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Prematuridade Extrema Predicção prognóstica

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Prematuridade Extrema Predicção prognóstica. Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde SES/DF www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com. Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Prematuridade extrema: 22-28 semanas*.

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Presentation Transcript
prematuridade extrema predic o progn stica
Prematuridade Extrema Predicção prognóstica

Paulo R. Margotto

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde SES/DF

www.paulomargotto.com.br

pmargotto@gmail.com

prematuridade extrema predic o progn stica prematuridade extrema 22 28 semanas

Prematuridade Extrema / Predicção prognósticaPrematuridade extrema: 22-28 semanas*

RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos

→ > 85% sobrevivência

Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral

25 – 50 % dificuldades cognitivas

RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos

RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network)

17% - paralisia cerebral

37% - problemas cognitivos

2% - surdez

2% cegueira

Woodward LJ, 2006

Schimidt B , 2006

*Novais HMD, 2002:Untitled

prematuridade extrema predic o progn stica3

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Objetivo da Palestra:

Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos?

(25, 26, 27 semanas?)

Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?

Importante: identificar os RN de risco

Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética, Fatores de Risco:

Displasia Broncopulmonar

Sepse

Retinopatia da prematuridade

Hemorragia Intraventricular/leucomalácia

Crescimento inadequado

Woodward LJ et al, 2006

Abbasi, 2004

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica4

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco para prognóstico ruim

Crescimento inadequado

- RN < 1000g intolerância fisiológica a alimentação – retardo na alimentação

(com freqüência a dieta é suspensa por 12h (distensão abdominal) não repondo o que perdeu)

- Nutrição parenteral precoce: limitada pela intolerância a glicose/lipidio

Resultado: retardo do crescimento na Alta

Cals/Kg

< 65 nas 1ª 2 – 4 sem: com 1 ano, cabeça abaixo do tam. normal

> 95 nos 1os 2 – 10 dias de vida: recuperação do crescimento da cabeça com 1 ano de vida.

Abbasi S, 2004

Cooke R, 2006

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica5

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco

Crescimento inadequado

- Diretamente relacionado a um diferente crescimento na idade 1 a 3 e 7 anos e deficiente neurodesenvolvimento

Crescimento dos meninos > que meninas

Como otimizar o crescimento

Inicio precoce de aminoácidos; (1ª, 12 – 24h)

1,5g/Kg/dia (equilíbrio nitrogenado negativo), níveis mais altos de insulina evita a hiperglicemia

-Enterocolite Necrosante: 7,4 (1,5 – 36,1)

-Mortalidade 13,1 (1,2 – 143)

Cooke R, 2006

Kao LS, 2006

prematuridade extrema predic o progn stica6

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco

Crescimento inadequado

- Iniciar a enteral (NE) mínima (com 48h)

o retardo do inicio – vamos ter mais intolerância (atrofia da mucosa intestinal)

Ao suspender a NE iniciar a Nutrição Parenteral (NP)

Ganho de peso adequado:gramas/dia

Necessidade protéica: 3,6 g/kg/dia

Leite humano fortificado: menos doença metabólica melhor crescimento

“ Somos o que comemos”

Cooke R, 2006

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica7

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Hemorragia peri/intraventricular/

Infarto hemorrágico periventricular/

Leucomalácia periventricular/

Dilatação ventricular (DV)

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica8

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Hemorragia peri/intraventricular

Seqüelas: - comprometimento parenquimatoso cerebral

- hidrocéfalo pós-hemorrágico

Grau I: hemorragia periventricular

RM – redução de 16% na substância cortical a termo

- perda das cels. precursoras astrocíticas

- Destruição da matriz germinativa (MG)

Volpe, 1995

Vasileiadis, 2004

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica9

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

MG – 10 a 24 sem fonte de precursores neurais

> 24 sem: migração neuronal completa

Percursores gliais oligodendrócitos/astrócitos (estágio tardio da gliogênese: astrócitos migram para camadas sup.cortex e são cruciais para a sobrevivência neuronal e desenvolvimento normal do córtex

Vasileiadis, 2004

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica10

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Infarto Hemorrágico Periventricular

(“ hemorragia parenquimatosa”, “hemorragia intrav.grau IV”: infarto secundário a obstrução da veia terminal ipsilateral a hemorragia intraventricular

-Pico de ocorrência: 4º dia de vida

-Lesão assimétrica

-Necrose hemorrágica da substância branca periventricular

Volpe, 1995

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica11

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Infarto Hemorrágico Periventricular

Volpe, 1995

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica12

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

4 dias

vida

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Infarto Hemorrágico Periventricular: 710g,28 semanas

