Inégalités de santé en milieu urbain : Quels déterminants contextuels ? Pierre Chauvin

1. Inégalités de santé en milieu urbain : Quels déterminants contextuels ? Pierre Chauvin Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins UMRS 707 (INSERM – Université Paris 6)

2. La limite des approches géographiques Les inégalités géographiques de santé • Des gradients géographiques importants

3. La limite des approches géographiques Les inégalités géographiques de santé • Mais que décrit-on ? • la sensibilité aux effets d’échelle

4. La limite des approches géographiques Les inégalités géographiques de santé • Mais quels effets suggère-t-on ? • Éducation Revenus   Culturels

5. Le risque écologique • Les dangers du « risque écologique » en épidémiologie +++ % naissances de mères > 40 ans

6. les déterminants contextuelsde la santé • Des effets de composition ? • des phénomènes de polarisation sociale • des territoires où se concentrent les plus vulnérables • Des effets proprement contextuels ? • environnement physique • environnement social et culturel • offre de soins

7. les déterminants contextuelsde la santé • Un cumul des deux ? Les troubles comportementaux et mentaux par abus d’alcool …à Malmö ! Chaix B, Merlo J, Subramanian SV, Lynch J, Chauvin P. American Journal of Epidemiology 2005; 162: 171-82

8. les déterminants contextuelsde la santé • Des « interactions inter-niveaux » Le risque de surpoids en fonction de la prospérité territoriale, ajusté sur les caractéristiques démographiques et socio-économiques Chaix B, Chauvin P. European Journal of Epidemiology 2005; 162: 171-82

9. les déterminants contextuelsde la santé • Un exemple sur le recours aux soins Effet de la densité en médecins généralistes sur le nombre annuels de consultation, ajusté sur les caractéristiques sociales et sanitaires Chaix B, Veugelers PJ, Boëlle PY, Chauvin P. European Journal of Public Health 2005; 15: 382-87

10. les déterminants contextuelsde la santé Risque de ne pas avoir de médecin régulier en fonction de la proportion d’individus diplômés dans le contexte de résidence (France entière, 2000) Modèles ajustés sur les caractéristiques individuelles (age, sexe, état de santé, CSP, couverture maladie), la densité médicale et rural/urbain

11. les déterminants contextuelsde la santé • A quelles échelles jouent les effets du territoire ? Troublesnévrotiques liés au stress Troubles liés à la consommation d’alcool Portée de la corrélation dans l’espace ρ = 3000 mètres ρ = 550 mètres

12. les déterminants contextuelsde la santé • Et si tout se jouait à l’échelle contextuelle encore plus fine ?! • … les déterminants familiaux du recours aux soins Utilisation des soins ajustée sur la situation économique et l’état de santé des personnes Chaix B, Naviae M, Viboud C, Parizot I, Chauvin P. European Journal of Public Health 2006; 16: 209-16

13. les déterminants contextuelsde la santé • Distinguer effets de contexte et effets de composition • Des portées contextuelles fines mais variables • d’une maladie ou d’un comportement de santé à un autre • d’une caractéristique contextuelle à l’autre • Quels effets contextuels sociaux ? • Des comportements liés à la santé • la question des normes • Des insertions territoriales • la question des territoires vécus • Qu’est-ce qui s’y crée ? • Socialisation, sociabilité, construction identitaire • La nécessité d’étudier plus rigoureusement dans les quartiers : • les conditions de vie • les insertions sociales • les liens sociaux

14. Vulnérabilités et santé : les déterminants sociaux de la santé • La dimension subjective de l’impact des conditions de vie sur la santé Parizot I, Renahy E, Bazin F, Chauvin P. Enquête sur la santé et le recours aux soins dans les quartiers défavorisés d’Ile de France. Rapport pour la DIV. Paris, Inserm U707, juin 2005.

15. Vulnérabilités et santé : les déterminants sociaux de la santé • L’impact des liens sociaux dans le quartier sur la morbi-mortalité Données suédoises, Chaix B & Chauvin P, in press.

16. Vulnérabilités et santé : les déterminants sociaux de la santé • L’impact du soutien social et des ruptures biographiques sur le recours aux soins Recours aux soins 12 derniers mois Renoncement aux soins 12 derniers mois Modèles ajustés sursexe, âge, nationalité, revenus, PCS, diplôme, nombre de maladies chroniques, couverture maladie, ALD Parizot I, Renahy E, Bazin F, Chauvin P. Enquête sur la santé et le recours aux soins dans les quartiers de la Politique de la Ville de Paris 20ème. Rapport pour la Préfecture de Paris, Inserm U707, juin 2004.

17. Santé, inégalités et ruptures socialesCohorte SIRS Ile de France • Une cohorte socio-épidémiologique • Longitudinale • Représentativeen population générale • Comparative • Collaborations franciliennes : CMH (EHESS-CNRS-ENS), INED, APSP • Avec le soutien de

18. Méthodologie • Enquêtes préliminaires 5 ZUS franciliennes (2001-2002) 2 quartiers PDV de Paris (2003-2004) Tests IdF (2005) • Cohorte francilienne • Échantillon de 3000 personnes • 50 IRIS • 60 ménages / IRIS • 1 adulte / ménage • Questionnaire d’inclusion • Nominatif • 400 variables • Face-à-face à domicile • 130 enquêteurs • Suivi annuel (5 ans minimum) SupérieurMoyenOuvrier Espaces vertsHors typologie (< 400 hab.)

19. Individus plus de 300 variables… Géo-référençage logement travail médecin Coordonnées nom, prénom coordonnées personnes contact Identifiant date & lieu de naissance n° INSEE Bases de données Ménages type nombre corésidents maladie grave` Corésidents âge, sexe, lien PR étude activité, PCS` Quartier RGP IRIS TRIRIS tableaux de bord ZUS repérage SIRS SIG IAURIF monographies territoriales PMSI Mortalité SNIR

20. Hypothèses ménages Îlots IRIS quartiers communes zones d’emploi Facteurs contextuels économiques sociaux offre de soins … et leurs dynamiques Etats de santé santé ressentie maladies chroniques, handicaps Situation socio-économique PCS, revenus, emploi, couverture sociale Comportements de santé conduites à risque Intoxications Intégration sociale Identités sociales ruptures sociales réseau et support social capital social Perceptions de santé soucis, attentes, croyances de santé expériences maladie & soins résistance & acceptation / maladie Utilisation du syst. de soins Capital psychologique estime de soi sens de la cohérence efficacité perçue coping recours aux soins (et raisons de non recours) préventifs & curatifs en ville et à l’hôpital