zalecenia eular w leczeniu reumatoidalnego zapalenia staw w n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów PowerPoint Presentation
Download Presentation
Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 22

Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów - PowerPoint PPT Presentation


  • 195 Views
  • Uploaded on

Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Witold Tłustochowicz Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM Warszawa. Zasady ogólne. Specjalistami, którzy powinni głównie leczyć chorych na RZS, są reumatolodzy

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów' - lieu


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
zalecenia eular w leczeniu reumatoidalnego zapalenia staw w

Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Witold Tłustochowicz

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM Warszawa

zasady og lne
Zasady ogólne
  • Specjalistami, którzy powinni głównie leczyć chorych na RZS, są reumatolodzy
  • Celem leczenia chorych na rzs powinna być najlepsza opieka i powinno ono być oparte na wspólnej decyzji pacjenta i reumatologa
  • RZS jest chorobą kosztowną zarówno w kontekście medycznym, jak i z punktu widzenia produktywności – reumatolog leczący powinien brać pod uwagę oba te czynniki
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
  • Leczenie syntetycznymi lekami DMARD należy rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu RZS
  • Pozwalają uzyskać remisję/niską aktywność u wysokiego odsetka chorych
  • Opóźnienie leczenia pogarsza rokowanie – wystarczy podejrzenie rzs
  • Nowe kryteria ACR/EULAR umożliwiające wczesne rozpoznanie
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs1
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
  • Celem leczenia powinno być:
  • Remisja/niska aktywność choroby po 3 miesiącach, nie później jak po 6, u każdego chorego
  • Kontrola leczenia co 1-3 miesiące celem ewentualnej korekty
  • Zalecana ocena aktywności za pomocą DAS 28
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs2
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

3. MTX powinien wchodzić w skład pierwszej strategii leczenia u pacjentów z aktywnym RZS

  • Zalecana dawka to 20-30 mg/tydzień
  • Jego skuteczności nie przewyższa żaden inny lek syntetyczny jak i biologiczny
  • Zwiększa skuteczność leków biologicznych
  • Korzystny profil odległego bezpieczeństwa
  • Chorzy z niską aktywnością mogą brać inne leki
  • Nie stosować w przypadku przeciwwskazań
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs3
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

4. W przypadku występowania przeciwwskazań do zastosowania MTX (lub nietolerancji tego leku) należy rozważyć w ramach (pierwszej) strategii leczenia:

  • leflunomid, SSZ lub złoto domięśniowe
  • Brak danych że są mniej skuteczne od MTX
  • Stosować jako pierwsze tylko przy przeciwwskazaniach lub nietolerancji MTX
  • Stosuje się też leki przeciwmalaryczne ale raczej w leczeniu skojarzonym
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs4
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
  • U pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej leków DMARD, niezależnie od dołączenia GC, należy zastosować raczej syntetyczny lek DMARD w monoterapii niż leczenie skojarzone obejmujące syntetyczne leki DMARD.
  • Dotyczy terapii pierwszorazowej
  • Zalecane jest dodanie GC
  • Brak danych na większą skuteczność leczenia skojarzonego od monoterapii MTX
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs5
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
  • GC dołączone w niskich lub umiarkowanie wysokich dawkach do syntetycznego leku DMARD w monoterapii (lub skojarzenia syntetycznych leków DMARD) zapewnia korzyści we wstępnym leczeniu krótkotrwałym, lecz leki te należy stopniowo odstawić tak szybko, jak będzie to możliwe z klinicznego punktu widzenia
  • GC mają działanie modyfikujące chorobę
  • Nie określono dawki
  • Długotrwałe leczenie prowadzi do zdarzeń niepożądanych
  • Ograniczyć czas stosowania leku poprzez szybkie odstawienie
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs6
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
  • Jeżeli cel leczenia nie zostanie osiągnięty po zastosowaniu pierwszej strategii DMARD:

- jeżeli występują niekorzystne czynniki prognostyczne, należy rozważyć dołączenie biologicznego leku DMARD

- gdy nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne, należy rozważyć zmianę leczenia na strategię obejmującą inny syntetyczny lek DMARD

  • Jest to opinia ekspertów, brak na to danych
  • Lepszy efekt po dodaniu leków biologicznych jak SSA lub hydroksychlorochiny
  • Leczenie innym lekiem syntetycznymi nie dłużej jak 3-6 miesięcy jeśli będzie nieskuteczne
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs7
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

Niekorzystne czynniki prognostyczne:

  • obecność autoprzeciwciał, zwłaszcza na wysokim poziomie;
  • wysoka aktywność choroby, oceniona na podstawie złożonych indeksów (DAS, DAS28, uproszczony indeks aktywności choroby oraz indeks aktywności choroby Crohna), liczby stawów z obrzękiem lub czynników ostrej fazy (białko C‑reaktywne, opad erytrocytów);
  • wczesne występowanie nadżerek;
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs8
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
  • U pacjentów z niezadowalającą odpowiedzią terapeutyczną na MTX i/lub inne syntetyczne leki DMARD, w połączeniu z GC lub bez GC, należy rozpocząć podawanie biologicznych leków DMARD*;

- aktualna praktyka polega na rozpoczęciu podawania inhibitora TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksimab), do którego należy dołączyć MTX

