lupus nefr ts n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Lupus nefrīts PowerPoint Presentation
Download Presentation
Lupus nefrīts

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 40

Lupus nefrīts - PowerPoint PPT Presentation


  • 379 Views
  • Uploaded on

Lupus nefrīts. Edgars Volosnuhins MF V. Sistēmiskā sarkanā vilkēde ( lupus erythematosus disseminatus- LED) ir hroniska iekaisīga, autoimūna slimība, kas skar dažādas ķermeņa orgānu sistēmas (nieres, ādu, locītavas, plaušas, nervu sistēmu, sirdi, u.c.)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Lupus nefrīts' - uriah


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
lupus nefr ts

Lupus nefrīts

Edgars Volosnuhins MF V

slide2

Sistēmiskā sarkanā vilkēde (lupuserythematosusdisseminatus- LED) ir hroniska iekaisīga, autoimūna slimība, kas skar dažādas ķermeņa orgānu sistēmas (nieres, ādu, locītavas, plaušas, nervu sistēmu, sirdi, u.c.)

  • LED bojājumu pamatā ir autoantivielu un imūno kompleksu veidošanās
amerikas reimatolo ijas koled as ieviestie led diagnostiskie krit riji
Amerikas reimatoloģijas koledžas ieviestie LED diagnostiskie kritēriji
  • Tauriņveida eritēma- plakana vai pacelta eritēma virs malārajiem pacēlumiem
  • Diskveida izsitumi- eritematozi, cirkulāri pacelti perēkļi ar keratīna lobīšanos; var novērot arī atrofisku rētošanos
  • Fotosensitivitāte- UV stari veicina izsitumu veidošanos
  • Orālas čūlas- ārsta novērotas orālas vai nazofaringeālas čūlas
  • Artrīts-neerozīvs 2 vai vairāk perifērās locītavās
  • Serozīts- pleirīts vai perikardīts
  • Nieru bojājums- proteīnūrija >0,5 g/d vai šūnu cilindri
  • Neiroloģiskas izpausmes- krampju lēkmes vai psihozes bez citiem iespējamiem cēloņiem
  • Hematoloģiskas izmaiņas- hemolītiskā anēmija ar retikulocitozi, leikopēnija <4000/mm3, limfopēnija<1500/mm3, trombocitopēnija< 100’000/mm3
  • Imunoloģiskas izpausmes- anti-dsDNS;anti-Sm un/vai anti-fosfolipīdu antivielas
  • Anti nukleārās antivielas- (ANA un to apakštipi anti-dsDNS,anti-Sm,Anti-Ro, Anti-La u.c.)
slide4

Ja pacienta slimības vēsturē ir dokumentēti 4 vai vairāk no šiem kritērijiem augsta varbūtība LED diagnozei (jūtīgums 75%, specifiskums 95%)

Tan EM etal:ArthritisRheum 25:1271, 1982; updateby MC Hochberg, ArthritisRheum 40:1725, 1997

led nefr ta epidemiolo ija
LED nefrīta epidemioloģija
  • LED un LED nefrīta incidenci un prevalenci ietekmē vecums, dzimums, etniskā piederība (afroamerikāņiem biežāk)
  • LED biežums ♀ 10: ♂ 1
  • LED prevalence ASV ir aptuveni 40/100’000
  • Slimības sākums visbiežāk 20-40 gados
  • Nieru patoloģija 20-60% gadījumu

Edgar V. Lerma, AllenNissenson, NephrologySecrets, 3e (Mosby, 2012)

led klasifik cija
LED klasifikācija
  • 2004. gadā Starptautiskā Nefrologu asociācija kopā ar Nieru patologu asociāciju atjaunoja esošo PVO klasifikāciju.
  • Jaunā klasifikācija vislabāk apraksta klīniskās un histoloģiskās ainas korelāciju, sniedz prognostisko informāciju un kalpo par pamatu terapijas rekomendācijām
  • Klasifikācija pamatojas uz GM, imūnfluorescenci un EM ainu
  • Izšķir 6 klases
i klase minim li mezangi ls lupus nefr ts
I klase- minimāli mezangiālslupus nefrīts
  • Morfoloģiski: Normāla morfoloģija gaismas mikroskopijā, taču elektronmikroskopiski un imūnfluorescenes mikroskopijā redz minimālus mezangiālusimūndepozītus
  • Klīniski: Parasti nav nieru bojājuma izpausmes.

JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)

ii klase mezangi li proliferat vs lupus nefr ts
II klase- mezangiāliproliferatīvslupus nefrīts
  • Morfoloģiski: Mezangiālo šūnu hipercelularitāte ar imūno kompleksu izgulsnēšanos mezangijā.
  • Klīniski: Līdzīgi kā I klases pacientiem klīniskās izpausmes novēro reti. Pacientiem var būt paaugstināts anti-dsDNS a/v vai arī hipokomplementēmija, taču parasti urīna sediments ir neaktīvs, GFĀ nav samazināts un proteīnūrija reti ir virs 1g/24h
prognoze un terapija i un ii klases lupus nefr ta pacientiem
Prognoze un terapija I un II klases lupus nefrīta pacientiem
  • Pacientiem ar I un II klases led nefrītu prognoze ir ļoti laba.
  • I klases lupus nefrīts ārstējams vadoties pēc ekstrarenālām izpausmēm.
  • Ja II klases lupus nefrīta pacientiem proteīnūrija līdz 1g/24h, tad terapija analogi I klases pacientiem
slide10

II klases lupus nefrīta pacientiem ar proteīnūriju 3>g/24h iesaka terapiju ar glikokortikoīdiem vai kalcineirīna inhibitoriem kā pie minimālu pārmaiņu glomerulonefrīta (MPG)

  • Sākotnējā terapija prednizolonsdevā pa 1mg/kg (max 80mg) 1x dienā
  • vai alternējošo dienu terapija devā pa 2mg/kg (max 120 mg) prednizolona katru otro dienu 1x dienā
  • GK terapiju lieto 4-16 nedēļas
  • Pēc remisijas sasniegšanas GK pakāpeniski atceļ 6 mēnešu laikā
  • Pacientiem, kuriem ir bieži recidīvi vai tie ir steroīdatkarīgi, iesaka kalcineirīna inhibitorus uz 1-2 gadiem.

KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) GlomerulonephritisWorkGroup. KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis. Kidneyinter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.

iii klase fok ls lupus nefr ts
III klase- fokāls lupus nefrīts
  • Morfoloģiski:
    • fokāls (mazāk par 50%), segmentāls vai retāk globāls endo- vai ekstrakapilārsproliferatīvsglomerulonefrīts
    • Fokāli subendoteliāli depozīti, neliela mezangija ekspansija
    • Novēro arī nekrozes, hialīnos trombus, pusmēnešus un “vadu cilpas” (wireloops)
    • Bez aktīvajiem bojājumiem novēro arī hroniskos- segmentāla vai globāla glomeruloskleroze

JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)

slide12

Pamatojoties uz aktīviem un hroniskiem bojājumiem izšķir apakšklases: III A- fokāls proliferatīvslupus nefrītsIII A/C- fokāls proliferatīvs un sklerozējošs nefrītsIII C- fokāls sklerozējošs nefrīts

