a DOR Como anotar? • Preencher todos o campos do impresso específico, utilizando as legendas padronizadas • Anotação descritiva da dor Ex. 1 - 12:00 – Refere dor em região abdominal em flanco esquerdo em “pontada” de score 8, comunicado Enf. Vera, medicada conforme item 2 da prescrição médica.@@@@Coren-SP Ex. 2 – 13:00 – Apresentou melhora do quadro de dor - score 2 __________@@@@Coren-SP

26. Regras Gerais Cuidados com a Higiene Onde anotar? • Impresso padronizado para a SAE O que anotar? • Local : ( oral, corpórea, íntima ) • Condições gerais: coloração da pele, edemas, temperatura, turgor, secreção, lesões hidratação e higiene) • Produtos utilizados • Orientações : antes, durante e após o procedimento Como anotar? Ex 1 9:00 Realizado higiene corpórea com água e sabão. Apresenta edema e hiperemia em região glutéa D, aplicado dersani, comunicado enfa Lúcia. Orientado paciente e familiares quanto a necessidade de mudança de decúbito @@@@Coren-SP Ex 2: 16:00 Realizado higiene íntima com água e sabão; períneo íntegro, sem edemas e lacerações _________________________________________________@@@@Coren-SP

27. Regras Gerais Curativos Onde anotar? • Impresso padronizado para SAE O que anotar? • Local • Aspecto – tipo de tecido (granulação, esfacelo,necrose), exsudato (seroso,sanguinolento, purulento) e a pele peri-lesão • Produtos utilizados Como anotar? Ex. 10:00 – Realizado curativos em: inserção de cateter de duplo lúmen em SCD, com ausência de sinais flogísticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscência abdominal, com presença de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor ácido, com SF 0,9%, mantida cobertura com Zobec e fixado com micropore. @@@@Coren-SP Atenção Todos os Curativos devem constar na Prescrição de Enfermagem ou Médica (a depender da instituição)

28. Regras Gerais Oxigenoterapia Onde anotar? • Impresso padronizado para SAE. OBS: Deve constar na PM a instalação ou suspensão do tratamento com O2 O que anotar? • Tipo de dispositivo – cateter, máscara ou nebulização • Concentração de O2 instalada (litros/ min.) • Horário de instalação e de suspensão • Permanência de utilização em todos os plantões Como anotar? Ex.1 10:00 – apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patricia que orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min.@@@@Coren-SP Ex.2 14:00 – Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%.@@@@Coren-SP Ex.3 20:00 – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr.Arthur. @@@@Coren-SP

29. Regras Gerais Permeabilização de cateter venoso periférico Onde anotar? • Impresso padronizado para SAE. O que anotar? • Localização • Local de inserção do cateter: presença sinais flogísticos • Permeabilidade do cateter Como anotar? Ex. 1 10:00 Realizado permeabilização de CVP de MSD com 10 ml. de SF @@@@ Coren- SP Ex. 2 14:00 Mantendo cateter venoso periférico permeabilizado em MSD com boa permeabilidade, sem sinais flogísticos @@@@ Coren- SP

30. Regras Gerais Sondagem Vesical de alívio/demora Onde anotar? • Impresso padronizado para SAE. O que anotar? • Tipo de dispositivo • O débito (características, volume, freqüência, odor) • Indicação • Intercorrências – resistência, sangramento, contaminação do material • Condições clínicas durante o procedimento Como anotar? Ex.1 10:00 – Passado Sonda Vesical de Alívio nº 14, sem intercorrência, com drenagem de 500 ml de urina, cor AE, por presença de retenção urinária, após referir dor abdominal escore 5. Apresentou melhora do quadro @@@@ Coren-SP

31. Regras Gerais Isolamento Onde anotar? • Impresso padronizado para SAE O que anotar? • Tipo de Isolamento (contato, aéreo, gotícula) • Justificativa • Orientação – paciente e familiares Como anotar? Ex.1 20:00 – Colocado paciente em isolamento de contato após cultura positiva para pseudomonas multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a necessidade e cuidados relativos ao quadro. Comunicado SCIH.@@@@ Coren-SP

32. Considerações Finais A AUSÊNCIA E/OU A DEFICIÊNCIA DOS REGISTROS COMPROMETEM A PRÁTICA DE ENFERMAGEM EM SEUS ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS E DA HISTÓRIA DA ENFERMAGEM Carrijo, 2007

33. Bibliografia Consultada • Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki, M.H. Sistema de Assistência de Enfermagem: Evolução e Tendências, São Paulo, Icone, 2001. • CARRIJO, AR. Registros de uma prática: anotações de enfermagem na memória de enfermeiras da primeira escola nightingaleana no Brasil (1959-1970). [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2007. • Horta, V. Processo de enfermagem. EPU, 1970 • Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na pratica, Ed. Atica. 1989. • Conselho Federal de Enfermagem. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 2007 (www.portalcofen.gov.br) • POSSARI, J.F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ªed. São Paulo: Iátria, 2005.