slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
FEBRİL NÖTROPENİ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 98

FEBRİL NÖTROPENİ - PowerPoint PPT Presentation


  • 224 Views
  • Uploaded on

Erzurum. Mart 2007. FEBRİL NÖTROPENİ. Dr. Metin AKGÜN. Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum. Erzurum. Nisan 2007. DÜN. Bir zamanlar…. 65 milyon yıl önce yok oldular…. Teoriler: Gök taşı İklim değişikliği Beslenme zincirinde bozulma

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'FEBRİL NÖTROPENİ' - lilia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1
Erzurum

Mart 2007

FEBRİL NÖTROPENİ

Dr. Metin AKGÜN

Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum

slide2
Erzurum

Nisan 2007

DÜN

65 milyon y l nce yok oldular
65 milyon yıl önce yok oldular…
  • Teoriler:
    • Gök taşı
    • İklim değişikliği
    • Beslenme zincirinde bozulma
    • Diğer teoriler…
slide8
Budapeşte

Kasım 2006

TANIMLAMALAR

slide9
TEK SEFERDE

BİR SAAT SÜREYLE

38.3

38.0

Ateş

Hughes, et al. Clin Infect Dis2002; 34: 730-751.

n tropeni who
Nötropeni (WHO)

Miller AB, et al. Cancer 1987; 47: 207-14.

n tropeni
48

500/mm3

SAAT İÇERİSİNDE

<>

500-1000/mm3

Nötropeni

Hughes, et al. Clin Infect Dis2002; 34: 730-751.

febril n tropeni
Febril nötropeni
  • Ateş + nötropeni
  • Nötropeni + klinik enfeksiyon bulguları
bakteriyemi veya bakteremi
Bakteriyemi veya bakteremi
  • Bakterilerin kanda geçici olarak bulunması
  • Komplike veya basit olabilir
mikrobiyolojik enfeksiyon
Mikrobiyolojik enfeksiyon
  • Kan kültürünün pozitif olması
  • Kan kültürü negatif olmasına rağmen, klinik odakta bakterinin gösterilmesi
klinik enfeksiyon
Klinik enfeksiyon
  • Klinik olarak belirlenmiş ancak mikrobiyolojik olarak etkenin gösterilemediği enfeksiyon

X

nedeni bilinmeyen ate
XNedeni bilinmeyen ateş
  • Ne klinik ne de bakteriyolojik olarak enfeksiyonun gösterilememesi

X

enfeksiyon tipleri solid t m rler
Bakteriyemi

Mikrobiyolojik

Klinik

Nedeni Bilinmeyen Ateş

Enfeksiyon tipleri-Solid tümörler

% 10

% 7

% 19

% 66

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.

enfeksiyon tipleri
Bakteriyemi

Mikrobiyolojik

Klinik

Nedeni Bilinmeyen Ateş

Enfeksiyon tipleri

HEMATOLOJİK

  • Bakteriyemi AZ
  • Nedeni bilinmeyen Ateş FAZLA

SOLİD

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.

slide19
Budapeşte

Kasım 2006

GİRİŞ

g n m zde kanser tedavisi
CERRAHİ

KT, RT, KT+RT

<20

PERFORMANS DURUMU İYİ İSE

Günümüzde kanser tedavisi

EN İYİ SEÇENEK

DİĞER OLGULARDA

g n m zde kanser tedavisi1
CERRAHİ

KT, RT, KT+RT

<20

+

+

ADJUVAN

NEOADJUVAN

PERFORMANS DURUMU İYİ İSE

Günümüzde kanser tedavisi

EN İYİ SEÇENEK

DİĞER OLGULARDA

n tropeni s kl
Nötropeni sıklığı

Crawford J, 16. MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu2004.

n tropeni1
Nötropeni
  • SİTOTOKSİK TEDAVİ
  • KEMİK İLİĞİ METASTAZI
n tropeni ya ili kisi
Nötropeni-yaş ilişkisi

Garcia-Suarez J, et al. Brit J Haematol 2003; 120: 209-216.

n tropeni siklus ili kisi
Nötropeni-siklus ilişkisi
  • Nötropeni
  • Ağır nötropeni
  • İLK SİKLUSTA SIK

Hasta sayısı

Siklus

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.

n tropeni olu ma zaman
Nötropeni oluşma zamanı
  • Kemik iliği kinetikleri;
    • Nötrofil  6 saat
    • Trombosit  10 gün
    • Eritrosit  120 gün
  • En erken nötropeni oluşur
  • 10-14 gün
n tropeni etkileyen fakt rler
Nötropeni -etkileyen faktörler
  • Siklus spesifik -antimetabolitler
    • Daha erken oluşur
    • Daha hafiftir
  • Siklus spesifik olmayan –akilleyici
    • Geç oluşur
    • Daha ağır seyreder
n tropeni etkileyen fakt rler1
Nötropeni -etkileyen faktörler
  • Paklitaksel
    • 3 saatlik infüzyon, 24 saatlik infüzyondan daha az toksik
n tropeni sa kal m ili kisi
Nötropeni-sağkalım ilişkisi

