Hématomes cérébraux

1. Hématomes cérébraux Dr ALLOAUNE Dr OURAGINI

2. DEFINITIONS • Collection hématique développée dans le tissu cérébral

3. GENERALITES • pathologie Fréquente • 120 000 AVC par an • pathologie Grave • 30 000 décès dans les jours ou semaines suivants • 60 000 handicapés • 30 000 pas de séquelle • Parmi les survivants • 50 % dépression dans l’année suivante • 25 % démence dans les 5 ans • pathologie Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux • pathologie Urgente

4. URGENCE DIAGNOSTIQUE Avant 1970 : Examen Clinique • Tout déficit neurologique d’installation brutale : ‘probablement un trouble circulatoire cérébral ’

5. Depuis 1970 : avec le TDM devant un déficit neurologique soudain ? Hématome Ischémie artérielle aiguë

6. ARM Depuis 1990 : IRM cérébrale scanner IRM flair IRM diffusion Hémiplégie gauche brutale Imagerie à H4

7. Unités Neuro-Vasculaires • Prise en charge spécialisée et standardisée • Utilisation appropriée des examens complémentaires • Diagnostics précis et précoces • Évaluation du pronostic • Début rapide et adapté des traitements • Meilleure prévention des complications générales et neurologiques • Mesures de prévention secondaire

8. Assurer une bonne hémodynamique • Repos initial au lit – • Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs extrêmes) • Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène si besoin) • Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si besoin) • Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel +++ • Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses • Traiter par insuline glycémie > 10 mmol/l • Prévenir des complications thrombo-emboliques • Prévenir les complications articulaires et cutanées • Rééduquer précocement • Kinésithérapie passive puis active, • Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie, négligence, • Soutien psychologique du patient et de la famille

9. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 1. Mesures générales • Les paramètres vitaux doivent être régulièrement surveillés • Un ECG est réalisé dès le début de la prise en charge. • Les troubles de la déglutition doivent être recherchés • La liberté des voies aériennes supérieures doit être assurée, • les pneumopathies d’inhalation prévenus. • traiter une hyperthermie > 37,5 °C par un antipyrétique type paracétamol.

10. 2. Pression artérielle • Il est recommandé de respecter l’hypertension artérielle à la phase aiguë d’un AVC ischémique sauf : • a) si un traitement fibrinolytique est indiqué : la pression artérielle doit être < 185/110 mmHg ; • b) si un traitement fibrinolytique n’est pas indiqué : • en cas de persistance d’une HTA > 220/120 mmHg, • en cas de complication menaçante de l’HTA ; • En cas d’hémorragie cérébrale, certains recommandent de traiter si la pression artérielle est > 185/110 mmHg • La PA doit être abaissée progressivement et maintenue < 220/120 mmHg, • recommandé de maintenir le traitement antihypertenseur préexistant.

11. 3. Complications thrombo-emboliques veineuses • Le lever précoce est recommandé autant que faire se peut. • AVC ischémique avec immobilisation : le traitement préventif des complications thromboemboliques par HBPM à faibles doses est recommandé dès les 24 premières heures, en tenant compte du risque hémorragique intra et extra crânien. Sinon, contention élastique. • AVC hémorragique avec immobilisation : contention élastique immédiate ;héparinothérapie à doses préventives à discuter après 24-48 heures.

12. 4. Oedème cérébral • Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter l’oedème cérébral. • Les agents hyperosmolaires (mannitol, SSH) peuvent être utilisés.

13. 5. Épilepsie • Un traitement antiépileptique préventif n’est pas systimatiquement recommandé, mais en fonction de la localisation du saignement ou de l’oedeme.

14. 6. Traitement antithrombotique de l’AVC ischémique • Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 à 300 mg/j) est recommandé dès que possible après un AVC ischémique artériel, sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé. • L’utilisation systématique d’héparine à doses curatives n’est pas recommandée à la phase aiguë de l’AVC ischémique.

15. 7. Traitement thrombolytique de l’AVC ischémique • Le rt-PA (altéplase) par voie IV est recommandé en cas d’AVC ischémique de moins de 3 heures, dont l’heure de début peut être précisée avec certitude, en l’absence de contre indications. • Il est recommandé de ne pas utiliser le rt-PA en dehors d’une structure spécialisée dans la prise en charge des AVC.