http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL092.html

kl nisk aina
Klīniskā aina
  • Pacientiem ar III A vai A/C klasēm bieži ir mikrohematūrija, hipertensiija, zemi komplementa līmeņi un proteīnūrija.
  • ¼-1/3 no pacientiem būs nefrotiskais sindroms
  • 1/3 būs paaugstināta seruma kreatinīna koncentrācija
  • Pacientiem ar III C klasi parasti ir hipertensija un samazināta nieru funkcija, taču bez aktīva urīna sedimenta
prognoze
Prognoze
  • Pacientiem, kuriem iekaisumā iesaistīti tikai daži glomeruli, reakcija uz terapiju ir laba un mazāk par 5% progresē līdz HNS V 5 gadu laikā
  • Pacientiem ar vairāk izteiktu proliferāciju un vairāk iesaistītiem glomeruliem prognoze līdzīga IV klases pacientiem
iv klase dif zs lupus nefr ts
IV klase- difūzs lupus nefrīts
  • Morfoloģija:
    • Difūzas proliferatīvasekstra- un endokapilāras
    • Difūzi subendoteliāliimūndepozīti un mezangiālas izmaiņas
  • Skartajos glomerulos izmaiņas var būt gan globālas, gan semgentālas
  • Izmaiņas var būt gan aktīvas, gan hroniskas

JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)

slide16

IV klasei izšķir šādas apakšklases:

    • IV-S(A) vai IV G(A)- difūzs, segmentāls vai globāls ploriferatīvslupus nefrīts
    • IV-S(A/C) vai IV-G(A/C)- difūzs segmentāls vai globāls proliferatīvs un sklerozējošslupus nefrīts
    • IV-S(C) vai IV-G(C)- difūzs segmentāls vai globāls sklerozējošslupus nefrīts
kl nisk aina1
Klīniskā aina
  • Parasti ir augsta seroloģiskā aktivitāte (augsti anti-dsDNSun zemi komplementa rādītāji)
  • Novēros aktīvu urīna sedimentu, tai skaitā eritrocītu cilindrus
  • Bieži būs hipertensija, samazināta nieru funkcija, proteīnūrija nefrotiskā sindroma līmenī līdz pat 50% gadījumu
prognoze1
Prognoze
  • Gan III klases, gan IV klases lupus nefrīts ir agresīvas proliferatīvas nefrīta formas
  • Abu patoloģiju gadījumā indicēta aktīva imūnsupresīva terapija
  • Līdz ar imūnsupresīvas terapijas ieviešanu IV klases pacientu dzīvildze ir izteikti uzlabojusies:
      • 1953.–1969. gadam, piecu gadu dzīvildze 17%
      • 1970.–1979. gadam, piecu gadu dzīvildze 55%
      • 1990.–1995. gadam, piecu gadu dzīvildze 82%
      • 2000–2010. gadam, piecu gadu dzīvildze 90–95%

JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)

terapija
Terapija
  • Terapija sastāv no 2 posmiem sākotnējās terapijas (indukcijas fāzes) unbalstterapijas
  • Sākotnējās terapijas pamatā ir p/o prednizolons devā 1mg/kg (min 4 nedēļas), kura deva pēc tam tiek mazināta 6-12 mēnešu laikā līdz balstterapijas devai
  • Glikokortikoīdiem iesaka pievienot:
      • i/v ciklofosfamīdu devā 0.5–1 g/m2; 1x mēnesī uz 6 mēnešiem (NIH režīms)
      • i/v ciklofosfamīdu devā 500 mg; 1x/2nedēļās 3 mēnešus (Eurolupus)
      • Orālu ciklofosfamīdu devā 1.0–1.5 mg/kg/d
      • Orālu MMF līdz 3g dienā 6 mēnešus

KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) GlomerulonephritisWorkGroup. KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis. Kidneyinter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.

