Otyłość jako narastający problem położniczy

1. Otyłość jako narastający problem położniczy Ewa Wender-OżegowskaKlinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

2. CGN Mascie-Taylor et al. J Physiol Anthropol 2007

3. Odsetek kobiet z BMI >30 kg/m2 Berghoefer et al. BMC Public Health, 2008

4. OTYŁOŚĆ ZABURZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE ZABURZENIA METABOLICZNE IGT HIPERINSULINEMIA CUKRZYCA TYPU 2 WĄTROBA JAJNIK DYSLIPIDEMIA SHBG IGFBP ANDROGENY ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE CIĄŻA- GDM

5. OTYŁOŚĆ w Polsce częstość występowania otyłości w populacji ciężarnych szacuje się na 10-27% rozpoznawanieotyłości u kobiety ciężarnej: masa ciała przed zajściem w ciążę >90 kg masa ciała podczas pierwszej wizyty >110-120% należnej masy ciała BMI w czasie ciąży >30 kg/m2 BMI u ciężarnych – czynnik predykcyjny zachorowania na cukrzycę ciążową (u kobiet nieciężarnych BMI ma wartość predykcyjną w przewidywaniu chorobowości i umieralności)

6. OTYŁOŚĆ zaburzenia metaboliczne u otyłej ciężarnej: dyslipidemia: TG HDL odległe powikłania: cukrzyca typu 2 hiperinsulinemia OTYŁA CIĘŻARNA podwyższone stężenie leptyny odległe powikłania u potomstwa jako skutek ekspozycji in utero (DM typ 2) przewlekły stan zapalny: IL-6 CRP dysfunkcja śródbłonka odległe powikłania: choroby układu sercowo-naczyniowego nadciśnienie w ciąży

7. OTYŁOŚĆ powikłania ciąży u kobiety otyłej: przewlekłe nadciśnienie tętnicze występuje u 27-35% ciężarnych z nadmierną masą ciała, nadciśnienie indukowane ciążą rozpoznawane jest u 27-38%otyłych ciężarnych, podczas gdy w grupie ciężarnych o prawidłowej masie ciała stwierdza się je w 3-19% cukrzyca przedciążowa rozpoznawana u 19% pacjentek z otyłością znacznego stopnia cukrzyca ciążowa rozpozna wana u 8% otyłych ciężarnych zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego, częstsze występowanie powikłań w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu bezdechów sennych zwiększona częstość zgonów wewnątrzmacicznych płodów zwiększona częstość wad cewy nerwowej u płodów (skutek matczynej hiperinsulinemii towarzyszącej otyłości)

8. OTYŁOŚĆ powikłania ciąży u kobiety otyłej: przewlekłe nadciśnienie tętnicze występuje u 27-35% ciężarnych z nadmierną masą ciała, nadciśnienie indukowane ciążą rozpoznawane jest u 27-38%otyłych ciężarnych, podczas gdy w grupie ciężarnych o prawidłowej masie ciała stwierdza się je w 3-19% cukrzyca przedciążowa rozpoznawana u 19% pacjentek z otyłością znacznego stopnia cukrzyca ciążowa rozpozna wana u 8% otyłych ciężarnych zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego, częstsze występowanie powikłań w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu bezdechów sennych zwiększona częstość zgonów wewnątrzmacicznych płodów zwiększona częstość wad cewy nerwowej u płodów (skutek matczynej hiperinsulinemii towarzyszącej otyłości)

9. [%] Bhattacharya et al. BMC Public Health, 2007

10. OR względem grupy ciężarnych o prawidłowym BMI Stan przedrzucawkowy nadciśnienie ciążowe indukcja porodu pilne cięcie cesarskie krwotok poporodowy martwe urodzenie Bhattacharya et al. BMC Public Health, 2007

11. [%] Powikłania położnicze w grupie ciężarnych z cukrzycą, w zależności od BMI – dane własne

