Zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego

1. Zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego

2. Etiologia procesu zapalnego • Jest różnorodna i różne bodźce wywołują ten sam odczyn zapalny w stawie • Po urazie pojawia się w stawie wysięk zapalny i uszkodzenie oraz przerost tkanek • Płyn w stawie może być surowiczy, surowiczo-włóknikowy, krwisty lub ropny • Nasilenie odczynu zapalnego zależy od czynników miejscowych, penetracji bakterii w głąb tkanek i stanu ogólnego chorego

3. Powikłania • Zależą od nasilenia zapalenia, wieku, konstytucji i odporności chorego oraz sposobu i czasu podjęcia leczenia • W ciężkim przebiegu choroby następuje uszkodzenie powierzchni stawowych i chrząstki śródstawowej • Zniszczone powierzchnie stawowe pokrywają się ziarniną tworzącą się z proliferującego szpiku okolic podchrzęstnych głowy żuchwy i panewki stawowej • W następstwie tego tworzy się zrost łącznotkankowy, a później kostny powierzchni stawowych • W tych przypadkach u dzieci częsciej powstaje zesztywnienie stawu niż u dorosłych • Chorzy skarżą się na trudności w wysuwaniu żuchwy ku przodowi oraz na boki

4. ZAPALENIE STAWU SKRONIOWO-ŻUCHWOWEGO OSTRE PRZEWLEKŁE SUROWICZE ROPNE

5. Ostre zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis acuta) • Rozwija się pierwotnie : - w wyniku urazów - zakażenia drogą krwiopochodną w przebiegu chorób zakaźnych, choroby reumatycznej - przez ciągłość z otoczenia (przyusznica, czyrak skóry) - najczęściej z kości żuchwy lub ucha środkowego czy zewnętrznego

7. Ostre surowicze zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego(arthritis acuta temporomandibularis serosa) • Objawy kliniczne: -niewielki obrzęk powłok twarzy ku przodowi od skrawka ucha, skóra zaczerwieniona o nieco podwyższonej ciepłocie -dotykiem stwierdza się bolesność w okolicy stawu -Żuchwa jest nieco opuszczona (pojawienia się wysięku w stawie) - niewielki szczękościsk - szczęki w lekkim rozwarciu z przesunięciem żuchwy w stronę zdrową (bolesności przy nagryzaniu) w tym położeniu następuje wysunięcie głowy żuchwy z dołka,odciążające staw i zmniejszające ból (położenie żuchwy w pozycji Benneta)

8. Ostre ropne zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis acuta temporomandibularis purulenta) • Najczęściej następstwo zapalenia surowiczego • Jamę stawową wypełnia wysięk ropny • Objawy ogólne: - wysoka ciepłota ciała - dreszcze - bóle w okolicy stawu - złe samopoczucie

9. Ostre ropne zapalenie s s-ż cd. • Objawy miejscowe: - obrzęk powłok twarzy w okolicy stawów - skóra nad stawem napięta, zaczerwieniona - żuchwa ustawiona w pozycji Benneta - szczękościsk - czasem powstaje przetoka ropna do zewnętrznego przewodu słuchowego

10. Różnicowanie • Zespół utrudnionego wyrzynania zęba mądrości • Zapalenie przyusznicy • Zapalenie ucha środkowego • Ropień przyuszniczo-żwaczowy lub podskroniowy • Zapalenie kości gałęzi żuchwy

11. Leczenie • W początkowym okresie unieruchomienie żuchwy opaską elastyczną z płytką zgryzową celam odbarczenia stawu • Ogólnie podaje się salicylaty, leki przeciwbólowe, miejscowo okłady wysychające • Przy dużym wysięku wykonuje się punkcję stawu celem odbarczenia i pobrania treści ropnej do badania bakteriologicznego z antybiogramem • Gdy ostry stan zapalny mija rozpoczynamy mechanoterapię (zapobieganie zesztywnieniu stawu)

12. Przewlekłe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis chronica) • Niekiedy bywa zejściem ostrego zapalenia, częsciej rozwija się od początku przewlekle, głównie u osób w podeszłym wieku • Przyczyną są wpływy hormonalne, nerwowe, naczynioruchowe, alergiczne, zakażenie odogniskowe • Czynnikiem przyspieszającym rozwój schorzenia jest przeciąźenie stawu na tle zaburzeń zgryzu i zwarcia (braki w uzębieniu)

13. Przewlekłe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego cd. • Objawy kliniczne: - w większości przypadków okolica stawów jest bez zmian - nieznaczny obrzęk, bolesność okolicy stawu - trzeszczenie w czasie ruchów - zbaczanie żuchwy na stronę chorą - ogólny stan chorego dobry • Leczenie: - usunięcie ognisk zakażenia - uzupełnienie braków zębowych i regulacja zgryzu - mechanoterapia - stosowanie diatermii lub ultradźwięków

