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La dialyse pour « les nuls » (1). Dr Thierry Gauthier Janvier 2001. Rappel: fonctions du rein. Épuration Contrôle des électrolytes Équilibre acido-basique Contrôle de la volémie Contrôle de la TA Fonctions endocrines. 1. Fonction d’épuration:. D échets du métabolisme :

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Presentation Transcript
la dialyse pour les nuls 1

La dialyse pour « les nuls » (1)

Dr Thierry Gauthier

Janvier 2001

rappel fonctions du rein
Rappel: fonctions du rein
  • Épuration
  • Contrôle des électrolytes
  • Équilibre acido-basique
  • Contrôle de la volémie
  • Contrôle de la TA
  • Fonctions endocrines
1 fonction d puration
1. Fonction d’épuration:
  • Déchets du métabolisme:
    • L’urée représente la grande majorité des solutés épurés = marqueurs des molécules de pte taille
    • Peu de toxines ont un rôle parfaitement élucidé (b2-microglobuline)
    • Rôle des molécules de taille moyenne ?
  • Médicaments
2 contr le des lectrolytes
2. Contrôle des électrolytes:
  • Sodium
  • Potassium
  • Calcium
  • Phosphore
  • Magnésium
  • Chlore
  • En adaptant les pertes aux apports.
3 quilibre acido basique
3. Équilibre acido-basique:
  • Corriger l’acidose métabolique résultant de l’accumulation d’acides organiques:
    • Production journalière de 1 mEq de H+/kg/j d’acides non volatiles (sulfates, phosphates…)
    • Régénération des bicarbonates utilisés pour tamponner les acides.
4 contr le de la vol mie
4. Contrôle de la volémie:
  • Ajustement de la diurèse aux apports et aux pertes extra-rénales
    • ADH
    • Rétention hydro-sodée
5 contr le de la ta
5. Contrôle de la TA
  • Par le contrôle de la volémie
  • Par le système rénine - AT – aldostérone
    • Reprise du Na
    • Vasoconstriction
    • Modulation de la soif
6 fonctions endocrines
6. Fonctions endocrines:
  • Production d’érythropoïétine.
  • Activation de la vitamine D par hydroxylation.
  • Production de rénine.
  • Catabolisme de différentes hormones notamment l’insuline.
options pour le traitement de l irc
Options pour le traitement de l’IRC
  • L’hémodialyse
  • La dialyse péritonéale
  • La transplantation rénale
  • L’abstention thérapeutique
ce que la dialyse fait bien
Ce que la dialyse fait bien:
  • Elimination de petites molécules hydrosolubles
    • Urée (60 Daltons) = marqueurs
  • Correction de l’acidose
  • Correction de la volémie
ce que la dialyse fait incompl tement
Ce que la dialyse fait incomplétement:
  • Elimination du phosphate
    • Limiter les produits laitiers
    • Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH)3
  • Elimination du potassium
    • Limiter les fruits
    • Chélateurs: sorbistérit de calcium
ce que la dialyse fait incompl tement12
Ce que la dialyse fait incomplétement:
  • Elimination de la b2-microglobuline
    • Hémodiafiltration
    • Dialyse quotidienne
  • Correction de l’HTA
    • Régime limité en sel
    • Soustraction volémique
    • Antihypertenseur
ce que la dialyse ne fait pas
Ce que la dialyse ne fait pas:
  • Production d’EPO
    • Injection s.c. ou i.v.
  • Hydroxylation de la vitamine D
    • Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol
  • Catabolisme des hormones peptidiques
    • Insuline, prolactine…
indication d buter la dialyse
Indication à débuter la dialyse:
  • Ne pas attendre que le patient soit en mauvais état général ou urémique.
  • Clairance de la créatinine 10 - 15 ml/min.
  • Début souvent plus tôt chez les diabétiques
indications d buter la dialyse en urgence
Indications à débuter la dialyse en urgence:
  • Péricardite
  • Surcharge volémique (OAP)