  • Leki biologiczne skuteczne po niepowodzeniu syntetycznych
  • Należy kojarzyć z MTX (lub innym DMARD) celem większej skuteczności
  • Rytuksymab i abatacept w Europie nie są dopuszczone w tym wskazaniu
  • Nie jest zalecana anakinra ze względu na małą skuteczność
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs9
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

9. Pacjenci z RZS po niepowodzeniu leczenia pierwszym inhibitorem TNF powinni otrzymać inny inhibitor TNF, abatacept, rituksimab lub tocilizumab

  • W przypadku zamiany na anty TNF alfa dane tylko z badań obserwacyjnych
  • W przypadku abataceptu, rituksimabu lub tocilizumabu dane z badań klinicznych
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs10
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

10. W przypadkach ciężkiego, opornego na leczenie RZS lub występowania przeciwwskazań do stosowania leków biologicznych lub wspomnianych powyżej syntetycznych leków DMARD, można także rozważyć stosowanie następujących syntetycznych leków DMARD w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami wymienionymi powyżej: azatiopryna, cyklosporyna A (lub w wyjątkowych przypadkach cyklofosfamid)

  • Należy pamiętać o ich toksyczności
  • Uznano za niewystarczające dowody na skuteczność: penicylaminy D, minocyklinya, auranofiny, takrolimusu i chlorambucylu.
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs11
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

11. Strategie intensywnego leczenia należy rozważać u każdego pacjenta, choć najwięcej korzyści mogą odnieść pacjenci z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi.

zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs12
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

12. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się trwała remisja po stopniowym odstawieniu GC, wówczas można rozważyć stopniowe odstawienie biologicznych leków DMARD, zwłaszcza w przypadkach leczenia skojarzonego z syntetycznymi lekami DMARD.

  • Nie wiadomo jak to zrobić – opinia zespołu
  • Zaostrzenie u 1/3 kontynuujących leczenie i 2/3 po odstawieniu
  • Trudniej uzyskać ponowną remisję
  • Remisja powinna być trwała (kilka miesięcy – 12 miesięcy)
  • Najpierw odstawić GC
  • Następnie leki biologiczne kontynuując syntetyczne
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs13
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

13. W przypadkach długotrwałej remisji pacjent wspólnie z lekarzem mogą podjąć decyzję o ostrożnym stopniowym odstawieniu syntetycznych leków DMARD

  • Brak danych uzasadniających to postępowanie
  • Nie wiadomo jakie normy czasowe i dawki
  • Do uznania przez lekarza i pacjenta
  • Postępować ostrożnie i rygorystycznie oceniać
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs14
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

14. U pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej leków DMARD, można rozważyć leczenie skojarzone z zastosowaniem MTX plus leku biologicznego.

  • Tylko u wybranych chorych – niska zgodność zespołu
  • Jeśli istnieją niekorzystne czynniki rokownicze + wysoka aktywność lub wczesne zmiany strukturalne.
  • Obecnie dotyczy to tylko anty TNF alfa
  • Matoda ta może nie być skuteczniejsza od leczenia samymi syntetycznymi DMARD (MTX) w monoterapii
  • Nie wiadomo czy jest opłacalna ekonomicznie
zalecenia eular dotycz ce leczenia rzs15
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

15. Przy korygowaniu leczenia oprócz aktywności choroby należy także wziąć pod uwagę progresję zmian strukturalnych, choroby współistniejące i kwestie dotyczące bezpieczeństwa

slide19
Algorytm leczenia RZS wg EULARSmolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010

Faza I

Brak przeciwwskazań do metotreksatuPrzeciwwskazanie do metotreksatu

KlinicznerozpoznanieRZS

Rozpocząć podawanie leflunomidu, złota domięśniowo lub sulfasalazyny

Skojarzenie z GKS w niskiej lub wysokiej dawce przez krótki czas

Rozpocząć podawanie metotreksatu

Tak

Nie

Niepowodzenie fazy I: przejść do fazy II

Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy

Kontynuować

slide20
Algorytm leczenia RZS wg EULARSmolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010

FazaII

Występują niekorzystne czynniki prognostyczne, Nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne takie jak RF/ACPA, zwłaszcza w wysokich mianach, wysoka aktywność choroby, wczesne uszkodzenie stawów.

Niepowodzenie lub brak skuteczności i/lub działania niepożądane w fazie I

Rozpocząć podawanie drugiego syntetycznego DMARD: leflunomidu, sulfasalazyny, MTX lubzłota domięśniowo w monoterapii lub ewentualnie w leczeniu skojarzonym (z dodatkiem lub bez dodatku GKS jak wyżej)

Dołączyć lek biologiczny (zwłaszcza inhibitor TNF)

Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy

Nie

Niepowodzenie fazy II: przejść do fazy III

Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy

Nie

Tak

Kontynuować

slide21
Algorytm leczenia RZS wg EULARSmolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010

Faza III

Lek biologiczny ± syntetyczny lek DMARD

Niepowodzenie lub brak skuteczności i/lub działania niepożądane w fazie II

Zmiana leczenia biologicznego:

Zmiana na drugi lek anty-TNF (+ DMARD)

lub

Zastąpienie leku anty-TNF przez:

abatacept (+ DMARD) lub

rituksimab (+ DMARD) lub

tocilizumab (± DMARD)

Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy

Tak

Nie

Kontynuować

* Celem leczenia jest remisja kliniczna, a jeżeli uzyskanie remisji nie wydaje się prawdopodobne, wówczas przynajmniej niska aktywność choroby