14. Gośćcowe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego (arthritis temporomandibularis rheumatica) • Powstaje wskutek zakażenia paciorkowcowego szerzy się równocześnie z zajęciem innych stawów • Anatomopatologicznie jest to typ zapalenia włóknistego • W przewlekłym zapaleniu dochodzi do zmian w chrząstce i powierzchniach stawowych (osteoarthrosis) z następowym zaburzeniem czynności lub zesztywnieniem obu stawów • Leczenie: - usunięcie ognisk zakażenia - ogólne, farmakologiczne - mechanotrapia i fizykoterapia

15. SWOISTE ZAPALENIE STAWU SKRONIOWO-ŻUCHWOWEGO PROMIENICZE GRUŹLICZE KIŁOWE RZEŻĄCZKOWE

16. Gruźlicze zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego(arthritis temporomandibularis tuberculosa) • Występuje rzadko, najczęściej wtórnie w przebiegu zapalenia gruźliczego sąsiednich kości • Może powstać pierwotnie wskutek zakażenia na drodze krwiopochodnej z odległych ognisk gruźliczych • Przebieg schorzenia jest przewlekły, prowadzi do zrostów śródstawowych

17. Kiłowe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego(arthritis temporomandibularis luetica) • Może mieć postać zapalenia torebki maziowej (synovitis) z uszkodzeniem chrząstki stawowej, wysiękiem i powstaniem artropatii, a nawet zesztywnieniem stawu • Obraz kliniczny jest podobny jak w przewlekłym zapaleniu nieswoistym

18. Rzeżączkowe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego(arthritis temporomandibularis gonorrhoica) • Może przebiegać ostro lub podostro • Szerzy się przez krew • Zakażenie może wystąpić w jednym lub obu stawach • Uszkodzenie chrząstki stawowej w postaci zapalenia przewlekłego może doprowadzić do artropatii lub zesztywnienia stawu

19. Promienicze zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego(arthritis temporomandibularis actinomycotica) • Występuje bardzo rzadko, jako zapalenie wtórne przez ciągłość z ogniska pierwotnego w tkankach miękkich lub kości żuchwy • Rozpoznanie: na podstawie badania klinicznego, bakteriologicznego treści ropnej i histologicznej ziarniny z przetok lub wycinków z tkanek okołostawowych

20. Promienicze zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego cd. • Rozpoznanie: - badanie radiologoiczne, USG, TK, RM, scyntygrafia - badanie bakteriologiczne treści ropnej - badanie histologiczne wycinka tkanek stawu • Leczenie: - ogólne, swoiste - leczenie chirurgiczne doraźne- punkcja stwu i odbarczenie ropniaka

21. Zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego(ankylosis articulationis temporomandibularis)

22. Zesztywnienie nabyte • spowodowane najczęściej urazem albo stanem zapalnym stawu lub sąsiednich tkanek i narządów • Urazy okołoporodowe: - stłuczenia i wylewy krwawe dostawowe lub okołostawowe(np.nieprawidłowe nałożenie kleszczy na główkę dziecka podczas porodu) - złamania wyrostka kłykciowego lub dziobiastego żuchwy - uszkodzenie chrząstki śródstawowej • W przebiegu chorób zakaźnych wieku dziecięcego (odra,szkarlatyna) może dojść do krwiopochodnego zapalenia stawu s-ż z włóknistym lub kostnym zrostem powierzchni stawowych

23. Zesztywnienie powstaje zwykle do 10 roku życia, równie często u dziewcząt, jak i u chłopców rozwija się powoli • Najczęsciej dotyczy jednego stawu • Objawy kliniczne zależą od wieku w jakim powstało i czy dotyczy jednego czy obu stawów • Gdy wystąpi przed zakończeniem rozwoju i wzrostu kości twarzoczaszki przy zesztywnieniu jednostronnym występuje niedorozwój gałęzi i trzonu żuchwy z ich skróceniem i cofnięciem bródki oraz przemieszczeniem w stronę chorą

24. Asymetria twarzy powiększa się w miarę wzrostu chorego na skutek prawidłowego wzrostu i rozwoju tkanek miekkich przy niedorozwoju żuchwy po stronie chorej i rzekomego spłaszczenia twarzy po stronie zdrowej

25. Zesztywnienie powstałe w dzieciństwie doprowadza do zaburzeń zgryzowych(w następstwie niedorozwoju żuchwy zniekształcenia wyrostków zębodołowych i nieprawidłowego ustawienia zębów) do kwitnącej próchnicy zębów i schorzeń przyzębia (trudności w utrzymaniu higieny) • Obustronne zesztywnienie powstałe w wieku rozwojowym powoduje niedorozwój żuchwy i jej cofnięcie w stosunku do szczęki (tzw.”ptasi profil”) • Na dolnym brzegu żuchwy stwierdza się zagłebienie w okolicy przyczepu mięśnia żwacza(następstwo napinania się dla przezwyciężenia oporu wynikającego z ograniczenia ruchomości w stawie)

