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EFEITO DA IMUNOMODULAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EXPERIMENTAL ASSOCIADA A SEPSE

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EFEITO DA IMUNOMODULAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EXPERIMENTAL ASSOCIADA A SEPSE. Dr. SÉRGIO SLIVA. Introdução.

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Presentation Transcript
efeito da imunomodula o da nutri o enteral experimental associada a sepse

EFEITO DA IMUNOMODULAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EXPERIMENTALASSOCIADA A SEPSE

Dr. SÉRGIO SLIVA

introdu o
Introdução

Além de nutrir, dietas enterais especializadas podem ter efeitos farmacológicos, modulando as respostas inflamatória e imunológica, e melhorando a morbidade e mortalidade de pacientes críticos e imunosuprimidos.

introdu o nutrientes imunomoduladores
IntroduçãoNutrientes Imunomoduladores

Zaloga et al al. Nutr Clin Pract, 19, 2004

glutamina
Glutamina

Constitui >50% dos aminoácidos do músculo esquelético

Transporta nitrogênio do músculo para outros órgãos

Aminoácido não-essencial, mas condicionalmente essencial no hipercatabolismo

Zaloga et al al. Nutr Clin Pract, 19, 2004

glutamina principais fun es

Biossíntesenucleotídeos

Combustívelmetabólico

Biossínteseglicose/glicogênio

Síntese

hexosaminas

Sínteseprotéica

GLUTAMINA

Coleção de amônia

Modulação daresposta inflamatória

Sinalização de moléculas

Sínteseuréia

Equilíbrioácido-básico

Pool de aa

Biossíntese daglutationa

Glutamina – Principais Funções

INTEGRIDADE DA MUCOSA

INTESTINAL

PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS IMUNES

SÍNTESE DE GLUTATIONA

Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

glutamina e stress
Glutamina e Stress
  • Redução das Concentrações Sanguíneas:
    • Trauma
    • Choque
    • Grandes cirurgias
    • Sepse
  • Conseqüências:
    • Alterações na dinâmica protéica
    • Atrofia da mucossa intestinal
    • Depressão da função imune
    • Pior prognóstico do paciente

Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

arginina conflitos
Arginina - Conflitos
  • Tem efeito imunomodulador
  • Controvérsia: suplementação na sepse?
    • Não: Ochoa et al, Nutr Clin Pract, 19, 2004

Heyland et al, Nutr Clin Pract, 19, 2004

    • Sim: Zaloga et al, Nutr Clin Pract, 19, 2004
  • Seu benefício ou risco parece depender da quantidade administrada
metabolismo da arginina
Metabolismo da Arginina

ON

Zaloga et al al. Nutr Clin Pract, 19, 2004

xido n trico
Óxido Nítrico
  • Mediador da resposta imune
  • Neurotransmissor
  • Radical livre citotóxico
  • Vasodilatador
  • Fator antiaterogênico, antiproliferativo e antitrombolítico
  • Forma peroxinitrito potente oxidante
    • Injúria e morte celular (macrófagos e fagócitos)

Zaloga et al al. Nutr Clin Pract, 19, 2004

lip dios
Lipídios
  • Triglicerídeos de Cadeia Longa (TCL)
    • n-3: óleo de peixe
    • n-6: óleo de soja
    • n-9: óleo de oliva
  • Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM)
    • Óleo de coco

Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

mega 6 e mega 3
Ômega-6 e Ômega-3

Linder, MC. Nutritional Biochemistry and Metabolism with Clinical Applications, 1991

problemas dos mega 6
Problemas dos Ômega-6
  • Alteração da contagem total de linfócitos, sua proliferação e citotoxicidade
  • Alteração da produção de citocinas e células NK
  • Efeitos imunomoduladores na geração de mediadores lipídicos durante hipercatabolismo, sepse, choque e trauma
  • Pacientes críticos: adm. recomendada < 0,12g/kg/hora

Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

lip dios na resposta inflamat ria e imune
Lipídios na Resposta Inflamatória e Imune
  • Depende da proporção de n-3:n-6
  • A competição do n-3 com o n-6 resulta em:
    • Supressão da formação de mediadores pró-inflamatórios (LT4 e TX2)
    • Favorecimento da formação de mediadores com  potencial inflamatório (séries 5 e 3)

Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

mega 3 e mega 6 conclus o
Ômega-3 e Ômega-6 – Conclusão
  •  relação LTB5/LTB4
  • Modulação mais favorável da síntese de mediadoreslipídicos

A melhor proporção de n-3:n-6 é de 1:2

Duarte, 2003.

sepse
Sepse
  • Causa principal de morte e complicações em pacientes cirúrgicos e vítimas de trauma => disfunção de múltiplos órgãos.
  • Pouca melhora do índices de mortalidade desde 1970. Prováveis razões:
    • Falha no desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas
      • dificuldades: interpretação errônea de dados pré-clínicos e de estudos experimentais (não mimetizam adequadamente a sepse humana)

Duarte, 2003.

sepse experimental modelos
Sepse Experimental - Modelos
  • Infusão Endovenosa de Endotoxinas

Ratos: necessidade de infusão de grande quantidade (tóxica).