12. powikłania okołoporodowe u kobiety otyłej: OTYŁOŚĆ • częstość powikłań okołoporodowych wzrasta o 55% w porównaniu z populacją rodzących o prawidłowej masie ciała • częstość cięć cesarskich u pierworódek o nadmiernej masie ciała wynosi 32%, ponadto znacząco wzrasta odsetek operacji powikłanych nadmierną utratą krwi (38% otyłych pacjentek w porównaniu z 13% u pacjentek nie otyłych) • dwukrotnie większa częstość występowania dystocji barkowej (1,8% w porównaniu z 0.8% w populacji rodzących o prawidłowej masie ciała) • zwiększona częstość makrosomii(30% u kobiet ważących >135 kg) i noworodków o urodzeniowej masie ciała >90 percentyla (15% u kobiet ważących powyżej 90 kg, w porównaniu do 4% u pacjentek o prawidłowej masie ciała) • trudniejsze znieczulenie • częstsze występowanie okołoporodowej i poporodowej atonii macicy

13. powikłania okołoporodowe u matki noworodka z LGA OTYŁOŚĆ Niedowład macicy Krwotoki poporodowe Zwiększona częstość porodów operacyjnych Urazy krocza i odbytu Konieczność transfuzji krwi

14. OTYŁOŚĆ prowadzenie ciąży u kobiety otyłej: ze współistniejącymi innymi chorobami przewlekłymi (cukrzyca, nadciśnienie) otyła ciężarna bez dodatkowych schorzeń wywiad internistyczny i rodzinny ustalenie dokładnego wieku ciążowego (otyłe kobiety miesiączkują nieregularnie, cykle bezowulacyjne) edukacja w zakresie diety – zalecany przyrost masy ciała: 6,5-11 kg I trymestr korekta dotychczasowego leczenia badanie HbA1c, ścisła kontrola glikemii, EKG, DUB, klirens kreatyniny przy pierwszej wizycie test obciążenia glukozą regularne pomiary RR badanie USG, ocena anatomii płodu oznaczenie markerów wad wrodzonych w surowicy II trymestr intensywna kontrola glikemii i RR, leczenie ponowny OGTT (jeżeli pierwsze badanie prawidłowe) kontrola RR badanie USG, ocena rozwoju płodu i jego masy konsultacja anestezjologiczna III trymestr intensywna kontrola glikemii i RR, leczenie

15. OTYŁOŚĆ Czynniki ryzyka otyłości Życie płodowe:  insuliny w płynie owodniowym • niedożywienie matki we wczesnej ciąży • cukrzyca ciążowa • nadmierny przyrost masy ciała w ciąży • otyłość u matki • zaburzenia wzrastania płodu 4-krotnie wyższe ryzyko otyłości w wieku dorosłym Otyłość u jednego z rodziców 13-krotnie wyższe ryzyko otyłości w wieku dorosłym Otyłość u obojga rodziców Diabetes Spectrum 2005; 18:213

16. Narządy rozmiar i fenotyp • Serce (kardiomiocyty, tętnice wieńcowe, mięśnie gładkie naczyń, śródbłonke) • Mózg • Wątroba • Nadnercza • Trzustka (wyspy i liczba kk B) • Nerki • Płuca • Tłuszcz (liczba i rozmiar adipocytów) • Mięśnie • Kości Vaskulogeneza/ Angiogeneza Odżywianie • kcal • Indeks glikemiczny • Białko • Fe i Ca Środowisko • Temperatura • Hipoksja • Papierosy Stan naczyń łożyska Leki Patologia • CVD • DM1, DM2, IFG, IGT, IR • Dyslipidemia • Otyłość • Osteoporoza • Hiperkortyzolizm • GH/IGF • Nowotwory • Choroby układu oddechowego • Choroby psychiczne Łożysko Physiol Rev 2005; 85: 571

17. Okres niemowlęcy: • przekarmianie • karmienie mlekiem krowim • nadmierny przybór masy ciała w pierwszych czterech miesiącach życia Okres dzieciństwa: • Nadmierny przybór masy ciała między 4 a 7 rokiem życia Diabetes Spectrum 2005; 18:213