26. Rozpoznanie • Wywiad (informacje o początku choroby, przyczynie –uraz, zapalenia, dotychczasowe leczenie) • Badanie kliniczne (pomiary długości gałęzi i trzonu żuchwy, ocena zwarcia i zgryzu) • Badanie radiologiczne: - badanie porónawce obu stawów (czynnościowe w zwarciu i rozwarciu szczęk) w projekcji Schullera) - zdjęcie pantomograficzne żuchwy - zdjęcia warstwowe (najlepiej KT) - telerentgenogram (ocena stosunku zniekształceń kości do tkanek miękkich twarzy)

27. Leczenie • Zesztywnienie stawu s-ż prawdziwe kostne – leczenie wyłącznie operacyjne, następnie ortopedyczne i protetyczne • Zesztywnienie włókniste- leczenie zachowawcze-> mechanoterapia( w znieczuleniu ogólnym zabieg przerwania zrostów przez rozwarcie szczęk za pomocą szczękorozwieracza)

28. Leczenie cd. • Leczenie chirurgiczne ma na celu wytworzenie nowego stawu na różnych wysokościach gałęzi żuchwy zależnie od postaci kostnego zrostu lub na szyjce(czasem dokonuje się wycięcia kłykcia żuchwy ->condylectomia • W 2-3 dni po zabiegu rozpoczyna się intensywną mechanoterapię za pomocą szczękorozwieracza lub aparatu blokowego • Po zabiegu:ćwiczenia mięśni, aparaty regulujące zgryz, rehabilitacja protetyczna, leczenie zębów i przyzębia • Wznowa w około 30% przypadków przy zaniechaniu rehabilitacji

29. Powikłania • Ankyloza obustronna- po operacji zgryz otwarty • Krwotok z tętnicy szczękowej wewnętrznej, splotu żylnego skrzydłowego • Niedowład nerwu twarzowego

30. Zwichnięcie żuchwy(luxatio mandibulae) To wyjście głowy żuchwy poza obręb stawu i rozerwanie torebki stawowej

31. Zwichnięcie obustronne przednie (luxatio anterior) • Najczęściej spotykane zwichnięcie • Głowy żuchwy przemieszczone przed guzki stawowe i uniesione ku górze , co uniemożliwia ich powrót do dołów żuchwowych • Chory ma otwarte usta, żuchwa jest opuszczona do dołu i wysunięta do przodu,policzki lekko napięte i wygładzone, mowa bełkotliwa, połykanie utrudnione, ze szpary ustnej wycieka ślina • W badaniu stwierdza się obustronne przemieszczenie głowy stawowej przed guzek z unieruchomieniem stawu • W zwichnięciu jednostronnym żuchwa zbacza w stronę zdrową(zgryz krzyżowy, otwarty)

33. Zwichnięcie tylne (luxatio posterior) • Występuje bardzo rzadko • Najczęściej jest połączone za złamaniem żuchwy i kosnego przewodu słuchowego Zwichnięcie boczne (luxatio ad latus) • W okolicy stawu stwierdza się przemieszczoną głowę żuchwy do boku oraz bolesność tkanek • Towarzyszy mu złamanie w obrębie trzonu lub gałęzi żuchwy

34. Zwichnięcie przyśrodkowe (luxatio medialis) • Występuje łącznie ze złamaniem wyrostka kłykciowego • W badaniu stawu stwierdza się brak głowy żuchwy w dole żuchwowym Badanie radiologiczne • Wykonuje się zdjęcia: pantomograficzne, w projekcji Schullera, tylno-przednie celowane na wyrostek kłykciowy, warstwowe stawów s-ż

35. Leczenie obustronnego przedniego zwichnięcia żuchwy • Polega na nastawieniu (repositio manualis), czyli ręcznym wprowadzeniu głowy żuchwy do dołu żuchwowego • Zabieg należy wykonać jak najwcześniej, w znieczuleniu nasiękowym lub ogólnym głębokim celem zwiotczenia mięśni

36. Wykonanie: lekarz staje przed będącym w pozycji siedzącej chorym i wprowadza oba kciuki do jamy ustnej chorego (układa je na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych).Pozostałymi palacami obu rąk obejmuje się żuchwę od dołu, naciskając na żuchwę w kierunku dołu następnie przemieszcza się ją do tyłu i ku górze. Po nastawieniu żuchwę unieruchamia się procą bródkową lub wyciągiem elastycznym Ivy przez kilka dni

37. Leczenie zwichnięć tylnych, bocznych i przyśrodkowych • Czynnociowe leczenie ortopedyczne( nastawienie odręczne i wyciąg elastyczny) • Leczenie operacyjne (cięcie okalające kąt żuchwy) przy znacznym przemieszczeniu kłykcia oraz zaburzeniach zgryzu i zwarcia-> polega ono na nastawieniu odłamów i ich zespoleniu minipłytkami oraz unieruchomieniu żuchwy na kilka dni procą bródkową