  • Hyperkaliémie non contrôlable
  • Acidose métabolique sévère (pH < 7.1)
conditions pour l h modialyse
Conditions pour l’hémodialyse:
  • Accès vasculaire
  • Circuit sanguin extra-corporel
  • Filtre
  • Pompes et capteurs de pression
  • Eau ultra-pure
  • Bain de dialyse
acc s vasculaire
Accès vasculaire:
  • Cathéter provisoire
  • Cathéter permanent
  • Fistule artério-veineuse
  • Fistule prothétique
acc s vasculaire provisoire
Accès vasculaire provisoire:
  • Voie jugulaire de préférence
  • Voie sous-clavière si la voie jugulaire n’est pas possible.
    • Risque de sténose sous-clavière
  • Voie fémorale si troubles de la crase
    • Risque élevé de thrombose
    • Risque élevé d’infection
    • Cathéter siliconé si usage > 3-4 jours
cath ter permanent
Cathéter permanent:
  • Insertion jugulaire ou sous-clavière
  • Trajet sous cutané (tunnel) réduit le risque d’infection.
  • Perméabilité à long terme similaire à celle d’une fistule prothétique.
  • Possibilité d’implanter un dispositif sous-cutané (Dialock)
fistule art rio veineuse
Fistule artério-veineuse:
  • Anastomose radio-céphalique (Cimino-Brescia)
    • La meilleure perméabilité à long terme
    • La meilleure tolérance hémodynamique
      • Parfois phénomène de vol dans la main
le dialyseur filtre
Le dialyseur (filtre):
  • Membrane semi-perméable
  • Biocompatible
  • Surface d’échange 1.6 – 1.8 m2
  • Débit sanguin 300 – 500 ml/min
  • Dialysat à contre-sens 500 - 800 ml/min
principes de base
Principes de base:
  • Le sang et le liquide de dialyse sont séparés par une membrane semi-perméable
  • Les solutés diffusent selon leur gradient de concentration
  • Sang et liquide de dialyse circulent à contre courant
propri t s de la membrane
Propriétés de la membrane:
  • L’eau diffuse librement
  • Les éléments figurés et les protéines (albumine, Ig…) ne traversent pas la membrane
  • Les électrolytes, les acides aminés, les vitamines hydrosolubles traversent la membrane.
r gles d limination des solut s
Régles d’élimination des solutés
  • Plus les molécules sont petites plus elles diffusent rapidement:
    • Urée (60 D) > créatinine (113 D) > B12 (1.35 kD) > b2-M (11.8 kD)
  • Seule la fraction libre des molécules fixées aux protéines est éliminée (médicaments)
  • Molécules hydrosolubles mieux éliminées
  • Plus le volume de distribution est grand moins la dialyse est efficace (OH)
param tres conditionnant l efficacit de la dialyse
Paramètres conditionnant l’efficacité de la dialyse
  • Durée de la séance (3-4h)
  • Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min)
  • Surface du filtre (1.6-2.0 m2)
  • Débit du dialysat (5-800 ml/min)
  • Composition du filtre (PAN, polysulfone…)
correction du k et du po 4
Correction du K et du PO4:
  • Suivent leur gradient de concentration:
    • Bain à 2.0, 3.0 ou 4.0 mmol/l de K selon la kaliémie du patient.
    • Le bain ne contient pas de phosphate
correction de la vol mie
Correction de la volémie:
  • Détermination du « poids sec »
  • Recommandations sur les apports
  • Soustraction volémique par ultrafiltration
    • Pression transmembranaire
    • Caractéristiques de la membrane
correction de l acidose
Correction de l’acidose:
  • Les acides organiques sont éliminés par la dialyse
  • Le bain de dialyse contient un excès de bicarbonate (35-40 mmol/l)
survie en h modialyse
Survie en hémodialyse:
  • Très variable d’un pays à l’autre
    • En France 7.3 % de décès / an
    • Aux USA 23% de décès / an
  • Risque relatif de décès (patients entre 45 et 54 ans non diabétique) 5-10 x
  • RR de décès dans les 12 mois = 25.9 (tous âges confondus)