Lesão cerebral no recém-nascido prematuro

Autor(es): Paulo R. Margotto

prematuridade extrema predic o progn stica13

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Infarto Hemorrágico Periventricular: 1140g.28 semanas

19 dias de vida

Lesão cerebral no recém-nascido prematuro

Autor(es): Paulo R. Margotto

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica14

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Leucomalácia periventricular

Papel das citocinas: produzidas nos leucócitos e células endoteliais estimulados pela endotoxina

TNF – α

Interleucina (IL) – 2; IL - 1β; IL – 6

Induzem degeneração da mielina e apoptose oligodendrócita

RPM (OR = 6,9) Corioamnionite (OR = 6,7)

(rotura prolongada de membrana)

Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do pré-termo

Autor(es): Paulo R.Margotto

prematuridade extrema predic o progn stica15

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Leucomalácia periventricular

Necrose da substância branca periventricular focal (ao redor dos cornos anteriores e trígonos dos ventrículos laterais).

RN < 32 semanas: deficiente desenvolvimento das vasculaturas cerebrais penetrantes e periventriculares

Volpe, 1995

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica16

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Leucomalácia periventricular (LPV)

Ultra-som: - hiperecogenicidade periventricular (flare)

Flare curto: 6 dias

Flare intermediário: 13 dias

Flare prolongado ≥ 14 dias

Follow up: paralisia cerebral

(8,3% - flare prolongado x 62 % - LPV cística)

Localização fronto parieto-occipital:pior prognóstico

LPV cística

Dammann, Leviton, 1987

De Vries, 1988

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica17

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Hiperecogenicidade periventricular(flare)

15 dias de vida

28 dias de vida

Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do pré-termo

Autor(es): Paulo R.Margotto

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica18

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Hidrocéfalo pós-hemorrágico

65% :Dilatação ventricular não progressiva (leve a moderada hemorragia)

35%: Dilatação ventricular progressiva (hidrocefalia obstrutiva)

Volpe, 1995

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica19

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

11 dias de vida

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Hidrocéfalo pós-hemorrágico

Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonata

Autor(es): Paulo R. Margotto

26 dias de vida

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica20

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Hidrocéfalo pós-hemorrágico: Prognóstico:

42 crianças seguidas entre 15 m – 15 anos com DVP permanente – 33% com desenvolvimento normal.

Por quê o prognóstico é ruim? (Reinprecht et al, 2001)

Estiramento neuronal e gliose – infusão de LCR na subst. Branca lesão cerebral isquêmica

Alterações na maturação

-dendrítica

-neurônios corticais

-dist. Nos neurotransmissores e na sinaptogênese

Alterações reversíveis com correção precoce

Roland (1997); Suda (1994); Hunt (2003); da Silva(1995); Mc Allister Jo, (1985)

prematuridade extrema predic o progn stica21

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Hidrocéfalo pós-hemorrágico: Prognóstico:

Prognóstico:

O Nível de pressão e a duração do aumento de pressão do LCR – determinantes da lesão parenquimatosa intrínseca e atraso na maturação cerebral

Falha da derivação – destruição da mielina (os axônios e a mielina são alvos primários da lesão)

O conteúdo da mielina pode ser aproximar do normal se não houver lesão permanente dos axônios

Van der Knaap (1991); Del Bigio ( 2001);

Del Bigio (2004)

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica22

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Paneth N, 1999

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Dilatação Ventricular (DV)

Há evidência patológica (presença de lesão na substância branca) e prognóstico (semelhante risco) de que a DV reflete algum grau de lesão na subs. Branca

A DV é melhor vista com uma forma de lesão da subst. branca (risco de 50x de ecogenicidade ou ecoluscência parenquimatosa

29/30 com DV a termo: Paralisia Cerebral

Kuban K, 1999

Pierrat V, 2000

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica23

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Dilatação Ventricular (DV)

Ment e al (1999):

DV moderada (10 – 15 mm) e severa (> 15 mm) a termo em RNPT

-QI < 70: OR = 19 (4,5 – 80,6)

- Paralisia Cerebral: 45 % x 7% (crianças sem DV)

-Déficits: mais nos testes de avaliação da habilidade visual e motora

Fatores de Risco:

-RN com hemorragia intraventricular parenquimatosa

-DBP (insulto hipóxico crônico – compromete a corticogênese)

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica24

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Dilatação Ventricular (DV)

Tang el al (2004):

RN com 30 sem com desproporcional aumento do trígono ou corno occipital;

Mais a esquerda – sem alterações no desenvolvimento;

88% resolução

pode ser outra variante do desenvolvimento cerebral

(nos casos de destruição da migração neuronal – a parede e a forma dos ventrículos são irregulares)

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica25

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Ultra-sonografia (US) x Ressonância Magnética (RM)