Humanos: sensíveis à pequenas quantidades. Modelo de

choque endotóxico, mas não de sepse

Riedemannn et al. J Clin Invest, 112, 2003

  • Infusão Endovenosa de Bactérias Vivas

Bom para grandes animais – induz alterações graves no débito cardíaco e na perfusão tecidual

Silverstein et al. Infect Immun, 68, 2000

  • Ligadura e Perfusão do Ceco

Representa situação mais próxima da peritonite em humanos

Wicherman et al, J Surg Res, 29, 1980

Duarte, 2003.

sepse experimental modelos1
Sepse Experimental - Modelos

4) Inoculação Intraperitoneal de Bactérias Fecais

Animais parecem tolerar suas próprias fezes

5) Inoculação Intraperitoneal de Escherichia coli

Desenvolvimento de sepse em ratos com alta mortalidade –simula foco séptico, com liberação contínua e lenta de bactérias ou suas toxinas na circulação

Ahrenholz e Simmons. Surgery, 88, 1980

Sebben et al. Acta Cir Bras, 21(3), 2006

objetivo geral
Objetivo Geral
  • Avaliar peso e tempo de sobrevida de ratos, antes e após insulto inflamatório, com o uso de fórmula enteral imunomoduladora (grupo de estudo) ou fórmula padrão-normal (grupo-controle).
objetivos espec ficos
Objetivos Específicos
  • Comparar a evolução de peso dos ratos do GI e do GP, antes, após a indução da inflamação e no momento da morte;
  • Comparar, após a morte, os níveis de neutrófilos pulmonares entre os grupos de dieta imunomoduladora (GI) e dieta padrão-normal (GP);
  • Comparar o tempo de sobrevida entre os dois grupos.
m todo
Método

1. Tipo de Estudo

Randomizado, prospectivo e experimental

2. População

30 ratos adultos, 15 recebendo dieta padrão (GP) e 15 recebendo dieta imunomoduladora (GI)

m todo2
Método
  • Ratos pesados em balança única e padronizada.
  • Seleção de peso aproximado de 275-300 g.
  • Indução da sepse:
    • Peritonite por meio da inoculação de suspensão padrão de Escherichia coli 0,5 x 108 UFC/ml (Laboratório de Microbiologia da PUCPR).
    • Via peritoneal, 0,8 ml da solução => punção da região do quadrante inferior direito;uso de agulha 13 x 4,5 G.
    • Bactéria Escherichia coli, ATCC 25922, LOTE 1184.
    • Após óbito: laparotomia e coleta de secreção peritoneal para cultura, sendo semeada em meio seletivo para bactérias gram-negativas, ágar Mac Conkey (Laboratório de Microbiologia da PUCPR).
resultados peso e mediadores inflamat rios entre os grupos
ResultadosPeso e Mediadores Inflamatórios entre os Grupos

MédiaDP; *p entre início e final da dieta; **p entre final da dieta e morte

resultados neutr filos pulmonares ap s a morte
ResultadosNeutrófilos Pulmonares Após a Morte

18

p=0,1287

16

14

NEUTROFILOS (cel/campo)

12

10

8

±Desvio padrão

±Erro padrão

6

Média

Grupo de Estudo

Grupo Controle

resultados
Resultados

Evolução de peso nos três momentos

p<0,001 para o grupo controle do início ao término da dieta; p=0,01 nos pesos no final da dieta, entre os dois grupos; p=0,0002 para o grupo de estudo, do término da dieta até o óbito.

conclus o
Conclusão

A dieta imunomoduladora com manipulação da

glutamina e dos ácidos graxos ômega-6 e ômega-3:

  • Preservou o peso dos ratos
    • Melhora do anabolismo? Otimização das calorias e nutrientes ingeridos?
  • Não apresentou diferença no tempo de vida
  • Não apresentou diferença na resposta inflamatória
    • Tamanho da amostra?