Quais as possibilidades de indicação da TC sem contraste? Apendicite aguda Cálculos ureterais

1. TC Quais as possibilidades de indicação da TC sem contraste? • Apendicite aguda • Cálculos ureterais • Dor lombar aguda, s/ causa urinária • Diverticulite aguda • Obstrução intestinal • Pancreatite aguda • Pneumoperitônio

2. Vamos tentar... • Ureterolitíase: dor preferencialmente em flancos. Anamnse, EF e laboratoriais pode não ser suficiente. • Antes: urografia excretora • Identificação de densidade cálcica na luz ureteral ou na bexiga. Ou sinais indiretos: hidroureter, hidronefrose, estriações da gordura perirrenal, aumento de tamanho renal, parede ureteral visível ao redor do cálculo

3. Vamos tentar... • Obstrução intestinal:sem contrate VO pode ser realizado em grande parte dos pacientes acúmulo de líquido intraluminal, funciona como um contraste natural, e assim o exame pode ser realizado imediatamente evitando o atraso do preparo VO. • Sinais tomográficos de obstrução intestinal são a dilatação das alças de delgado, com calibre superior a 2,5cm, nível hidroaéreo no seu interior e desproporção com segmento de alça distal com calibre normal indicando o nível da obstrução.

4. Vamos tentar... • Pancreatite aguda: sintomas clínicos e na elevação > 3 x níveis séricos de amilase e lipase. • TC sem contraste IV: avaliação de alterações peripancreáticas e da morfologia pancreática infiltrado inflamatório extrapancreático e aumento do volume da glândula. • BaltazarXSanctis(necrose pancreática X coleções inflamatórias peripancreáticas)- E o contraste? • Fazer o USG para identificar cálculos na vesícula biliar ou colédoco. • USG: limitado no Dx da coledocolitíase distal e para visualizar o pâncreas e a região peripancreática.

5. Vamos tentar... • Apendicite: • USG: limitado em pct obesos, com dor abdominal intensa e com apendiceretrocecal. • Eficácia otimizada com contraste VR. • TC sem contraste: espessamento apendicular superior a 6 mm (8?), com alterações inflamatórias periapendiculares. • Achado de apenculito, valor se associado a a alterações inflamatórias do apêndice e planos adiposos.

6. RM no abdome agudo ? ? ?

7. Hard/softwares modernos • Sem uso de contraste • Sensível às alterações inflamatórias • Indicações para grupos específicos: sob irradiação frequente e gestantes • TC vs (fácil uso, eficácia diagnóstica, contraste natural e SEGURANÇA) • Técnica • Abdome e pelve em duas aquisições • Sempre apnéia? • Protocolos são alvo-específicos • T2: fluidos livres e edemas • T1: produtos sanguíneos e proteináceos • T1/3D-GRE: BF; pancreatite crônica • T1/dual-echo: gordura visceral; tumores; freegas • Gordura retro/intraperitoneal  supressão da gordura por SPAIR • SSPF  líquidos (intestino, pelve renal, ureter, bexiga e vasculatura!)

11. Vamos tentar... • Apendicite: • E/S ≈ 100% • Espessamento; hipersinal T2 • Perfuração e abscesso

12. Diverticulite: • Alta E/S • Achados são os mesmo, inclusive DII, isquemia mesentérica e hérnia estrangulada • Pancreatite: • Comparável a TC • Excelente para pseudocisto, pancreatite hemorrágica e doença ductal

13. Doenças Biliares: • Colecistite aguda súbita e complicada • Próximo passo é MN ou MR • Anatomia precisa, nível e causa da obstrução • Coledocolitíase

14. Doenças Renais: • Insensível para cálculos >1cm e não obstritivos • Nível da obstrução • Pielonefrite aguda • Diferencia abscesso renal de cisto • Doenças pélvicas • T1: hemorragia e debris • Contraste: neoplasma; gestante (?) • Cisto hemorrágico, torsão de ovário, endometriose, abscesso tubovariano, gravidez (?), descolamento de placenta, placenta prévia

16. Caso Clínico • Mulher 32 anos, dor em hipogástrio e periumbilical difusa, constante, progressiva, piora súbita há 5 horas. Ao EF: Sem comprometimento hemodinâmico; abdome com defesa e dor a palpação profunda em QID.H.Ginec: sexualmente ativa; sem uso de ACHO; piora da dor após relação. DUM há ~20 dias.

17. Imagem? • USG • Corte longitudinal • Lesão complexa de grande dimensões no ovário esquerdo • Cisto com eco interno complexo • Doppler com algum fluxo periférico • HD: cistos ovarianos complexos e tumores ovarianos • TC • Corte axial, exame contrastado • Lesão consiste em um aro de tecido circundando um compartimento com fluido

18. Mais imagem? • RM • Cortes axial e sagital • Ponderação em T2 single-shot • Cisto ovariano heterogêneo com aro circundante de material complexo

19. RM • GRE T1 3D, pré e pós contraste • Hipersinal moderado de material complexo circundando o cisto, sem realce no pós-contraste • Realce periférico fino, sem realce interno • Dx: cisto hemorrágico circundado por produtos hemorrágico

20. USG • Seguimento ultrassonográfico após 10 semanas • Marcante redução de tamanho (Dx confirmado)

21. Referências • Cobo ME, Vicente A, Corres J, Royuela A, ZamoraJ. Implementing a guideline for therequestofchestand abdominal x-rays in nontraumapathologicconditions in an ED.Am J Emerg Med. 2009 Jan;27(1):76-83. doi: 10.1016/j.ajem.2008.01.004. • FREIRE FILHO, Edison de Oliveira et al . Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. RadiolBras,  São Paulo ,  v. 39, n. 1, Feb.  2006 . • Smith JE, Hall EJ. The use of plain abdominal x rays in the emergency department.Emerg Med J. 2009 Mar;26(3):160-3. • Morris-Stiff G, Stiff RE, Morris-Stiff H. Abdominal radiograph requesting in the setting of acute abdominal pain: temporal trends and appropriateness of requesting. Ann R CollSurg Engl. 2006 May;88(3):270-4. • Lubarsky M, Kalb B, Sharma P, Keim SM, Martin DR. MRimaging for acutenontraumaticabdominopelvicpain: rationaleandpracticalconsiderations.Radiographics. 2013 Mar-Apr;33(2):313-37. • Monteiro AMV, Lima CMAO, Ribeiro ÉB. Diagnóstico por imagem no abdome agudo não traumático. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009;8(1):11-30 • Alexandra L. Knight, David C. Howlett. Imaging of the acute abdomen. Surgery - November 2010 (Vol. 28, Issue 11, Pages568-573)

22. Nossos agradecimentos a todos...