tudier ou travailler une fa on de reprendre sa place dans le trafic Ginette Comtois M.Ps. Catherine Lalancette

2. La personne et non l��tiquette

3. L�activit� vocationnelle:(travail, �tudes, b�n�volat�)

4. Bien choisir son activit� vocationnelle Int�r�ts de la personne Capacit�s Fonctionnement ant�rieur (pr�-morbide) Gravit� des sympt�mes R�ponse aux traitements R�action affective � la maladie (d�ni, deuil�) Pr�sence de comorbidit� (toxicomanie, trouble de la personnalit�) R�seau social (soutien social) D�o� le suivi personnalis� qui permettra de soutenir, guider, la personne dans un processus de r�tablissement afin qu�elle puisse prendre un r�le actif dans la soci�t�. Maintenant chacun des parcours est diff�rents�. Nous avons choisi de vous en illustrer 3. D�o� le suivi personnalis� qui permettra de soutenir, guider, la personne dans un processus de r�tablissement afin qu�elle puisse prendre un r�le actif dans la soci�t�. Maintenant chacun des parcours est diff�rents�. Nous avons choisi de vous en illustrer 3.

5. La r�adaptation fonctionnelle

6. Parcours 1: Sara Int�gration dans une mesure de d�veloppement de l�employabilit�

7. Situation initiale de Sara Principales plaintes: D�sorganisation de la pens�e, m�moire et attention diminu�es. Habitudes de vie: Consommation active de cannabis. Observante aux traitements (rendez-vous, m�dication). Occupations: Musique, activit�s familiales. Objectif verbalis�: Aucun. Demande implicite de ��prise en charge�� par l��quipe traitante et sa famille. Environnement: R�seau familial d�sempar�.

8. �valuation en ergoth�rapie Ses sympt�mes psychotiques actifs et ses difficult�s au niveau des habilet�s op�ratoires sont exacerb�s par sa consommation et l�emp�chent d�effectuer une t�che de fa�on efficiente et ind�pendante et d�entrer en relation ad�quatement.

9. �volution de la situation de Sara Am�liorer les capacit�s et la gestion des sympt�mes S�implique dans des groupes th�rapeutiques (entra�nement d�habilet�s, psycho�ducation). Suivi individuel (enseignement, soutien). Augmentation graduelle des exigences de sa routine occupationnelle (type d�activit�, fr�quence, dur�e, demande cognitive, affective et/ou sociale) Apr�s 1 an de suivi : Habilet�s op�ratoires am�lior�es, sympt�mes davantage stabilis�s, consommation cess�e, horaire occupationnel plus �quilibr�.

10. �volution de la situation de Sara Identifier et actualiser son projet de vie Explore ses int�r�ts et s�informe sur les ressources communautaires existantes (groupe et individuel). Verbalise un premier projet de vie apr�s 18 mois de suivi (avoir un emploi dans une ressource qu�elle a visit�e). B�n�vole/programme Interagir/travail adapt� 25 hrs/sem. dans cette ressource. Un peu plus de 3 ans apr�s le d�but du suivi, elle est bien int�gr�e dans le milieu et a �largi son r�seau social.

11. Parcours 2: Marc Int�gration scolaire et professionnelle avec accommodations

12. Situation initiale de Marc Principales plaintes: Manque de concentration, de m�moire et d��nergie. Occupations: T�l�vision, ordinateur. Dort 16 heures/jour. R�les: Difficult� � r�ussir son sec. III. Pas d�exp�rience significative � l�emploi. Objectif verbalis�: �tudier � temps plein dans un programme r�gulier d��tudes professionnelles d�ici 4 mois afin d�obtenir un emploi payant. Environnement: R�seau familial qui valorise la r�ussite scolaire et professionnelle et qui est plus supportant, qu�exigeant.

13. �valuation en ergoth�rapie Pr�sente des difficult�s au plan cognitif et op�ratoire, qui nuisent � sa performance dans une t�che. Est tr�s motiv� � s�activer, mais se fixe un objectif plut�t irr�aliste compte tenu de ses capacit�s et du d�lai qu�il s�alloue. L�organisation et la structure de ses occupations ne favorisent pas l�utilisation optimale de ses capacit�s. Le r�seau familial est ad�quat.

