Lupus erythemateux dissemine LED

1. Lupus erythemateux dissemineLED Dr Simon Siao-pin ClinicaReumatologie Cluj-Napoca UMFIuliuHatieganu Cluj-Napoca

2. DEFINITION • maladie auto-immune systemique • caracterisees par un polymorphismecliniquemarque: • signesrhumatologiques • dermatologiques • hematologique • nephrologique • le mot “lupus” qui signifie “loup” en latinestemploye pour decrire des lesions cutanees de la face

3. EPIDEMIOLOGIE • Il touche electivement l’adulte jeune, en particulier la femme (8 : 1) • l’incidence est maximale entre 15 et 45 ans PATHOGENIE • maladie auto-immune (dereglement du systemeimmunitaire) • hyperactivitehumoral et cellulaire • cascade d’evenementsinflammatoires • production de differents auto-anticorps • des lesions tissulaires etc.

4. Facteurs etiologique genetiques • Il existe des casfamiliauxdans 2 a 5% des cas (concordance de 30% en cas de jumeauxmonozygotes) danscertainsfamilles, plusieursautresmembres de la famillesontatteintsd’autres maladies auto-immune: PR, syndrome de Sjogren, thyroidite etc. d’environnement • les rayonnementsultraviolets (UV) capablesd’induire les lesions cutanees capablesd’induire les pousseesevolutives de la maladie • le role de’agentsinfectieux en particulierviraux (retrovirus) estsuggere par l’etude de modelesanimaux endocriniens • la prised’oestrogenes(pilule contraceptive, hormonotherapie substitutive) ou la grossessepeuventdeclencherunepoussee de la maladie cesfacteurshormonauxexpliquentaussi la gravite des lupus masculinssurvenant chez les patients atteints de syndrome Klinefelter

5. Quand faut-il evoquer le diagnostic de lupus ? Le debut d’un LED peutetre: • progressif l’apparitionsuccesive de plusieurssignescliniques • brutal  declenche par une exposition solaire, unegrossesse, un episode infectieux, un traumatismepsychiqueou physique, ou la prise d’un medicament Differentes manifestations clinico-biologiquespeuvent faire evoquer un lupus • aucune lesion n’estconstante • les % correspondent a la prevalence tout au long de l’evolution de la maladie

6. Circonstances cliniques evocatrices Signesgeneraux 50-80% fievre asthenie anorexie • de singnesd’evolutivite de la maladie ! Manifestations articulaires et osseuses 60-90% • polymorphes et souventinaugurales • arthralgiesmigratrices des petites articulations (doigts et poignets) • athrites (parfoisun veritable tableau de polyarthrite) • l’absencede synoviteimportante et d’erosionsosseuses • exceptionnellement, des deformationsliees a unesubluxation des tendons des doigts (arthropathie de Jaccoud)

7. Les atteints osseuses • plus rare (5% des cas) • osteonecroseaseptique(tetefemorale, tetehumerale) • = induites par la corticotherapie • = plus frequentesquandilexiste un syndrome des antiphospholipides

8. Atteinte cutaneo-muqueuses • les lesions cutanees sont declenchees/aggravees par l’exposition solaire leur localisation dans les zones photo-exposees (visage, decollete, mains) • l’atteinte du visage este caracteristique • eruption erythemato-squameuse en vespertilio (en “”ailes de chave-souris”) • touchant les racines du nez • s’etendant vers les pommettes (en respectant les paupieres)

9. Autres localisations (polymorphes): • des plaques erythemato-squameuses des zones photo-exposees • unephotosensibilite • des lesions discoides (a limitenettes + centre atrophique lupus discoide) • des lesions de vascularite (purpura) • des ulcerations muqueusesbuccopharyngees • unealopecie (en plaque > diffuse) • phenomene de Raynaud • +

10. Atteintes renales • = glomerulaire! • des anomalies urinaires: proteinurie, hematurie, leucocyturie • parfois, un veritable syndrome nephrotique(surtoutdans les formesextramembraneuses) • ellesurvientsouvent au cours des premieres anneesd’evolution • dans les formesseveres, l’evolutionpeut se faire versuneinssufisancerenaleassocieou non a unehypertension arterielle

11. Classification de l’OMS • Lesions glomerulairesminime (type 1) • Glomerulonephritemesengiale (type 2) • Glomerulonephritesegmentaire et focale (type 3) • Glomerulonephriteproliferative diffuse (type 4) • Glomerulonephriteextramembraneuse (type 5) • Glomerulonephrite avec sclerose diffuse (type 6) la biopsierenaleestjustifieedeesqu’ilexiste des anomalies urinairesinexpliquees