balstterapija
Balstterapija
  • Pēc sākotnējās terapijas pabeigšanas tiek rekomendēta balstterapija ar azatioprinu devā pa 1.5–2.5 mg/kg/d vai MMF devā pa 1–2 g/d kopā ar zemas devas glikokortikoīdiem ≤10 mg/dienā prednizolona.
  • Pacientiem, kuri netolerē MMF vai azatioprinu, tos iesaka aizvietot ar kalcineirīna inhibitoriem
  • Balstterapiju pēc remisijas sasniegšanas iesaka turpināt vēl vismaz 12 mēnešus pirms devas pakāpeniskas samazināšanas
  • Ja pēc 12 mēnešiem remisija nav sasniegta, iesaka atkārtotu biopsiju, lai noskaidrotu vai ir nepieciešama terapijas maiņa
  • Ja devas mazināšanas laikā pasliktinās nieru funkcijas vai proteīnūrija iesaka devu atkal palielināt līdz iepriekšējai efektīvai devai
v klase membranozs lupus nefr ts
V klase- membranozslupus nefrīts
  • Morfoloģija: Sabiezētas bazālās membrānas, ar difūziem subepiteliāliem imūniem depozītiem.
  • Pacientus, kuriem novēro arī subendoteliālus depozītus un proliferāciju klasificē kā V+III, vai V+IV
  • Klīniski: Parasti izpaužās ar nefrotisko sindromu, taču biopsijas brīdī 40 % būs subnefrotiskaproteīnūrija. Un līdz pat 20% proteīnūrija var būt līdz pat 1g/24h. Kā arī citiem nefrotiskā sindroma pacientiem, ir paaugstināts trombožu risks

http://emedicine.medscape.com/article/330369-workup#aw2aab6b5b5aa

prognoze un terapija
Prognoze un terapija
  • HNS V attīstās 8-12% pēc 7-12 gadiem
  • Trombotiskās komplikācijas attīstās 13-23% pacientu.
  • GFĀ samazinājumu novēro līdz 20% pacientu
  • Spontāna smagas proteīnūrijas remisija ir ļoti reta
  • Terapija:
    • Pacientiem, kuriem proteīnūrija nesasniedz nefrotiskā sindroma lielumu, iesaka lietot antihipertensīvu un antiproteīnūrisku terapiju. Un uzsāk GK terapiju vadoties pēc ekstrarenālām izpausmēm
    • Pacientiem ar nefrotisku protēinūriju un izolētu V klasi, bez augstākminētās terapijas pievieno arī glikokortikoīdus (5-10 mg/24h) un ciklofosfamīdu (0,5-1 g/m2/1x mēnesī) vai ciklosporīnu (4–6 mg/kg/24h), vai MMF (1-1,5 g 2x/dienā), vai azatioprinu (1–2 mg/kg/24h)
    • Terapijas ilgums vismaz 6 mēneši

KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis.

vi klase sklerotisks lupus nefr ts
VI klase- sklerotisks lupus nefrīts
  • Morfoloģija: 90% vai vairāk glomerulu globāli sklerozēti, tubulāra atrofija, intersticiāla fibroze, nenovēro imunoloģisku aktivitāti
  • Klīniskā aina: Smagi nieru darbības traucējumi līdz pat HNS V, var novērot arī proteīnūriju un dažkārt hematūriju
  • Terapija: Antiproteīnūriska un antihipertensīva terapija, imūnsupresīva terapija- vadoties pēc ekstrarenālām izpausmēm

http://emedicine.medscape.com/article/330369-workup#aw2aab6b5b5aa

hidroksihloroh na hh lieto ana
Hidroksihlorohīna (HH) lietošana
  • Pacientiem ar jebkuru lupus nefrīta formu iesaka lietot hidroksihlorohīnu maksimālā dienas devā pa 6–6.5 mg/kg, ja vien nav kāda specifiska kontrindikācija
  • Pamatojums: ir pētījumi, kuros novērots, ka pacientiem, kuri lietojuši hidroksihlorohīnu ir mazāks risks sasniegt HNS V (HR 0,29), mazāks vaskulārās trombozes risks (OR 0,62)
  • Prospektīvā novērojuma pētījumā pacientiem, kuri saņēma HH varbūtība sasniegt HNS V vai arī 50% GFĀ samazinājumu bija 38%
  • Savukārt pacientiem, kuri nesaņēma hidroksihlorohīnu, varbūtība sasniegt šos pašus rādītājus bija 70%

KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) GlomerulonephritisWorkGroup. KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis. Kidneyinter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.

s dz bas un slim bas anamn ze
Sūdzības un slimības anamnēze
  • Paciente 34 gadus veca, stacionējusies PSKUS 8.nodaļā 1.10.2013. nieru biopsijas veikšanai
  • Apskates brīdī paciente sūdzas par sliktu dūšu apetītes trūkumu, vājumu, tūsku ap acīm un kājās, kā arī par izsitumiem uz sejas un kreisā augšdelma
  • Pirmās sūdzības parādījušās augustā, kad uz kreisā vaiga parādījies sarkans plankums, kas pakāpeniski progresējis
  • Niezi vai sāpes izsitumos paciente neatzīmē
  • Vēlāk pievienojušies arī citi plankumi uz labā vaiga un apakšdelma, kā arī tūskas ap acīm un apakšstilbos
  • Pēc sākotnējās dermatologa konsultācijas izteiktas aizdomas par LED
  • Pēc nefrologa konsultācijas nolemts veikt nieru biopsiju
slide27

Anamnēzē pacientei ir arteriāla hipertensija, kas ir jau 3 gadus. Tā tiek kontrolēta ar Noliprel (perindoprils/indapamīds) 5mg/1.25mg

  • Nekontrolējot hipertensiju, asinsspiediens bijis pat 160/95 mmHg
  • Pacientei anamnēzē arī 3 grūtniecības, no kurām pirmās divas noritējušas bez sarežģījumiem, taču pēdējā 2008. gadā bija preeklampsija
  • Kaitīgos ieradumus paciente noliedz
objekt vi
Objektīvi
  • Āda valga, silta. Ādas turgors normāls
  • Gļotādas valgas, uz mēles neliels aplikums
  • Ap acīm novērojama periorbitāla tūska
slide29

Pacientei uz kreisā vaiga redzams apaļš, labi norobežots, ~4,5 cm diametrā, perēklis ar eritematozām un piepaceltām malām. Centrā novērojama regresija un neliela ādas lobīšanās. Labā vaiga apvidū redzams līdzīgs perēklis ~3 cm diametrā, kā arī biopsijas rēta. Nedaudz vairāk uz mugurpusi redzams makulopapulozs apaļš ~ 1 cm diametrā papulozs perēklis. Uz pieres vairāki nelieli papulozi izsitumi (Acnevulgaris)

slide31

Novēro arī apakšstilbu tūskas ar bedrīšu veidošanos

  • TA 130/90 mmHg, pulss 78x/min,
  • Vēders palpatori mīksts nesāpīgs, aknas nepalpējamas
  • Elpošana 20x/min vezikulāra
izmekl jumi
Izmeklējumi
  • E. Gulbja laboratorijā 17.09.13
  • Asins aina: Er 3,52 x 10^12/l; Hb 112 g/l, Hematokrīts 34%, leikocīti 3,5 x 10^9/l, trombocīti 250 x 10^9/l
  • Asins bioķīmija: Urea 4,5 mmol/l, Kreatinīns 46 µmol/l (GFĀ 163 ml/min), ALAT 23 U/l, ASAT 19 U/l, SF 37 U/l, Alb 25,5 g/l, kopējais hol 8,9 mmol/L
  • Iekaisuma marķieri: EGĀ 25 mm/h, RF 56,4 U/l
  • C3 0,82 g/l, C4 0,10 g/l,
  • ANA IgG 15,1 (anti-dsDNSneg.; anti-SmBneg.; anti-SmDneg.; anti-Ro60 (SS-A) poz.; anti-Ro52 (SS-A) poz.; anti-La (SS-B) poz.)
izmekl jumi1
Izmeklējumi
  • PSKUS (1.10.13):
  • Asins aina: Er 3,5 x 10^12/l; Hb 111 g/l, Hematokrīts 33%, leikocīti 3,5 x 10^9/l, trombocīti 247 x 10^9/l;
  • Asinsbioķīmija: Urea 4 mmol/l, Kreatinīns 69 µmol/l, kopējais OBV 58 g/l, Alb 29 g/l,
  • Koagulogramma: APTL 25,7 s, PT ind. 113,3%, INR 0,9; fibrinogēns 4,3 g/l
  • Urīna analīze: viegli dzeltens, dzidrs, ph 6,5; īpatnējais svars 1,012; OBV 5,15 g/l, nitrītu tests neg., ketonvielasneg.; glikoze, bilirubīns, urobilinogēns norma, 2 eritrocītu cilindri
izmekl jumi2
Izmeklējumi
  • Urīna sedimenta mikroskopija: leikocīti 0-1-5 r.l.; eritrocīti 0-2-5r.l.; plakanais epitēlijs 10-15-20 r.l.; pārejas epit 0-0-1 r.l.; gļotas un baktērijas nedaudz;
  • Plūsmas citometrija (03.10.13): eritrocīti 324/µl, leikoīti 6, epitēlija šunas 8, baktērijas 181/µl, hialīnais cilindrs 1
  • 02.10.13 pacientei veikta nieru biopsija
slide35