14. Objectifs g�n�raux et interventions Am�liorer les habilet�s d�ficitaires Maintenir sa motivation D�velopper son autocritique (convenir d�un projet de vie plus r�aliste en termes d�exigences et de d�lai) Structurer son horaire occupationnel Atelier th�rapeutique, groupe IPT, exercices cognitifs � domicile Modalit�s en lien avec ses int�r�ts, faire le lien entre ses int�r�ts et son projet de vie, graduer les �tapes et favoriser le succ�s Passer � l�action, valoriser les efforts et les progr�s tout en rappelant les habilet�s � parfaire Partenariat client/famille/intervenants R�f�rence aux ressources communautaires, modifier les heures d��veil/sommeil

15. �volution de la situation de Marc Maintient sa motivation et son int�r�t par rapport � son projet initial. L�autocritique demeure partielle, mais il apprend � faire confiance � l��quipe. ? et varie graduellement ses occupations. ? son endurance mentale et sa concentration � l�atelier. Fait un essai de travail. Reprend le suivi en ergoth�rapie. R�alise davantage que ses difficult�s ont un impact sur son fonctionnement. Accepte de participer au programme IPT. Cesse IPT pour d�buter un DEP (�lectricit�). R�int�gre le programme IPT apr�s un second �chec. Termine le programme 1 an apr�s le d�but du suivi. Rencontre bilan (ajout de l�orientation). Poursuite du suivi individuel pour am�liorer la capacit� de r�solution de probl�mes et favoriser l�autocritique.

16. Marc � mi-chemin� Am�liorations: Endurance mentale, �nergie, autocritique, �quilibre de l�horaire occupationnel, alliance avec l��quipe. Difficult�s persistantes: Attention, impulsivit�, jugement.

17. La r�adaptation fonctionnelle et vocationnelle: un continuum

18. Personne 1.counseling, n�gociation d�un projet vocationnel r�aliste �valuation des int�r�ts / aptitudes en lien avec le projet scolaire Informations donn�es quant aux personnes/ ressources/mesures d�accommodements D�veloppement d�habilet�s sp�cifiques en lien avec les �tudes: organisation, gestion de l�horaire� 2. inscription h�tive et sans consultation � un DEP (menuiserie) exigences trop �lev�es, rythme trop rapide > stress (vuln�rabilit�) 3. pressions importantes / retards trop grands � combler/arr�t de la formation Environnement 1. refus cat�gorique de Marc que l�on intervienne dans son futur environnement scolaire 2. situation d��chec. R�f�r� au conseiller p�dagogique de l��cole qui nous t�l�phone partenariat collaboration difficult�s observ�es /d�ficits �valu�s (fonctionnels) ? diagnostic Accommodations consignes courtes, donn�es par �crit lorsque possible compr�hension v�rifi�e/corrig�e r�gles de s�curit� rappel�es par tous les intervenants et m�canismes d�auto-v�rification mis en place jumelage avec un pair Scolaire: il aurait abandonn� � cause d�un manque de clart� du projet vocationnelScolaire: il aurait abandonn� � cause d�un manque de clart� du projet vocationnel

19. Parcours 2 (suite) Personne 1. R�vision des objectifs Choix d�un nouveau programme d��tudes moins exigeant 3i�me DEP (structure des mat�riaux) 2. Recherche de travail et actualisation des strat�gies cognitives et sociales 3. R�vision des attentes (salaire versus bien-�tre et r�ussite en emploi) Intervention ax�e sur les forces, l�estime de soi afin d��viter la d�mobilisation 4. Soutien continu et adapt� aux besoins Environnement 1. Int�gration dans un nouveau milieu et reconduction des mesures d�accommodements R�ussite du programme scolaire 2. Travail comme apprenti sur 2 chantiers de construction exigences trop �lev�es (mesures d�accommodements impossibles) 3. Orientation dans un milieu r�gulier, moins comp�titif, offrant davantage d�encadrement et o� les t�ches sont mieux d�finies. 4. Satisfait et engag� dans son nouvel emploi

20. Qu�est ce qu�une mesure d�accommodement ? ��Une mesure d�accommodement doit �tre adopt�e dans le seul but de pallier une limite qui interf�re dans le rendement de la personne au travail ou aux �tudes. Elle n�est pas un privil�ge, ni un passe droit. Un gestionnaire n�a pas, par exemple, � proc�der � un r�am�nagement des t�ches parce que la personne n�appr�cie pas celles qui lui sont confi�es�� Surmonter les probl�mes de sant� mentale au travail. Guide a l�intention des gestionnaires. MSSS 2000 La mise en place d�accommodations permet de n�gocier des assouplissements, des mesures de soutien qui tiennent compte tant des capacit�s de la personne que des possibilit�s du milieu. * En psychiatrie les mesures d�accommodements sont souvent temporaires, faciles � appliquer, peu co�teuses, peu demand�es (5%) et pourtant, rarement accessibles !

