1 / 30

De vanligaste feldiagnoserna (%)

De vanligaste feldiagnoserna (%). Recidiverande eg. depression 60 Ångestsyndrom 26 Schizofreni 18 Borderline pers.störning 17 Alkohol/drog missbruk 14 Schizoaffektivt syndrom 11. Farmakologisk behandling vid BP II depression. EVB riktlinjer om behandling vid BP II saknas

lotta
Download Presentation

De vanligaste feldiagnoserna (%)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. De vanligaste feldiagnoserna (%) • Recidiverande eg. depression 60 • Ångestsyndrom 26 • Schizofreni 18 • Borderline pers.störning 17 • Alkohol/drog missbruk 14 • Schizoaffektivt syndrom 11

  2. Farmakologisk behandling vid BP II depression • EVB riktlinjer om behandling vid BP II saknas • Studier fr.a gällt BP I-eller UP • BP II är en ”depr” sjukdom • AD utgör förstahandsval?? • RCT 8v; fluoxetin och venlafaxin; pos vid BP II depr • Switch”) eller”rapid cycling”särskild risk • Alla AD har hög risk för switch • Stämningsstabiliserande medicin blir ofta nödvändig, både i akut- och långtidsbehandling

  3. Vilket förstahandsval som stämningsstabiliserare ? • Litium • Antiepileptika; valproat, karbamazepin, lamotrigin • Atypiska neuroleptika (olanzapin och quetiapin) • Kombo (8v) med olanzapin+fluoxetin; RCT-studier av BP depression visat sig effektiv

  4. Att bli bra och inte bara bli bättreOm vikten att veta när man ska sätta ut antidepressiva vid depressiva besvär R Adolfsson Stockholm ”Depressionens pris” 051012

  5. Fallgropar vid bedömning vid depression och ångestsyndrom • Bipolära spektrum tillstånd • Imiterar en mängd psykiatriska syndrom • Ångest • Beteendestörningar • Personlighetsstörningar • Recidiverande depressioner • Melankoliska syndrom • Dystyma syndrom • Dissociativa syndrom • Impuskontrollstörningar • ADHD liknande tillstånd

  6. Ingen konsensus om antidepressiv behandling vid bipolär depression • Riktlinjerna frustrerande disparata • Använd aldrig antidepressiva vid akut depression • Använd alltid antidepressiva vi akut depression • Det går bra med långtidsbehandling-riskerna för hypomani/mani är små (meta-analys reslutat) • Det går dåligt med långtidsbehandling-induktion av hypomani/mani är legio (klinisk empiri)

  7. ACID syndromet • Antidepressant Chronic Induced Dysphoria • AD behandling underhåller ett kroniskt dysforiskt tillstånd hos patienter med bipolärt spektrum syndrom • AD behandling orsakar egentligen en kontinuerlig svängning mellan depressiva, hypomana och hypomana/depressiva perioder • Ett tillstånd som vanligtvis också går med svåra och multipla ångestsyndrom • Ett tillstånd som har hög suicidrisk • Ett tillstånd som kräver stora sjukvårdsinsatser

  8. På en allmänpsykiatrisk mottagning • Har merparten av patienterna diagnosen ”ångestdepressiva syndrom” - ofta utan diagnostisk utredning • Psykiater bedömer få patienter • Kontinuerlig och alternerade försök med olika antidepressiv behandling + samtalsterapi är legio trots att • Patienterna inte svarar på antidepressiva • Patienterna har utvecklat ACID syndromet • Patienterna är inte sällan föremål för många års (decennier) behandling • Ibland mår patienterna bra, ibland sämre

  9. Dessa ”klassiska” patienter är ofta feldiagnostiserade och felbehandlade • Hur ofta döljer sig bipolära spektrum sjukdomar bakom dylika tillstånd? • Även om man tänker tanken BIP så uppfyller inte patienterna de klassiska kriterierna för BP I eller BP II (DSM-IV) • Spektra tanken har ännu inte inkorporerats • Beteenderubbningar, Anpassningsstörning, Ångestsyndrom, Personlighetsstörningar, recidiverande depressionstillstånd är därför vanliga diagnoser

  10. Under 8 mån på en allmänpsyk mottagning • Genomförde UT en systematisk psykiatrisk bedömning av 80/100 patienter (”ångestdepressivt syndrom”); 20 patienter hade ingen primär affektiv sjukdom • Hypotes I var att majoriteten (av de 80) • skulle tillhöra det bipolära spektrat (klinik, hereditet) • tidigare hade behandlats med med AD • behandlades f.n. med AD • att AD ”underhöll” patienternas tillstånd

  11. Hypotes II var att en majoritet skulle • förbättras genom utsättning av AD och insättning av Lamotrigin • klara sig utan ”nyinsättning” av AD

  12. Specifika frågeställningar kring Lamotrigin • Tolerabelt? • Hudreaktioner? • Vanliga biverkningar? • Dos- och serumnivåer? • Dos- serumnivåer vs biverkningar och effekt?

