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PREVENCION DE ENFERMEDAD RENAL

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PREVENCION DE ENFERMEDAD RENAL. DR. RAUL BORREGO GAXIOLA NEFROLOGIA, HOSPITAL GENERAL DE CULIACAN. Que hay de nuevo en enfermedad renal ?. La incidencia de IRC en etapa terminal esta aumentando: Debido a mayor edad de la población

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prevencion de enfermedad renal

PREVENCION DE ENFERMEDAD RENAL

DR. RAUL BORREGO GAXIOLA

NEFROLOGIA, HOSPITAL GENERAL DE CULIACAN

que hay de nuevo en enfermedad renal
Que hay de nuevo en enfermedad renal ?
  • La incidencia de IRC en etapa terminal esta aumentando:
  • Debido a mayor edad de la población
  • Cambio en la distribución de las causas que generan IRC (las causas clásicas ejem, glomerulonefritis, nefritis, quisticas, se han estabilizado o han disminuido)
  • En contraste las originadas con el factor común de ateroesclerosis; diabetes e hipertensión, han aumentado exponencialmente

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2005, 14:567–572

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Figure 7

Figure 7. Trends in incident rates of ESRD, by primary diagnosis (adjusted for age, gender, race). Disease categories were treated as being mutually exclusive. Source: United States Renal Data System. 2002. Figure 1.14. Accessed September, 2003. http://www.usrds.org/slides.htm. From:   Chobanian: Hypertension, Volume 42(6).December 2003.1206-1252

enfermedad renal
Enfermedad renal
  • El 11% de la poblacion sufre algun grado de enfermedad renal cronica
  • Un número importante de pacientes con ERC están sin diagnosticar (se estima que alrededor del 20% de la población con más de 60 años tienen insuficiencia renal, esto es ERC avanzada)
  • En pacientes seguidos en atención primaria con enfermedades tan frecuentes como la HTA o la diabetes mellitus, la prevalencia de insuficiencia renal puede alcanzar cifras del 35-40%
la detecci n precoz permite
La detección precoz permite:
  • Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal.
  • Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal.
  • Reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal
  • Preparar al paciente de forma adecuada para la diálisis en caso de que ésta sea necesaria.
  • Reducir las estancias hospitalarias.
  • Disminuir los costes sanitarios asociados a la ERC.
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CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

La ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses.

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Alteración del FG ( < 60 ml/min/1.73 m2)

De acuerdo al FG calculado o estimado con distintas fórmulas, se clasifica en los siguientes estadios (2):

Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como Insuficiencia Renal. Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses.

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5.- Diabetes Mellitus 776

6.- Enfermedades cerebrovasculares 596

7.- Agresiones (homicidio) 375

8.- Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 328

9.- Enfermedades del hígado 315

10.- Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 191

MORTALIDAD GENERAL 2003/1

Sinaloa

Causa

No. Casos

1.- Enfermedades del Corazón 2,020

2.- Tumores malignos 1,706

3.- Insuficiencia renal 870

4.- Accidentes 804

Las demás causas 2,659

  • Por 100,000 habitantes.
  • /1 Periodo Enero-Diciembre, Información preliminar
  • Fuente: SISTEMA EPIDEMIOLOGICO Y ESTADISTICO DE DEFUNCIONES (SEED)
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Nefropatia isquemica

Litiasis

Bajo peso al nacer

Lupus

Diabetes mellitus

Edad

Enfermedad de Fabry

Nefrotoxicidad

Hipertensión arterial

Síndrome metabólico

Obesidad

Ateroesclerosis

factores de riesgo de enfermedad renal
Factores de riesgo de enfermedad renal
  • Hipertensión arterial

OBESIDAD

  • Diabetes mellitus
deteccion de pacientes de alto riesgo
Deteccion de pacientes de alto riesgo
  • Microalbuminuria
  • Medicion de funcion renal
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Table 1. Risk factors associated with elevated albuminuria From:   DE JONG: Kidney Int, Volume 66(6).December 2004.2109–2118

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Cockcroft—Gault Equation for calculating Creatinine Clearance From:   Burrows Hudson: Am. J. Nurs., Volume 105(2).February 2005.40-49

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Progression of nephropathy in type 2 diabetes. Following 10 years of stable renal function and normal UAE rate (<20 µg/min or <30 mg/d), UAE increases in 20–40% of type 2 diabetic patients. UAE persistently in the range of 20–200 µg/min or 30–300 mg/d (microalbuminuria) heralds the onset of incipient nephropathy. If left untreated, 20–40% of patients progress to overt nephropathy, a syndrome of macroalbuminuria (UAE rate >200 µg/min or >300 mg/d), declining glomerular filtration rate, and increased cardiovascular morbidity. With the onset of macroalbuminuria renal function progressively declines, and ESRDs eventually develop, requiring RRT with dialysis or transplantation. Diabetics with overt proteinuria have a higher risk of dying from cardiovascular disease (