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.

kemoterapi enfeksiyon ili kisi
Kemoterapi-enfeksiyon ilişkisi

X

Nötropeni

Epitelyal bariyerlerde bozulma

n trofil s resi enfeksiyon
Nötrofil süresi-enfeksiyon

100

<100/mm3

80

<1000/mm3

60

Enfeksiyon sıklığı (%)

40

20

Nötropeni süresi (hafta)

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

slide33
Manavgat

Eylül 2006

NÖTROPENİK HASTAYA YAKLAŞIM

enfeksiyon b lgeleri
Enfeksiyon bölgeleri

Yüzde

Bakteriyemi

Ağız ve farinks

Cilt ve yum. doku

Solunum sistemi

GIS

Üriner trakt

Diğer

kan k lt r
Kan kültürü
  • Eş zamanlı, iki farklı venden alınmalıdır
  • Birinin kateterden alınması tartışmalı
    • Kateter ilişkili enfeksiyon tanısında yararlı
    • Klinik değeri az
slide36
Ateş
  • Üçte ikisinden fazlasında neden enfeksiyon
  • Aksi ispat edilmedikçe ateş enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır
    • Ateş enfeksiyonun ilk, sıklıkla da tek bulgusudur
slide37
Ateş
  • İnflamasyon yanıtı azaldığı için klasik enfeksiyon bulguları görülmeyebilir
  • Tipik enfeksiyon bulguları varsa, ateş olmaksızın enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır
ate in enfeksiyon d nedenleri
Alerjik reaks.

Kemoterapi

Transfüzyon

Ateşin enfeksiyon dışı nedenleri

Malignite

Antibiyotik

ATEŞ

Antifungal

KSF kullanımı

slide40
Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi

risk de erlendirmesinin yarar
Risk değerlendirmesinin yararı
  • Düşük riskli hastaların belirlenmesi
    • Hastane dışında oral tedavi olanağı
  • Ciddi komplikasyon gelişme olasılığını öngörme
risk de erlendirmesi
Risk değerlendirmesi
  • En sık kullanılanlar;
    • MASCC***
    • TALCOTT
  • Nötropeni süresi ve derinliği de önemli
mascc skorlamas
21MASCC skorlaması

SKOR

SEMPTOM

Yok veya hafif

5

Orta

3

Hipotansiyonu yok

5

DÜŞÜK RİSK

KOAH yok

4

Solid organ tümörü var veya fungal enfeksiyon öyküsü yok

4

Dehidratasyonun olmaması

3

Ateş başladığında hastane dışında olması

3

60 yaş altı

2

Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038-51.

slide44
Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi

oral tedavi endikasyonlar
Oral tedavi endikasyonları
  • Düşük risk grubu
  • Oral alım
  • Tedaviye uyum
  • Gerektiğinde hastaneye ulaşım
    • (1 saatten kısa mesafe)
oral tedavi
+Oral tedavi
  • Siprofloksasin
  • Amoksisilin/klavulonik asit
  • Siprofloksasin
  • Levofloksasin

- MONOTERAPİ ÖNERİLMEZ !!!

slide47
Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi

monoterapi
Monoterapi
  • Karbapenem
  • İmipenem-silastatin
  • Meropenem
  • Geniş spektrumlu sefalosporin
  • Seftazidim
  • Sefepim
  • -laktam+-laktamaz inhibitörü
  • Sefaperazon-sulbaktam
  • Piperasilin-tazobaktam
monoterapi1
Yüksek ESBL pozitifliği

!

!

G. negatif direnci

(P. aeroginosa)

Lokal veriler

Monoterapi
  • Karbapenem
  • İmipenem-silastatin
  • Meropenem
  • Geniş spektrumlu sefalosporin
  • Seftazidim
  • Sefepim
  • -laktam+-laktamaz inhibitörü
  • Sefaperazon-sulbaktam
  • Piperasilin-tazobaktam
slide50
Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi

monoterapi endikasyonlar
Monoterapi endikasyonları
  • Yüksek riskli hastalarda da kombinasyon tedavisi kadar etkili
  • Nötropeni süresi < 10 gün
  • Nötrofil sayısı > 100/mm3
kombine tedavi endikasyonlar
Kombine tedavi endikasyonları
  • Nötropeni süresi > 10 gün
  • Nötrofil sayısı < 100/mm3
  • Psödomonas enfeksiyonu olasılığı yüksek ise
kili kombinasyon tedavisi
+İkili kombinasyon tedavisi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin
  • Tikarsilin/klavulonik asit
  • Piperasilin/tazobaktam
  • Geniş spektrumlu sefalosporin
  • Seftazidim
  • Sefepim
  • Karbapenem
slide54
Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk

Düşük Risk

Oral tedavi

Vankomisin endikasyonu yok

İntravenöz tedavi

Vankomisin endikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi

Kombine tedavi

vankomisin in ampirik kullan m
Vankomisin’in ampirik kullanımı
  • Ampirik olarak;
    • Endikasyon yoksa kullanılmamalı
  • Ampirik başlanmışsa;
    • Kanıt yoksa ve klinik olarak uygunsa kesilmeli
neden kullan lmamal
Neden kullanılmamalı?
  • Ateşli gün sayısını azaltır
  • Sağ kalım açısından fark yok
  • Uygunsuz kullanım  direnç artışı
ne zaman kullan lmal
Ne zaman kullanılmalı?
  • Hipotansiyon, şok tablosu var; etken belirlenememişse
  • Ağır, klinik olarak belirgin, kateter ilişkili enfeksiyon varsa
  • -laktam dirençli pnömokok veya metisilin dirençli S. aureus belirlenmişse
  • Trimetoprim/sulfametoksazol veya siprofloksasin ile proflaksisi yapılmışsa
stabil olmayan olgularda tedavi1
+Stabil olmayan olgularda tedavi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin
  • Tikarsilin/klavulonik asit
  • Piperasilin/tazobaktam
  • Geniş spektrumlu sefalosporin
  • Seftazidim
  • Sefepim
  • Karbapenem
stabil olmayan olgularda tedavi2
+

VANKOMİSİN

Stabil olmayan olgularda tedavi

AMİNOGLİKOZİD

  • Antipsödomonal penisilin
  • Tikarsilin/klavulonik asit
  • Piperasilin/tazobaktam
  • Geniş spektrumlu sefalosporin
  • Seftazidim
  • Sefepim
  • Karbapenem
slide61
İzmir

Aralık 2006

İZLEM

slide62
İzlem
  • Günlük değerlendirme
  • Etken belirlenememişse olası enfeksiyon bölgeleri yeniden gözden geçirilmeli
  • Seri kültür önerilmez
    • Yeni kültüre, alınan kültür sonucuna göre karar verilir
    • Kültür pozitif olgularda, kültür negatifliği gösterilmelidir
    • Önceki kültür sonuçları dikkate alınmalı
slide63
İzmir

Aralık 2006

ANTİBİYOTİK DEĞİŞİKLİĞİ

antibiyotik de i ikli i
Antibiyotik değişikliği

DİKKATE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER

  • Ateş yanıtı
  • Enfeksiyon nedeni
  • Klinik durum
ate yan t
3-5 gün

!

Ateş yanıtı

DEĞERLENDİRME ZAMANI

  • Ateş yanıtı gecikebilir
  • Enfeksiyon dışı nedenler !
ate d erse
3-5 gün

+

Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

  • Uygun modifikasyon
ate d erse1
3-5 gün

-

Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

Yüksek risk

  • Aynı tedavi
ate d erse2
3-5 gün

-

Düşük risk

  • Oral tedavi
  • Taburcu
Ateş düşerse

ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

Yüksek risk

  • Aynı tedavi
ate d mezse
3-5 gün

+

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

  • Uygun modifikasyon
ate d mezse1
3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

Klinik aynı

  • Aynı tedavi
  • VANK  (-)
  • Uygun modifikasyon
ate d mezse2
3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

Progresif, VANK end (+)

Klinik aynı

  • Aynı tedavi
  • VANK  (-)
  • Uygun modifikasyon
  • Antibiyotik değişikliği
ate d mezse3
3-5 gün

+

-

Ateş düşmezse

ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

ateş 5-7 gün, nötr. sür. uz.