  13. Resultat • Data för de första 43 (konsekutivt) undersökta patienterna • 12 män, 31 kvinnor. Medelålder 38,2 (19-59)

  14. Re-diagnostik och Hereditet • Samtliga 43 uppfyllde kriterierna för bipolärt spektrumtillstånd (”broad definition” enligt Angst) • ”Försenad diagnos”: 17,8 år (2-45 år) • 36 patienter (83%) hade 1:a, 2:a och 3.e gradssläktingar med affektiv sjukdom • 19 patienter (44%) hade 1:a,…alkohol/drog beroende

  15. Aktuell och ny behandling • 42/43 patienter hade tidigare behandlas med AD • 36 patienter behandlades med AD vid us. • Utsättning av AD gjordes samtidigt som Lamotrigin titrerades in

  16. Första uppföljning efter insatt Lamotrigin • I genomsnitt efter 8 månader • Föregicks av max. dos beh. försök av Lamotrigin samt titrering av lämplig dos • Max dos 125-600 mg m.a.p tolerabilitet och effekt • Medeldos vid 1:a uppföljning: 295 mg (100-500 mg) • 2 patienter valde att avbryta behandlingen pga • Biverkningar (1) • Återställd (1; eget val) • 32/36 patienter (89%) hade klarat av utsättning av AD utan försämring av tillståndet

  17. Biverkningar Lamotrigin (n=43)

  18. Samband mellan Lamotrigindos (mg) och serumkonc

  19. Samband mellan Lamotrigindos och biverkningar

  20. Andra uppföljning efter insatt Lamotrigin • I genomsnitt efter 17 månader • Ytterligare 5 patienter har avslutat pga bristande effekt (sammanlagt 6; 16%) • 3 patienter (3/31; 10%) har återupptagit AD medicinering • 2 patienter minnesproblem, 1 patient hudutslag • Genomsnittlig dos 230 mg (100-500 mg); 295 mg vid första uppföljningen)

  21. Klinisk bedömning vid uppföljning 2 (God-Måttlig-Ingen) • God Effekt: 24 patienter (”Väsentligen återställda”) • God Effekt: 3 patienter (Mot depressiva besvär men ej mot ångest) • Måttlig effekt: 7 patienter hade måttlig effekt (kvarstående ångestbesvär) • Ingen Effekt: 5 patienter • (4 patienter utgick pga biverkningar (3) eller eget val (1)

  22. Sammanfattninng • En majoritet av patienterna med långvariga ångestdepressiva besvär inom psykiatrin har ett Bipolärt spektrumtillstånd • Sjukligheten precipiteras/underhålls med största sannolikhet av AD behandling • Utsättning av antidepressiva förbättrar tillståndet (i kombination med Lamotriginbeh.) • Patienter med svår ångestproblematik är i behov av ytterligare insatser • Oavsett farmakologisk behandling finns ett stort behov av psykoterapeutiska insatser

  23. Slutsatser 1 • BP II spektrumsyndrom är en mycket vanlig inom det affektiva spektrat • BP spektrumsjukdomar bland pat som söker pga • Depression • Ångest • Självdestruktivt beteende • Självmordsförsök • Missbruk • Symtom relaterade till ADHD och autistismspektrum-störningar

  24. Slutsatser 2 • BP II, har en uttalad reaktivitet på yttre och inre ”stimuli” avseende humör och affekter • Denna reaktivitet kan lätt misstolkas som stöd för uppfattningen om depressionen som en ”naturlig reaktion”. • Det subjektiva lidande betydligt större än det objektiva • Leder till felaktig diagnos t.ex ”ej depressiv” • Avledbarhet vid intervjun • Feltolkas

  25. Slutsatser 3 • BP II är framförallt en depressionsjukdom • Glöm inte BP II diagnos vid hyperaktivitet • Vanligt med blandtillstånd och ”rapid cycling” • Vanligt med självdestruktivitet/missbruk • Diagnostiseras ofta som PS (9110) • BP II oupptäckt vid ADHD/autism (depression missuppfattas som delsymtom i ADHD eller autismspektrum-störning)

  26. Slutsatser 4 • Avsluta antidepressiv behandling vid depressiva symtom!? Hos en majoritet? • Ge aldrig antidepressiva utan föregående behandling med stämningsstabiliserare • Val av stämningsstabiliserare kan diskuteras • Re-diagnosticera patienten efter t.ex 6 mån

  27. Lamotrigin som förstahandsmedel? • Lamotrigin bör övervägas om • BP depressionen är refraktär mot SSRI • Tidigare ”switch” vid SSRI • Tidigare haft hypomana episoder

  28. Litium, valproat och vissa atypiska antipsykotika • Istället för eller i kombination med SSRI eller lamotrigin • När SSRI eller lamotrigin i monoterapi ej givit önskad effekt • Om destabiliserande faktorer, te x missbruk, föreligger • Kombinationsbehandlingar med olika stämningsstabiliserande medel kan ge mycket goda resultat

  29. Terapirefraktär bipolär depression • Kombinationsbehandlingar med stämnings-stabiliserare • Adjuvant behandling med sköldkörtelhormon • Med CNS stimulerande medel • Överväg tidigt ECT

  30. Kombinationsbehandling vid BP • Kombo > effekt än monoterapi • EVB • litium + valproat • litium + olanzapin • valproat + olanzapin • fluoxetin +olanzapin • Centralstimulerande medel bör övervägas vid ADHD/DAMP och terapirefraktära depressioner. • Centralstimulantia kan även minska maniskt beteende!

More Related