Pēc biopsijas veikšanas paciente izrakstījusies nākošajā dienā 03.10.13 ar klīnisko diagnozi: Sistēmiskā sarkanā vilkēde, lupus nefrīts, lupus dermatīts, citopēnija,

  • Sarežģījumi: nefrotiskais sindroms, sekundāra arteriāla hipertensija
slide36

Nozīmētā terapija:

  • Režīms:

saudzējošs (necelt smagumus, izvairīties no saaukstēšanās), ierobežot sāli uzturā, dienā uzņemt 1,5l šķidruma

  • Medikamentoza terapija:

Noliprel 5 mg 1x/dienā, Trifas (furosemīds) 5mg kamēr tūskas, prednizolons 60 mg p/o 1x/dienā pēc brokastīm, Plaquenil (hidroksihlorohīns) 0,2 g 1x/dienā, Sortis (atorvastatīns) 10 mg dienā, omeprazols 0,02 g 2x/dienā, Calcigran 1000 mg dienā, Vigantols 5 pilieni/dienā, terapijas korekcija pēc biopsijas atbildes saņemšanas

nieru biopsija
Nieru biopsija
  • Veikta 02.10.13
  • Biopsijas atbilde (07.10.13):
  • GM: Paraugs ietver nieres garozu un serdi, 25 glomerulus, 2 no tiem globāli sklerozēti
  • Lielākajā daļā pārējo glomerulu novēro vidēju mezangiālohipercelularitāti, ar segmentālāmdubultkontūrām
  • 2 glomerulos novēro “vadu cilpas” (wireloops), tubulārāsepitēlijšūnas bez nozīmīgām izmaiņām, interstīcijs nav paplašināts, artērijas, arteriolas bez izmaiņām
slide38

Imūnfluorescences mikroskopija:

    • IgA(-),
    • IgG(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru cilpu perifērijā
    • IgM(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru cilpu perifērijā
    • C3(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru cilpu perifērijā
    • Albumīns- novēro nespecifiskus depozītus
  • Galīgā histoloģiskā diagnoze: difūzs lupus nefrīts, ar difūziem membranoproliferatīviem un fokāliem un segmentāliemendokapilāriemproliferatīviem bojājumiem, IV-S(A/C) klase
atsauces
Atsauces
  • Longo, D.L. etal. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition, Volume 2, ed. (New York: McGraw Hill Medical, 2012)
  • JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)
  • Edgar V. Lerma, AllenNissenson, NephrologySecrets, 3e (Mosby, 2012)
  • KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) GlomerulonephritisWorkGroup. KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis. Kidneyinter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.
  • http://emedicine.medscape.com/article/330369-overview
  • http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL092.html
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0041704/