16. 8. Traitement neurochirurgical • Il se discute dans des cas particuliers rares d’hémorragie cérébrale, d’infarctus cérébelleux et d’infarctus hémisphérique malin.

17. hématome extradural • collection de sang entre la dure-mère (méninge externe du cerveau) et la voûte crânienne. • une plaie de l’artère méningée moyenne ou de ses branches à l’occasion d’une fracture du crâne est à l’origine du saignement. • L’importance de la brèche vasculaire : rapidité d’expansion de l’hématome. • localisation de l’hématome la plus fréquente : temporale. • conséquence directe et immédiate : compression latérale du tronc cérébral • une urgence neurochirurgicale.

18. hématome extradural • Typiquement, l’hématome extradural (HED) se révèle après un intervalle libre, • apparition secondaire de troubles de la vigilance, d’une mydriase du côté de la lésion, et d’une hémiplégie du côté opposé de la lésion. • Ces signes apparaissent en quelques minutes, en quelques heures , ou au bout de 24h.

19. hématome extradural • Le scanner cérébral est l’examen essentiel au diagnostic. • image hyperdense, en lentille biconvexe, refoulant et déformant le cerveau.

22. hématome extradural • L’objectif du traitement chirurgical : assurer une décompression cérébrale en évacuant l’hématome, et assurer l’hémostase de la plaie vasculaire. • Une craniotomie (volet osseux) sera pratiquée en regard de l’hématome. • La décompression dès que le volet osseux est soulevé. • Aspiration de l’ensemble des caillots est pratiquée suivie de l’hémostase de l’artère méningée moyenne ou de ses branches, ou de la dure-mère, ou de la tranche osseuse. • Fermeture de la craniotomie sur un drain aspiratif

23. hématome sous dural • collection hémorragique intracrânienne située entre la convexité externe du cerveau et la face interne de la dure-mère. • Son origine : en général une plaie par déchirure ou arrachement d’une veine de la superficie du cerveau . • Parfois l’hématome sous dural aigu accompagne une contusion corticale cérébrale  • Une hémorragie dans l’espace sous dural ne rencontre qu’une faible contre-pression exercée par le cerveau • La plaie vasculaire s’arrête par tamponnement car une hypertension intracrânienne s’installe rapidement. • urgence neurochirurgicale.

24. hématome sous dural • Il n’y a pas de présentation clinique particulière à l’hématome sous dural aigu. • suspecté devant une aggravation secondaire d’un déficit moteur ou de troubles de la vigilance. • Habituellement, il se présente sous la forme d’un coma d’emblée avec des signes d’hypertension intracrânienne ou des signe de localisation.

25. hématome sous dural • Le diagnostic est facilement assuré par un scanner cérébral. • L’image caractéristique : décollement hyperdense de 1 à 2 cm d’épaisseur, situé sur l’ensemble de la convexité cérébrale, et accompagné d’un déplacement proportionnel des structures médianes du cerveau. • rechercher des lésions cérébrales associées

28. hématome sous dural • objectif du traitement neurochirurgical : traiter l’hypertension intracrânienne, car le saignement d’origine veineuse s’est arrêté par tamponnement. • décompression à travers une craniotomie (volet osseux) centrée sur l’hématome. • aspiration des caillots sanguins mêlés avec du sang liquide parfois mélangé à du liquide plasmatique ou du liquide céphalo rachidien • hémostase complétée par une coagulation ou tamponnement d’une veine. • La dure mère refermée de façon étanche. • Le volet osseux repositionné et fixé.