- RM: exame caro, transporte ao aparelho sedação

- US: exame de baixo custo, beira do leito, pode ser repetido varias vezes

- realizar US sequencial até a alta e repetir com 40 sem de IGPC : aumenta os achados alterados em 79% das crianças que desenvolveram paralisia cerebral (PC)

- 29% (1/3) das crianças ≤ 32 sem com PC – sem diagnóstico se a US fosse restrito nas 1as 4 sem de vida

Anormalidades ao ultra-som precedendo a paralisia cerebral nos recém-nascidos pré-termos de alto risco

Autor(es): de Vries et al

prematuridade extrema predic o progn stica26

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Ressonância Magnética (RM)

Na idade pós concepcional de 40 sem evidenciou moderada a severa anormalidade da substância branca em 21% das crianças que nasceram com ≤ 30 sem sendo predictor aos 2 anos de:

Atraso cognitivo (OR: 3,6)

Atraso Motor (OR: 10,3)

Paralisa Cerebral (OR: 9,6)

Deficiência Neurosensorial (OR = 4,2)

Woodward LJ, 2006;

Dammann O Leviton A, 2006

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica27

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

US sequencial:

1ª : 3 – 4 dias de vida

Se anormal: repetir semanalmente

2ª: se normal: cada a 15 – 21 dias

Repetir com 36 – 40 sem de IG pós concepcional

de Vries (2004)

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica28

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Ultra – sonografia (US) X Ressonância Magnética (RM)

US: provê a melhor informação prognostica disponível na UTI Neonatal

HIV parenquimatosa – lesão na substância branca prognóstico ruim

HIV grau II – depende da DV

( reflexo de lesão difusa da substância branca )

Área de ecoluscência na substância branca – bem indicada de lesão focal da substância branca

Margotto PR (ESCS)

Dammann O Leviton A, 2006

prematuridade extrema predic o progn stica29

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

US x RM

Inder TE, 2003:

No moderno tratamento intensivo, a LPV cística (identificada pelo US) é achado incumum (RN < 26 sem):

4% x 35,4% dos RN com lesão difusa da substância branca

Maalouf EF (1999): 79% destes RN a termo – lesão da susbstância branca não cística

Dammann e Leviton (2006): A ventriculomegalia: é melhor vista como uma forma de lesão da subst. branca

lesão na substancia branca cerebral – mais comum do que você pensa ultra-sonografia / ressonância

Autor(es): Paulo R. Margotto

prematuridade extrema predic o progn stica30

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

US x RM

Dos 5 componentes do escore da substância branca analisadas pela RM:

Natureza e a extensão das anormalidades

Perda do volume da substância branca periventricular

Anormalidade Cística

Dilatação ventricular

Espessamento do corpo caloso

4 podem ser avaliados pela US, exceto o 1 e ainda mais: a informação prognostico deste achado permanece incerto e necessita de mais estudos com 40 sem de IG pós-concepção: RM nos pré-termos extremos quais a DV persiste ou aumenta

Dammann O, Leviton A (2006)

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica31

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Dilatação Ventricular (DV)

RN de 27 sem, 980g, hemorragia intraventricular grau III

O acompanhamento da DV mostrou aumento aos 3 e 5 meses.

2 meses

3 meses

Margotto PR

5 meses

prematuridade extrema predic o progn stica32

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

RM evidenciou aos 3 e 5 meses: redução volumétrica do hemisfério cerebral esquerdo; atrofia do trato cortico – espinhal hemiatrofia esquerda das estruturas do tronco cerebral

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Dilatação Ventricular (DV)

Margotto PR (ESCS)

Margotto PR

prematuridade extrema predic o progn stica33

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Schimidt B (2003):

910 RN – 500 – 999g sobreviventes até a IGPc de 36 sem (Canadá, EUA, Austrália, N. Zelândia, Hong Kong): 1996 – 1998

Prognóstico ruim aos 18 meses:

DBP: 2,4 (1,8 – 3,2) (38%)

Lesão Cerebral: 3,7 (2,6 – 5,3) (51%)

RP severa: 3,1 (1,9 – 5,0) (50%)

Nos RN livres dessas morbidades o prognóstico ruim ocorreu em 18%

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica34

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Lesão Cerebral

Schimidt B (2003):

Combinação de morbidades: % de prognóstico ruim

DBP + lesão cerebral: 62%

DBP + severa RP: 60%

Lesão cerebral + severa RP: 78%

DBP + Lesão cerebral + severa RP: 88%

Assim, a combinação de 3 morbidades comuns a este RN – forte predição de morte ou deficiência neurosensorial

Melhorar a habilidade do neonatologista para aconselhar os pais e para antecipar necessidades especiais.