122). From:   Remuzzi: J Clin Invest, Volume 116(2).February 2006.288–296

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Table 1-Diabetic nephropathy stages: cutoff values of urine albumin for diagnosis and main clinical characteristics From:   Gross: Diabetes Care, Volume 28(1).January 2005.164-176

glicemia y nefropatia diabetica
Glicemia y nefropatia diabetica.
  • Control intensivo de la glucosa. Pruebas clinicas han demostrado en forma consistente que niveles de A1c <7% son asociados con disminucion de los riesgos para manifestaciones clinicas y estructiurales de la nefropatia diabetica.
  • El tratamiento intensivo de la diabetes reduce la incidencia de microalbuminuria en 39%. (DCCT)
  • En el reino unido 30% de reducción del riesgo de microalbuminuria fue observado en un grupo tratado intensivamente para hiperglicemia.
  • Tratamiento intensivo de la glicemia con niveles de A1c <7% deben ser propuestos tan pronto como sea posible parta prevenir el desarrollo de microalbuminuria.
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Definitions of renal disease outcomes according to functional and structural changes From:Remuzzi: J Clin Invest, Volume 116(2).February 2006.288–296

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Strategies and goals for reno- and cardioprotection in patients with diabetic nephropathy From:   Gross: Diabetes Care, Volume 28(1).January 2005.164-176

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Hipertension arterial
  • Nefropatia ateroesclerosa
  • Nefropatia isquemica
patofisiologia del da o renal de la has
Patofisiologia del daño renal de la HAS
  • La carga de la presion sistemica
  • El grado de transmision de la carga de presion es transmitida al lecho vascular renal
  • Y la susceptibilidad tisular local a cualquier grado de barotrauma
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US guidelines suggest that the risk of cardiovascular disease begins at 115/75 mm Hg

Credit: JUSTIN SULLIVAN/GETTY From:   Tanne: BMJ, Volume 328(7451).May 29, 2004.1279

relacion entre la enfermedad renal y cardiovascular
Relacion entre la enfermedad renal y cardiovascular
  • La incidencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal terminal esta elevada
  • Esta elevada en pacientes con menor deterioro de la función renal
  • Y aun en aquellos con función renal normal pero con elevación modesta de la proteinuria

Screening techniques for detecting chronic kidney disease

Paul E. de Jong and Ron T. Gansevoort

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2005, 14:567–572

relacion entre la enfermedad renal y cardiovascular1
Relacion entre la enfermedad renal y cardiovascular
  • La mayoría de estos pacientes no son vistos por nefrólogos hasta que requieren tratamiento substitutivo
  • Raramente tienen síntomas agudos, tales como hematuria, dolor, proteinuria masiva o edemas.
  • Nula sintomatología ante la perdida progresiva de la función renal, esta es una de las razones por lo que la población no es conciente del deterioro de el estado renal

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2005, 14:567–572

retos
retos
  • Detectar pacientes con enfermedad renal con perdida progresiva de la función quienes tienen riesgo de enfermedad cardiovascular pero que no lo saben aun. Estos pacientes pueden beneficiarse con tratamiento temprano
  • Las técnicas para detectar pacientes con enfermedad renal son midiendo la GFR o albuminuria

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2005, 14:567–572

asociaci n entre enfermedad cardiovascular y renal
Asociación entre enfermedad cardiovascular y renal
  • En pacientes de primer nivel de atención, la prevalencía de enfermedad cardiovascular es inversamente proporcional al nivel de función renal
  • La filtración glomerular es fácilmente de determinar y complementar la evaluación del paciente hipertenso

Redon: J Hypertens, Volume 24(4).April 2006.663–669

nefroesclerosis
Nefroesclerosis
  • Nefroesclerosis benigna es el patron observado en la mayoria de los pacientes con hipertensión primaria no complicada. La lesion vascular de arterioesclerosis hialina se desarrolla lentamente sin proteinuria masiva. Sin embargo focal isquemia glomerular obsolecencia y perdidas de nefronas ocurren con el tiempo, la funcion renal no es seriamente comprometida excepto en individuos susceptibles.
  • Nefroesclerosis maligna es observada con hipertension severa y tiene como caracteristicas de disrupcion aguda vascular y daño glomerular con necrosis fibrinoide prominente. Glomerulos isquemicos son frecuentes por el año vascular. Falla renal puede desarrollarse rapidamente en ausencia de terapia adecuada.