29. Hématomes intracrâniensnon traumatiques • HTA • Malformations vasculaires • Anévrysme • Anévrysme mycotique • MAV • Fistule durale • Cavernome • Tumeurs cérébrales • GBM, Hémangioblastome., papillome • Métastases (mélanome, rein) • Ischémique • AVC ischémique secondairement hémorragique • Thrombose veineuse hémorragique • autres : Dissection artérielle, Artérite

31. AVC hémorragique d’emblée(hématome de l’HTA) • - Étiologie : HTA +++++ • (idiopathique) • - Localisation : • noyau gris centraux (capsulo thalamique) • pas d’Hémorragie méningée • possible suffusion intra ventriculaire • noyaux gris centraux : 50% des cas • Protubérance : 10% • hémisphères cérébelleux : 15% • régions sous corticales : 25%

32. Hématome intra cérébral • Volume : 80% des hématomes ont moins de 50 cc et 50% moins de 10 cc. • Topographie : 90 % sont hémisphériques dont 50% lobaires et une prédilection pour les noyaux gris centraux. • Macroscopie : masse sanguine refoulant les structures de voisinage. Les limites sont irrégulières avec en périphérie des foyers pétéchiaux.

33. Hématome intra cérébral • fragilité vasculaire favorise la rupture. • La masse sanguine fuse dans le parenchyme, parfois le ventricule avec un risque d’HTIC et d’engagement.

34. Hématome intra cérébral Début en quelques minutes, brutalement : 1 - des céphalées, vomissements 2 - d’une perte de connaissance, parfois une obnubilation, un coma 3 - de crises convulsives 4 - d’un déficit neurologique. 5 - Un tableau d’accident ischémique transitoire est quelquefois observé. L’évolution est variable : suraiguë, aiguë, ou en 3 temps. Parfois une aggravation secondaire ou d’une régression de la symptomatologie. A distance, une hydrocéphalie à pression normale, une comitialité peuvent apparaître.

35. Hématome intra cérébral • TDM . Hyperdensité spontanée et hypodensité péri lésionnelle. Disparition entre la 3ème et la 4ème semaine. Un effet compressif , une hydrocéphalie , une inondation ventriculaire seront recherchés. • IRM visualiser une malformation vasculaire. • Angiographie à la recherche d’une malformation vasculaire. Elle est indiquée en l’absence de notion d’HTA, lorsque le siège est lobaire ou péri cortical et surtout chez le jeune.

37. Hématome intra cérébral • TRAITEMENT Médical • antihypertenseur • réanimation, en fonction de la symptomatologie. • TRAITEMENT Chirurgical. L’indication est controversée. Il doit cependant tenir compte de : • l’état clinique à l’admission • l’aggravation clinique • la localisation • la présence d’un effet de masse • du volume de l’hématome.

38. Hématome intra cérébral • craniectomie, ponction ou incision du cortex. • Évacuation de l’hématome. • Biopsie des bords (tumeur hémorragique, malformation vasculaire  ?) • DVE en cas d’hydrocéphalie.

39. Hématome intra cérébral • Pronostic fonction de l’état de conscience, du siège, de la taille, de l’âge, de l’état physiologique du malade. • HTA maligne, un début brutal avec une crise convulsive précoce = mauvais pronostic. • Mortalité : immédiate, 30% ; au 6ème mois, 50%  • Des séquelles physiques et intellectuelles sont présentes dans près de 50% des cas.

40. Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation ventriculaire

41. Hématome Hémorragie ss Arach. Hématomes par rupture d’anévrysme

42. Hématomes par rupture d’anévrysmes mycotiques

43. Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique • Population : • contexte infectieux (température ) • endocardite fréquente (souffle cardiaque) • Mie de Osler • (toxico, immunodépression...) • Fréquence : rarissime • Localisation : • en fin d’arbre artériel (svt sylvien) • territoire jonctionnel (svt carrefour) • cortico-sous-corticale (superficiel) • ± Hémorragie méningée

44. Hématomes par rupture de M.A.V

45. Hématomes par rupture de M.A.V - Localisation : .hématome en triangle à base corticale .allant jusqu ’au ventricule .suffusion intra ventriculaire frqt

46. Hématomes par saignement de cavernome - Localisation : au fond d’un sillon

47. Hématome par AVC ischémique secondairement hémorragique J7 J13

48. Hématomes secondaires à une thrombose veineuse • Localisation : proche des sinus

49. Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale • TUMEURS PRIMITIVES • Glioblastome • Hémangioblastome (cervelet) • Papillome des plexus choroïdes • METASTASES • Mélanome • Rein