19. OTYŁOŚĆ Otyłość a cukrzyca ciążowa Powikłania u dzieci matek z cukrzycą ciążową w okresie od 3-10 roku życia: 30% przejawia cechy otyłości (gr. kontrolna- 7% dzieci) ( K. Wróblewska- Seniuk, E. Wender-Ożegowska, 2006)

20. Występowanie zespołu metabolicznego w zależności od urodzeniowej masy ciała i matczynej cukrzycy ciążowej Boney, C. M. et al. Pediatrics 2005;115:e290-e296

21. Ryzyko rozwoju (HR) zespołu metabolicznego u dzieci urodzonych z LGA przez matki zdrowe i z GDM Boney, C. M. et al. Pediatrics 2005;115:e290-e296

23. Czynniki genetyczne Czynniki środowiskowe Epigenom Insulina IGF-1 Klasa II Klasa I „Zdrowy” styl życia Przekarmianie/mała aktywność fizyczna Wolna biologia starzenia się organizmu Spowolnienie programu „szybkiego” starzenia Niszczenie programu „wolnego” starzenia Akceleracja programu „szybkiego” starzenia

24. Śmiertelność a wskaźnik BMI Względneryzyko Wiek 20-29 30-39 BMI (kg/m2)

26. Cukrzyca typu 2 – „szczyt góry lodowej” – wielu składników i faz nasilenia choroby Stadium III Cukrzyca Makroangiopatia Hiperglikemia Mikroangiopatia Stadium II Upośledzenie Tolerancji Glukozy Poposiłkowa hiperglikemia  Wątrobowa produkcja glukozy  Transport glukozy do komórki  Niedobór insuliny Stadium I Prawidłowa Tolerancja Glukozy Aterogeneza Hiperinsulinemia Insulinooporność TG HDL Nadciśnienie Lipogeneza  Otyłość Iloraz talia/biodro  geny cukrzycowe

27. OTYŁOŚĆ metody pozwalające zmniejszyć otyłość Zmiana trybu życia Obniżenie masy ciała (zmniejszenie brzusznej tkanki tłuszczowej) Zmiana przyzwyczajeń dietetycznych Leki Edukacja pacjentek

28. [%] (Modifiable Risk Factors for Developing Diabetes Among Women With Previous Gestational Diabetes. Prev Chronic Dis. 2007 ; 4(1): A07. )

29. OR względem grupy kontrolnej (Modifiable Risk Factors for Developing Diabetes Among Women With Previous Gestational Diabetes. Prev Chronic Dis. 2007 ; 4(1): A07. )

30. Mała aktywność fizyczna, nadwaga i otyłość to najłatwiej poddające się zmianie czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Knowler WC. N Engl J Med. 2002;346(6):393–403 Modyfikacja stylu życia- 150 minut/tygodniowo umiarkowanej aktywności fizycznej, zdrowa dieta i spadek masy ciała o 5-10% ZNAMIENNIE WPŁYWAJĄ NA ZAPOBIEGANIE LUB OPÓŹNIENIE ROZWOJU DM 2. Dlatego kobiety po GDM powinny być informowane o istniejącym zagrożeniu i nakłaniane do zmiany trybu życia. (U.S. Department of Health and Human Services. The Surgeon General's call to action to prevent and decrease overweight and obesity. Rockville (MD): Public Health Service, Office of the Surgeon General; 2001.)

31. związek między wystąpieniem GDM, przedciążowym BMI i aktywnością fizyczną OTYŁOŚĆ

32. Dziękuję za uwagę FOT. HO REUTERS

33. Badany parametr HR p 95% CI for Hazard Ratio LGA vs. AGA 2.19 .006 1.25–3.82 Otyłość ciężarne vs. szczupłe 1.81 .039 1.03–3.19 GDM vs. grupa kontrolna 1.44 .191 0.83–2.50 Noworodki męskie vs. żeńskie 1.52 .133 0.88–2.61 Występowanie zespołu metabolicznego w zależności od urodzeniowej masy ciała i matczynej cukrzycy ciążowej