21. SE: D�ficits cibl�s et mesures d�accommodation Mc Donald-Wilson et al. 2002 Interaction agir avec les autres 93% (interpr�ter le langage implicite) Apprentissage de la t�che 86% (m�moire, concentration�) Gestion ses sympt�mes 37% tol�rance au stress) Supervision plus �troite, 37% + soutien Changement dans l�attitude 30% (ex: accepter la critique) Respect d�un horaire r�gulier 26% (assiduit�/ponctualit�) Soutien donn� en dehors 23% du milieu de travail Horaire flexible 21% Adaptation aux changements 14% Changements dans le 8% temps de formation Modification des t�ches 6% Adaptation face au suivi 5%

22. Lorsque accommodationrime avec stigmatisation ! De plus en plus de programmes de soutien en emploi ou aux �tudes incitent les patients � d�voiler leur condition psychiatrique > 82% (Banks 2007). Par contre, une majorit� des patients (75 %) se disent tr�s r�ticents � le faire � cause des pr�jug�s/�tiquettes et des craintes de stigmatisation et discrimination: (Link et coll.) confin�s � des emplois pr�caires peu ou pas de possibilit�s d�avancements refus�s dans certains types d�emplois exigeant plus de responsabilit�s� La stigmatisation en milieu scolaire ou de travail est-elle �vitable? L��tiquette est-elle r�vocable? Oui: si on sensibilise les jeunes, les enseignants, les travailleurs, les employ�s � la probl�matique de la maladie mentale (pr�vention primaire) si on ��s�insurge�� face aux st�r�otypes� encore tr�s pr�sents si on accepte des mesures d�accommodements au m�me titre que pour les autres types de pathologies occasionnant des d�ficits si on respecte la confidentialit� et qu�on traite cette information avec la m�me discr�tion, le m�me respect que si c��tait notre histoire ou celle d�un proche.

23. Demande d�Olivier: peu motiv� � retourner � son ancien emploi, questionnement face � un retour aux �tudes Plaintes formul�es: d�ficits cognitifs l�gers: attention, organisation/planification craintes face aux pertes (maladie) / peur d�une rechute Attitude face au suivi: observant au traitement / au suivi Histoire scolaire et professionnel: sec. V compl�t�/formation coll�giale en administration amorc�e en emploi depuis l��ge de 16 ans (apprenti-�lectricien) Int�r�ts: peu d��carts entre les diff�rentes �chelles d�int�r�ts pr�f�rences: travail manuel/routinier et les activit�s intellectuelles Aptitudes: excellentes capacit�s d�apprentissage Traits de personnalit�: attentes de r�ussite tr�s �lev�es sensible aux besoins et � l�approbation des autres r�seau social tr�s limit� (famille) Scolaire: il aurait abandonn� � cause d�un manque de clart� du projet vocationnelScolaire: il aurait abandonn� � cause d�un manque de clart� du projet vocationnel

24. Counseling (personne) deuil, pertes en lien avec la maladie (th�rapie cognitive) d�veloppement identitaire: connaissance / estime de soi am�lioration des habilet�s et strat�gies de coping/soutien Interventions dans le milieu non justifi�es (choix respect�) Options retenues: retour � son emploi (temporaire) d�veloppement d�attentes plus r�alistes en lien avec son travail mise en action rapide (�viter la perte des habilet�s) Inscription � un DEP (�lectricit�) � temps partiel avoir plus de d�fis / polyvalence/responsabilit�s au plan professionnel d�velopper des habilet�s de gestion DEC Administration Int�gration directe en emploi/�tudes�volution/Interventions 

25. Les parcours 4,5, 6� et la conclusion Les parcours vocationnels sont vari�s et comportent diff�rents degr�s de difficult�s en fonction des niveaux de fonctionnement (individualis�s) L�intervention pr�coce favorise la reprise des r�les sociaux Les parcours ne sont pas lin�aires (essais) La pr�sence de sympt�mes n�emp�che pas l�int�gration au travail ou aux �tudes L�int�gration en milieu r�gulier comp�titif est souhaitable mais 20% y arrivent (OMS 2000) D�autres y arrivent avec aide (accommodations, programmes adapt�s, entreprise sociale�) La finalit� d�un parcours est avant tout l�engagement dans une activit� significative, le sentiment de r�ussite et de r�alisation de soi

27. Crit�res d�inclusion Tous les sujets admis � la clinique JAP d�octobre 2002 � juillet 2006 et rencontrant les crit�res de la clinique JAP: �tre �g� entre 18 et 30 ans � l��admission Maladie psychotique affective ou non affective Non trait� ou trait� depuis moins d�un an pour psychose Aucune comorbidit� n�est un crit�re d�exclusion (ex.: d�pendance aux substances, trouble de la personnalit�)