Hypertension, Volume 44(5).November 2004.595-601

estenosis de arteria renal por ateroesclerosis
Estenosis de arteria renal por ATEROESCLEROSIS
  • Es un problema común progresivo
  • Incrementa su prevalencía con la edad.
  • Y tiene consecuencias clínicas importantes:

a) Hipertensión Arterial

b) Edema pulmonar

c) Falla renal

d) Se asocia a alta mortalidad cardiovascular

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2004, 13:613–621

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Prevalence of renovascular disease in theelderly: A population-based study.[Article]Journal of Vascular Surgery. 36(3):443-451, September 2002.

Purpose: The purpose of this investigation was to estimate the population-based prevalence of renovascular disease (RVD), defined as >=60% diameter-reducing renal artery stenosis or occlusion, and to define its associations with age, gender, race, and other potential risk factors among participants in the Cardiovascular Health Study (CHS).Methods: The CHS is a multicenter, longitudinal cohort study of cardiovascular disease risk factors, morbidity, and mortality among free-living adults of more than 65 years of age. As part of an ancillary investigation, participants in the Forsyth County cohort of the CHS were invited to undergo renal duplex sonography (RDS) to define the presence or absence of RVD. RVD was defined as stenosis with a focal renal artery peak systolic velocity exceeding 1.8 m/s in the main renal artery and defined as occlusion when an imaged renal artery lacked a Doppler signal. Demographic and atherosclerotic risk factor data were gathered as part of the baseline CHS examination. Univariable tests of association were performed with [chi]2 and Student t tests and logistic regression analysis. Multivariate associations were examined with logistic regression analysis.Results: Eight hundred seventy CHS participants underwent RDS. Of these examinations, 834 (96%) were technically adequate to define the presence or absence of RVD. The RDS study cohort had a mean age of 77.2 +/- 4.9 years and consisted of 63% women and 37% men. Participant race was 76% white and 23% African American. The overall prevalence rate of RVD was 6.8%. Among the 57 patients with RVD, 50 (88%) had unilateral disease and seven (12%) had bilateral disease. Seven cases were seen of renal artery occlusion, including one case with contralateral renal artery stenosis. The mean ages of patients with and without RVD were 78.7 +/- 5.7 years and 77.1 +/- 4.9 years (P = .018). RVD was present in 5.5% of women and 9.1% of men (P = .053). RVD was present in 6.9% of white participants and 6.7% of African American participants (P = .933). Multivariate analysis revealed increasing participant age (P = .028; odds ratio, 1.34; 95% CI, 1.03, 1.73), high-density lipoprotein cholesterol levels of less than 40 mg/dL (P = .003; odds ratio, 2.63; 95% CI, 1.40, 4.93), and increasing systolic blood pressure (P = .007; odds ratio, 1.44; 95% CI, 1.10, 1.87) to be significantly and independently associated with the presence of RVD.Conclusion: This investigation provides the first population-based estimate of the prevalence of RVD among free-living, elderly black and white Americans. RVD was present in 6.8% of the study cohort. RVD showed no association with ethnicity. However, its presence was significantly and independently associated with increasing age, low high-density lipoprotein cholesterol levels, and increasing systolic blood pressure. (J Vasc Surg 2002;36:443-51.)

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Clinical clues for symptomatic atherosclerotic renal artery stenosis From:   Zalunardo: Curr Opin Nephrol Hypertens, Volume 13(6).November 2004.613-621

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Traditional and nontraditional CVRFs involved in atherogenesis and renal injury. From:   Chade: Hypertension, Volume 45(6).June 2005.1042-1049

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Representative micro–computed tomography images showing renal microvascular architecture in pig kidneys. Early atherosclerosis resulted in increased intrarenal microvascular spatial density and tortuousity. From:   Chade: Hypertension, Volume 45(6).June 2005.1042-1049

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Obesidad
  • Sindrome metabolico
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, principios del 2000

OECD HEALTH DATA 2004, 2nd. Edition 21 Oct 2004

mecanismos involucrados en la has producida por obesidad
Mecanismos involucrados en la HAS producida por Obesidad
  • Activación del sistema nervioso simpático.

Retención de Na, mediada por hormona leptina proveniente de los adipositos.

  • Activación del sistema renina-angiotensina en el tejido adiposo.

Correlación entre concentraciones plasmáticas de AGT, presión sanguínea, e IMC.

  • Anormalidades renales en HAS y Obesidad

Aumento en el flujo plasmático renal y aumento en las tasas de filtrado glomerular, obesidad abdominal con incremento en la excreción de albúmina.

Sharma, Arya M.

