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SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTE. Rafael Arturo Fuentes Andrade Magister en Desarrollo Social. Especialista en Finanzas y Economía. Montería octubre 2009. Introducción.

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Presentation Transcript

  1. SEGURIDAD DEL PACIENTE Rafael Arturo Fuentes Andrade Magister en Desarrollo Social. Especialista en Finanzas y Economía. Montería octubre 2009

  2. Introducción • Al finalizar la sesión los/as estudiantes estarán en capacidad de defenir que es un Evento Adverso y conocer el módelo de análisis de causalidad.

  3. Justificación • Un servicio de altísima calidad, es garantizar la máxima seguridad durante la atención. • El error es el más grande aliado para mejorar. Hay que aprender de éstos. • La no adherencia a los procesos institucionales conlleva pérdidas en la seguridad. • La falta de seguridad genera EVENTOS ADVERSOS que restan bienestar personal, familiar, cobran vidas y menoscaban la solidez financiera institucional

  4. QUÉ ENTENDEMOS POR EVENTO ADVERSO ? • Son las lesiones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, las cuales son atribuibles a ésta. También se aplica este concepto a las lesiones derivadas con procesos no asistencialesAnexo Técnico, Resolución 1446 de 2006

  5. QUÉ ENTENDEMOS POR EVENTO ADVERSO ? • En USA Una lesión o complicación que da lugar a una incapacidad, muerte, o prolongación de la estancia hospitalaria y que esta causado por el sistema sanitario más que por la enfermedad del paciente. • En AUSTRALIA Daño no intencionado causado por un acto médico más que por el proceso nosológico en si

  6. QUÉ ENTENDEMOS POR COMPLICACIÓN? • Es todo resultado adverso no relacionado con el manejo médico o administrativo sino propio del procedimiento quirúrgico o de la condición de la enferma o del curso natural de la enfermedad.Revista Vía Salud – CGH – dic/2006

  7. QUÉ ENTENDEMOS POR INCIDENTE? • En USA Eventos o situaciones que podrían haber resultado en un accidente, herida, o enfermedad pero no ocurrió, ya sea por casualidad o por intervención a tiempo • Riesgo de muerte o secuelas graves al que estuvo sometido un individuo durante cualquier fase de su atención pero que no le ocasiono ningún daño o lesión

  8. QUÉ ENTENDEMOS POR INCIDENTE? • En Colombia Acción u omisión que voluntaria o involuntariamente sobreviene en el curso de la atención, potencialmente dañina y que por azar no lesiona el/la paciente A MAYOR NÚMERO DE INCIDENTES MAYOR PROBABILIDAD Y PRESENTACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

  9. Seguridad del paciente 1 lesión grave • Teoría del ICEBERG (Bird 1969) 10 Lesiones leves 30 Accidentes 600 actos inseguros

  10. 6 SIGMA • Metodología • Filosofía de Gestión • IPS = O.A.C.

  11. ANALISIS DE CONFIABILIDAD CON OTROS SECTORES Es común, cuando se habla de tasas o cualquier otro método de medición de resultados en salud que las cifras se presenten en porcentajes y no es de extrañar que estas sean de números de dos dígitos . Cuando estas cifras rondan cercanas o superiores al 99.9% los equipos de trabajo y las organizaciones de salud muestren una sensación evidente de orgullo.

  12. Qué pasaría si organizaciones cumplieran sus funciones en el 99.9%? • Aterrizajes no seguros 84 al día • Cartas o correos perdidos 16.000 por hora • Errores en el cobro de Cheques 32.000 porhora

  13. ALCANCE DEL PROBLEMA DE SEGURIDAD MUERTE/AÑO EN USA • Error Clínico prevenibles 120.000 (estrellar un jumbo cada 36 horas) • Accidente de tránsito 43.449 • Cáncer de mama 39.000 • Sida 11.000 • Caídas 14.986 • Ahogamiento 3.959 • Aviación comercial 329 • COSTO ???