28. D�finitions Travail temps plein: > 30h/sem et unique source de revenu permettant de subvenir aux besoins Travail temps partiel: <30h/sem �tude temps plein: selon la d�finition des organismes gouvernementaux ou scolaires 4 cours � l�universit� (12 cr�dits) �tudes secondaires pour adultes (4 � 4,5 jours/sem) Pour aider a suivre la presentationPour aider a suivre la presentation

29. D�finitions Travail r�gulier = emploi comp�titif Programme de r�insertion en sant� mentale (probl�me de sant� mentale = crit�re d��admission au programme) Programme r�insertion non sant� mentale (ouvert � toutes les personnes qui ont de la difficult� � int�grer le march� du travail) Sur le march� du travail regulierSur le march� du travail regulier

30. Schizophr�nie et tr. Apparent�s = SCZ + SCZ-affectif Psychoses affectives = MAB et D�p psychotique ou autres psychoses de type affectif non sp�cifi�esSchizophr�nie et tr. Apparent�s = SCZ + SCZ-affectif Psychoses affectives = MAB et D�p psychotique ou autres psychoses de type affectif non sp�cifi�es

31. R�sultats  �ge � l�admission: 23,5 ans Sexe 78.3% masculin

34. D�lai  D�lai du 1er retour au travail-�tudes < 3 mois (pour 61.6% des patients � m�diane) < 6.2 mois (moyenne)

35. Am�lioration ou d�t�rioration? 75,3% des sujets ont maintenu ou am�lior� leur statut occupationnel au cours du suivi 15 % ont �t� sans emploi depuis d�but 9 % ont vu leur statut occupationnel se d�t�riorer au cours du suivi par rapport � l�admission (suivi jusqu�� 5 ans)

36. Au d�but du retour plus de temps partiel (3mois), puis � 6 mois environ 50%, par la suite surtout temps plein, ce qui correspond � ce que Caroline expliquait dans notre philosophie de retour au travail.Au d�but du retour plus de temps partiel (3mois), puis � 6 mois environ 50%, par la suite surtout temps plein, ce qui correspond � ce que Caroline expliquait dans notre philosophie de retour au travail.

40. Niveau de scolarit� chez les 20-34 ans � Montr�al (Statcan 2001) vs Clinique JAP

41. Discussion Facteurs influen�ant possiblement le haut taux d�occupation � l�admission: D�tection pr�coce et intervention rapide et intensive pourrait permettre de �sauver� des emplois ou abandons d��tude avant d�but traitement

42. Discussion Facteurs influen�ant possiblement le haut taux d�occupation au cours du suivi: Peu d�incitatifs � ne pas travailler Besoins de base � combler (logement...) Encourageons famille � rendre patient autonome $ Pas de certificat d�invalidit� prolong�e (jusqu�� ce que celle-ci soit vraiment d�montr�e, plut�t que l�inverse) Support sp�cifique pour r�insertion au travail- �tudes Nombre et vari�t� des ressources de r�insertion pour les jeunes Normalit� de leur profil occupationel � leur �ge malgr� arr�t temporaire

43. Les composantes efficaces du �Support � l�emploi�pour les gens atteints de troubles mentaux Services ax�s sur les emplois comp�titifs et peu de pr�vocationnel Int�grer l���quipe vocationnelle avec l���quipe de traitement Support continu et individualis� m�me en cours d�emploi Recherche d��emploi rapide �ligibilit� bas�e sur les pr�f�rences du client (Bond, 2004�; Kish, Cockburn & Gewurt, 2005)

44. � retenir Taux d�emploi se rapproche �norm�ment de la population g�n�rale mais scolarisation moindre La grande majorit� des patients peuvent r�ussir � travailler rapidement en emploi r�gulier, peu importe le dx, si on leur donne la chance Notre vision de clinicien est biais�e par patients qui nous demandent le plus et vont moins bien Les pr�jug�s de la soci�t� sont influenc�s par les m�dias qui mettent de l�avant les aspects plus n�gatifs de la maladie sans offir un tableau nuanc� de la situation et par les tabous entourant la maladie mentale qui incitent les gens atteints de psychose � �cacher� leur maladie

45. Facteur majeur associ� au succ�s Bravo � tous les cliniciens de l��quipe JAP Claude Potvin, TS Annie Lefebvre, ergo Julie Brault, TS Dominique Boudreau, infirmi�re Audrey Lemelin, ergo Cynthia Delfosse, ergo Nathalie Desjardins, infirmi�re Dr B�atrice Granger Dr Laurence Artaud Dr Amal Abdel-Baki Caroline Morin, Esther Joannis, Elizabeth Lavoie, ergo Chantale H�bert, infirmi�re