Volume 44(1)  July 2004   pp 12-19

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Possible links among leptin and its effects on the hypothalamus, sympathetic activation, and hypertension. Leptin may mediate some of its effects on appetite and sympathetic activity by inhibiting (-) or stimulating (+) other neurochemical pathways, including [alpha]-melanocyte stimulating hormone ([alpha]MSH), melanin concentrating hormone (MCH), agouti-related peptide (AGRP), and neuropeptide Y (NPY). From:   Hall: Am J Med Sci, Volume 324(3).September 2002.127-137

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Possible cycle by which obesity-induced glomerular hyperfiltration, hyperglycemia, and hyperlipidemia lead to progressive renal injury. Loss of filtration surface area causes further sodium and water retention, increases in blood pressure, and more severe glomerular injury. From:   Hall: Am J Med Sci, Volume 324(3).September 2002.127-137

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La grasa abdominal esta relacionada al desarrollo de elevada albuminuria en ambos sexos, sugiriendo que la medición del perímetro abdominal puede mejorar la identificación de individuos no diabéticos de alto riesgo para presentar microalbuminuria

Bonnet: J Hypertens, Volume 24(6).June 2006.1165–1171

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Annals of Internal Medicine

Figure. Adjusted relative risk for end-stage renal disease (ESRD) by body mass index (BMI). Model adjusted for Multiphasic Health Checkup period, age, sex, race, education level, smoking status, history of myocardial infarction, serum cholesterol level, proteinuria, hematuria, and serum creatinine level. Error bars represent 95% CIs. From:   Hsu: Ann Intern Med, Volume 144(1).January 3, 2006.21-28

slide51

Direct and indirect effects of smoking (and nicotine) on the kidney From:   Orth: Kidney Int, Volume 51(6).June 1997.1669-1677

pacientes con riesgo de nefropatia por medio de contraste
Pacientes con riesgo de Nefropatia por medio de contraste
  • Insuficiencia renal preexistente
  • Nefropatia diabetica
  • Deshidratacion
  • Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Uso de farmacos nefrotoxicos
  • Edad avanzada (>70 años)
  • Grandes dosis de medio de contraste
slide54

Alcohol

Estos datos sugieren una relacion inversa entre el consumo moderado de alohol y la subsecuente renal disfuncion en hombres. Quienes consumian 7 tragos por semana tenian el 30% menos de riesgo de incrementar nieveles sericos de cratinina >1.5 mg% que quienes consumian uno o menos tragos por semana .

Arch Intern Med. 2005;165:1048-1053

bajo peso al nacer
Bajo peso al nacer
  • Brenner propone que el bpn se asocia a deficiencia congénita en el numero de nefronas, que predispone a reducir la excreción renal de Na e incrementar la susceptibilidad a HAS esencial
  • Los glomérulos remanentes sufren hipertrofia compensadora (glomerulomegalia) e hiperfiltracion aumentando la velocidad de filtración glomerular por nefrona
  • Esta adaptación es a expensas de hipertension intraglomerular, que produce daño a los glomérulos funcionantes y perpetua el ciclo vicioso de perdida de nefronas

Zandi Nejad: Hypertension, Volume 47(3, Part 2) Supplement.March 2006.502-508

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Bajo peso al nacer

Proposed mechanism of fetal programming of hypertension and renal disease. From:   Zandi Nejad: Hypertension, Volume 47(3, Part 2) Supplement.March 2006.502-508

hierbas creencias
HIERBAS CREENCIAS
  • Hierbas no dañan, solo curan
  • Lo natural es mejor que lo sintético
  • Fueron creadas específicamente para curar
hierbas medicinales y nefrotoxicidad

HIERBAS MEDICINALES Y NEFROTOXICIDAD

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS CON

OTROS MEDICAMENTOSOS

CONTAMINACION

ADULTERACION

TOXICIDAD DIRECTA

MISLABELING

caso clinico
Caso clinico
  • Masculino de 55 años de edad
  • Hipertenso de larga evolucion
  • Perdida de funcion renal (creatinina 5.4 mg%)
  • Angioresonancia estenosis de arteria renal bilateral
  • Angioplastia izquierda con colocacion de stent
  • Recuperacion de funcion renal (creatinina 1.3mg%)
factores de riesgo para enfermedad renal dma has obesidad
Factores de riesgo para enfermedad renal (dma, has, obesidad)

Población de e. e. 638,399 pacientes

Mayores de 20 años 336,891

Hipertensos 20775

Diabéticos 6664

Has + DM 6581

Quila > 20 años 3435

Hipertensos 96

Dma 61

Dma+has 24

MICROALBUMINURIA

microalbuminuria en muestra de pacientes con factores de riesgo para enfermedad renal
MICROALBUMINURIA EN MUESTRA DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RENAL

ANORMALES

NORMALES

CENTRO DE SALUD QUILA