Progresif, VANK end (+)

Klinik aynı

  • Aynı tedavi
  • VANK  (-)
  • Uygun modifikasyon
  • Antibiyotik değişikliği
  • Antifungal
fungal enfeksiyon riski
Fungal enfeksiyon riski

Mahfouz T, Anaissie E. Curr Opinion Invest Drugs 2003; 4: 974.

antifungal tedavi
Antifungal tedavi

Kandida, aspergillus

  • ETKENLER

Nötropeni süresi, erken tedavi

  • TEDAVİ BAŞARISI
antifungal tedavi1
5-7 günAntifungal tedavi

Kandida, aspergillus

  • ETKENLER

Nötropeni süresi, erken tedavi

  • TEDAVİ BAŞARISI

YÜKSEK RİSK VARSA

Nötropeniden kısa sürede çıkması bekleniyorsa

ba ar ba ar s zl k belirleyicisi
Başarı-başarısızlık belirleyicisi

Antifungal

Genel durum

Konak savunması

Zaman

antifungal tedavi ilk se enek
Antifungal tedavi-ilk seçenek

Nefrotoksisite

  • AMFOTERİSİN-B

Proflaktik kullanıma bağlı direnç olasılığı

  • FLUKONAZOL

Bazı kandida türlerine etkisi az

antifungal tedavi yeni ila lar
Antifungal tedavi-yeni ilaçlar
  • LİPİD FORMLAR
  • VORİKONAZOL
  • ITRAKONAZOL
  • KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK

antifungal tedavi yeni ila lar1
FDA Ø, invazif küf mantarları

Negatif inotrop

Lipid formlardan daha iyi

Antifungal tedavi-yeni ilaçlar
  • LİPİD FORMLAR
  • VORİKONAZOL
  • ITRAKONAZOL
  • KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK

kullan m endikasyonlar
Kullanım endikasyonları
  • Kreatin yüksekliği (2.0)
    • Başlangıçta veya tedavi sırasında
  • Birlikte başka nefrotoksik ajan kullanımı
  • Amfoterisin B’ye yanıt alınamaması
    • Kümülatif 500 mg doz’a rağmen
  • İnfüzyonla ilişkili reaksiyonlar
  • Elektrolit bozukluğu
    • Hipokalemi, hipomagnazemi
erken tan
Erken tanı
  • Bilgisayarlı Tomografi
  • Galaktomannan
  • (1-3) -D-glukan
bilgisayarl tomografi aspergillus
Bilgisayarlı tomografi-aspergillus

Hava-hilal belirtisi

Halo belirtisi

Konsolidasyon

1.gün

4.gün

20.gün

ba ka bir yakla m
Başka bir yaklaşım
  • BT+ seri galaktomannan ölçümü
slide84
Erzurum

Ocak 2007

TEDAVİ SÜRESİ

tedavi s resi
500 mg/m3

+

Tedavi süresi

ETKEN BİLİNMİYORSA

ETKEN BİLİNİYORSA

NÖTROFİL SAYISI

  • Etkene göre düzenleme
tedavi s resi rnekler
Tedavi süresi-örnekler
  • Komplike olmayan cilt enfeksiyonu
    • 7-14 gün
  • Gram negatif bakteriyemi
    • En az 10 gün (10-14 gün)
  • Komplike bakteriyemi, pnömoni
    • 14-21 günlük tedavi
  • S. aureus bakteriyemisi
    • Kültür negatifliğinden sonra 2 hafta daha
antifungal tedavi s resi
Antifungal tedavi süresi
  • Nötropeniden çıkıncaya kadar
  • 2 hafta sonra değerlendirme
    • Klinik
    • Radyolojik
proflaksi
Proflaksi
  • Solid organ tümörlerinde önerilmez.
slide89
Erzurum

Şubat 2007

EORTC, ASCO 2006

KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR KULLANIMI

koloni stim lan fakt rler
Koloni stimülan faktörler
  • G-CSF
    • Filgrastim
    • Lenograstim
    • Pegfilgrastim  uzun etkili
  • GM-CSF
    • Sargramostim
    • Molgramostim
afebril hastada
Afebril hastada
  • ÖNERİLMEZ
proflaktik kullan m
Proflaktik kullanım
  • Primer  Febril nötropeni riski > % 20
  • Sekonder  Önerilmez
    • Doz azaltma, tedavi geciktirme
20 den fazla riske rnek
% 20’den fazla riske örnek
  • ACE (24-57)
    • Doksorubisin, siklofosfamid, etoposit
  • Topotecan/paklitaksel (>20)
  • VICE (70)
    • Vinkristin, ifosfamid, karboplatin, etoposid
  • Etoposit/sisplatin (54)

Aapro MS, et al. Eur J Cancer2006;42: 2433-53.

terap tik kullan m
Terapötik kullanım
  • Rutin kullanım önerilmez
  • Uygun endikasyonda
terap tik kullan m1
Terapötik kullanım
  • Uzun süreli nötropeni
  • Derin nötropeni
  • 65 yaş üstü
  • Pnömoni
  • Hipotansiyon
  • Multiorgan disfonksiyonu
  • Primer hastalığın kontrol altında olmaması
  • İnvaziv fungal enfeksiyon
  • Ateş geliştiğinde hastanede olmak
slide98
TEŞEKKÜRLER…

www.metinakgun.com

ad