  14. COSTO • En USA el costo de los eventos adversos por error clínico al año es de 17 billones de dólares • En lengua española, un billón equivale a un millón de millones.

  15. ORGANIZACIÓN ALTAMENTE CONFIABLE • ACCIONES • Análisis Sistemático • El error es la consecuencia no la causa • Rondas de seguridad • Espacio libre de comunicación. Preguntas abiertas no directas. Confidencialidad • Producción • Acciones proactivas CULTURA DE SEGURIDAD • CULTURA que no señala, que no individualiza • CULTURA que entiende que el ser humano es falible • CULTURA que invita hacer correctamente la acción correcta • CULTURA que despierta confianza e invita a reportar • CULTURA que aprende de los errores • CULTURA que advierte, previene, aprende y enseña

  16. MODELO DE CAUSALIDAD

  17. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FALLAS LATENTES Organización y Cultura ; sus efectos son mas duraderos que las fallas activas, están presentes en el sistema antes de que ocurra y pueden ser detectados antes de que produzca un EA o daño. DECISIONES GERENCIALES • Recursos financieros y limitaciones en el presupuesto • Estructura organizacional • Políticas , estándares y objetivos • Cultura de seguridad y prioridades CONTEXTO INSTITUCIONAL • Economía y contexto de la regulación ( clima político y económico) • Ministerio de protección social • Vínculos con organizaciones externas Based on James Reason’s culpability Model

  18. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FACTORES CONTRIBUTIVOS condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras.. PACIENTE • Condiciones ( seriedad y complejidad) • Lenguaje y comunicación • Factores de la personalidad TAREA Y TECNOLOGIA • Diseño de las tareas y claridad • Acceso y utilización de protocolos. • Acceso y precisión de exámenes de laboratorio • Ayudas para tomar decisiones • Máquina INDIVIDUO (substitution Test) Otro individuo de la misma profesión y con la misma experiencia en esa misma situación hubiese actuado de la misma manera • Conocimiento y pericia • Competencia • Estado mental y físico Based on James Reason’s culpability Model

  19. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FACTORES CONTRIBUTIVOS EQUIPO • Comunicación Verbal • Supervisión y contar con alguien que ayude • Estructura del equipo( congruencia, consistencia, liderazgo etc) • Comunicación por escrito AMBIENTE • Niveles de reclutamiento y combinación de habilidades • Carga de trabajo y patrones de turnos • Diseño , disponibilidad y mantenimiento de equipos • Soporte administrativo y gerencial • Medio ambiente • Infraestructura

  20. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FALLAS ACTIVAS (Acciones inseguras, omisiones o violaciones) ACCIONES ( Deliberate harm Test) • Hubo acciones deliberadas para causar daño? • Se pretendía que las acciones tuvieran como consecuencia producir un daño. (Phisical mental Health Test) • Mentalmente y fisicamente como se encontraba el individuo. Hay evidencia de abuso de sustancias o de enfermedad. • El individuo tiene un problema medico que conozcamos. OMISIONES (Foresight Test) • El individuo se alejo de los protocolos acordados o de los procedimientos seguros. • Estos protocolos eran claros y de uso rutinario VIOLACIONES CONCIENTES • El individuo tomo un riego inaceptable Based on James Reason’s culpability Model

  21. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD BARRERAS Limitaciones técnicas o administrativas que no permiten que los errores pasen a mayores. Obstáculo que puede prevenir que el evento tome lugar o que ayuda a disminuir el impacto de la consecuencia. Es un elemento preventivo o mitigador Based on James Reason’s culpability Model

  22. CLASIFICACION DE LAS BARRERAS • Físicas • Simbólicas • Funcionales • Organizacionales

  23. ESTUDIOS DE CASOS Identificar Barreras Identificar Fallas Activas Identificar Factores contributivos de: Individuo Equipo Tarea y Tecnología Ambiente Identificar Fallas latente REVISAR CASOS EN PLATAFORMA

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