12. Manifestations cardiovasculaires • la pericardite • la plus frequente • la myocardite •  troubles du rythme, de la conduction, d’insuffisancecardiaque • des vegetations aseptiques (surtoutsur la valve mitrale)  endocardite de Libmann-Sachs  des emboliesou des greffesseptiques

13. Atteintes vasculaires • Les vasculariteslupiques • n’ontaucunespecificitehistologique • peuventtoucher les vaisseaux de tous les calibres • complication rare au curs du lupus

14. Syndrome des antiphospholipides  des thromboses veineuses ou arterielles repetees  • embolie pulmonaire • necrose d’origine arterielle

15. Atteintes pleuropulmonaires Manifestations neuropsychiatriques • 15-40% • les plus frequentes: des pleuresiesserofibrineuses • 20-50% • les atteintesneurologiquesperipheriques = assez rare (mononeuropathiemultiplexe vascularitelupique) • le NEUROLUPUS CENTRAL uneentitepolymorphecomprenant: • les manifestations comitiales (generaliseesoulocalisees) • les signeslocalises lies a unevascularitecerebrale • tableau de pseudosclerose en plaques, demence  microthrombose des vaisseauxcerebrauxliees aux antiphospholipides • un syndrome confusionnelou des manifestations psychiatriques (depression, delire) vscellesinduites par les corticoides !

16. Manifestations musculairesManifestations ganglionnaires et spleniques • des myolysesou des myosites • des adenopathies (cervicales) sontfrequentes au cours d’un lupus evolutif • unesplenomegaliemodereeest possible, maisassez rare

17. Signes biologiques evocateurs • elevation de la VS • ! sans elevation des proteines de l’inflammation (CRP, fibrinogene) • unecytopenieperipherique • anemie (hemolytique) • lymphopenie • neutropenie • thrombopenie en pratique, en presence d’unecytopenie: • Il fauts’assurer de sa nature peripherique en effectuant un myelogramme • Il faut determiner sa nature immunologique en recherchant des Ac anti-globules rouges (test de Coombs)

18. Recherche d’anticorps antinucleaires • I: AAN • + dans 99% des lupus • II: on determine la nature de ces auto-anticorps • Ac anti-AND natif (tresspecifiques du lupus) • Ac anti-antigenenucleaire soluble (anti-ENA, extractablenuclear antigens) (le plus souventdirigescontre des ribonucleoproteinesnucleo-cytoplasmiques) • Ac anti-Sm = decritsexclusivementdans le lupus mais ne sont presents quedans 10 a 20% des cas • Ac anti-Ro/SSA et/ou anti-La/SSB = dans 30 a 70% des lupus, surtoutquandilexiste des lesions cutanees; (syndrome de Sjogren I) • Ac antiphospholipides • Le syndrome des antiphospholipides= thrombose v/a, des avortements a repetition, livedoreticularisetc.

20. Pronostic Lie a 3 facteurs: • L’evolutivite de la maladie susceptible de se compliquer par des manifestations visceralesseveres, notammentrenales • Le risqueinfectieux(lie aux corticoides et aux immunosuppresseurs; maisegalement a l’existence de neutropeniesou de lymphopenieslupiques) • L’atheromatose diffuse  corticoides, thrombose, vascularite

21. Traitement et prevention Mesures preventives • l’eviction des facteursdeclenchants: • exposition solaire • contraception (eviter les oestrogenes/proposer un progestatif) • eliminer les facteurs de risqueassocies: cholesterol, tabac, diabete, hypertension • prevention des complications de la corticotherapie - en particulier de l’osteoporosecortisonique • en casd’utilisation de cyclophosphamide (Endoxan) ilfautetreconscient du risque: • neoplasiquesecondaire (en cas de forte dose cumulee = > 40 g total) • du risque de toxiciteuroepitheliale • du risque de sterilite (? Cryoconservation des ovules)

22. Traitements • Les formesbenignes (cutanees et articulaires) • AINS • antimalariques • parfois, de faibles doses de corticoides • Les formes de gravitemoyenne (evolutifmais sans menace viscerale majeure) • doses moyennes de corticoides: 0.5 – 1 mg/kg/jour • +/- antimalariqueouazathioprine • Les formesseveres avec risque vital (atteinterenale, neurologique, cardiaque, hematologique) • des corticoides a forte dose: 1 a 2 mg/kg/jour • + immunosupresseurs de type: • Azathioprine • et surtoutcyclophosphamide