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica35

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Fatores de Risco - Infecção Nosocomial

Stool BJ (2004): RN de 401 – 1000g (1993 – 2001)

Seguimentos dos 18 – 22 meses

P. Cerebral: OR: 1,4 – 1,7

Desenv. Mental adverso: OR: 1,3 – 1,6

Desenv. Psicomotor adverso: OR: 1,5 – 2,4

Desenv. Visual adverso: OR: 1,3 – 2,2

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica36

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65)

(para cada 3 a 4 RN 1 deficiente desenvolvimento neurol.)

Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzenta

Barrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN:

PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7)

Sugere: abandonar Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19) (NNT=11)

Rede Vermont Oxford(42 Unidades):dexametasona (1ª 12h):<1kgLPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04)

- Hiperglicemia, perfuração intestinal

- sem redução da DBP com IGpC de 36 sem

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Metanálise de O Shea el al, Yeh el al e Shinwell e at

Margotto PR (ESCS)

Margotto PR

prematuridade extrema predic o progn stica37

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP

- Yeh e cl (2004) :aos 8 anos de idade (inicio: 1as 12 h, 28 dias)

- da DBP no grupo da Dexametasona

{21% X 35% (p=0,08)}

- Significativa do perímetro cefálico no grupo da dexa (p=0,04)

{ do volume substância cinzenta: explica o deficiente prognóstico cognitivo (Hack,1991)}

Criança com menor PC – maior desabilidade

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Margotto PR (ESCS)

Margotto PR

prematuridade extrema predic o progn stica38

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

  • Os estudos diferem, principalmente na dosagem e no tempo de uso:
  • Estudos iniciais: Altas doses (longo tempo / 42 dias)
  • Que RN devem receber esteróide?
    • RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do respirador/lesão pulmonar progressiva
    • Objetivo: EXTUBAR dentro de 3 dias
    • - Se não ocorrer a extubação - suspender

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Margotto PR (ESCS)

Margotto PR

prematuridade extrema predic o progn stica39

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Dose preconizados (Alan Jobe)

Dexametasona; 0,1 mg/kg/dia por 3 dias

Evolução: a extubação foi possível

( RN respondeu)

0,1 mg/Kg por 3 dias

0,05 mg/kg por 3 dias

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica40

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Tem estudos de follow-up com estas pequenas doses?

Experiência em animais:

- apoptose neuronal

- redução da divisão celular

- redução da diferenciação das cel neuronais

- Redução da mielinização

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica41

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

  • Dados de 2007: com o uso destas pequenas doses (regime conservador)
  • Parikh NA et al (2007) 41 RN ≤ 1000g:
  • - 30 RN não receberam esteróide
  • 11 RN receberam dexametasona
  • > 28 dias
  • Duração média: 6,8 dias (2 – 14 dias)
  • Dose acumulativa (média): 2,8 mg/Kg (1,2 a 5,9)
  • Ressonância Magnética : IGpc de 39 sem e 5 dias

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica42

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Dados de 2007: com o uso destas pequenas doses

Parikh NA et al (2007) Resultados:

volume tecidual cerebral: 10,2%

volume tecidual cortical: 8,7%

substância cinzenta subcortical (19,9%)

cerebelo (20,6%)

Alterações significativas mesmo com controle de IGPc, peso ao nascer e DBP

Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica43

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

  • Where are we now?
  • (Waterberg KL, 2007)
  • - os efeitos do corticoterapia podem ser:
  • - Conseqüência das drogas
  • - Dose
  • - Época de inicio
  • - Duração da terapia
  • Quem? Quando? Quanto? Até quando?
  • Doyle LW el al (2007): baixas doses de dexametasona após 7 dias de vida – não associado na morbidade (2 anos)
  • (29 RN - dexa x 27 RN placebo): necessário em definitivo ensaio com poder suficiente (814 RN)

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica44

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Melhores Práticas

- A prevenção continua sendo a melhor cura

- Uso cuidadoso de O2

- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4)

- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível

- Ao usar VM: Quais os objetivos

- Uso precoce de CPAP Nasal

Fatores de Risco - Esteróides pós-natais

Uso de esteróide de 42,4 x 13,9

Kaempf e cl, 2003

Aly, 2007

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica45

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Prematuridade Extrema: um dilema continuo

Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos 70)

> sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem)

O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho”

Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético:

Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de bebês milagrosas na mídia

Guia para decisão: dados de seguimento

Vohr, Allen, 2005

Margotto PR (ESCS)

Margotto PR

prematuridade extrema predic o progn stica46

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Prematuridade Extrema: um dilema continuo

Marlow et al (2005):

Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT

Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal

Provê informação crítica necessária na tomada de decisão

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica47

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Prematuridade Extrema: um dilema continuo

RN 22 – 25 semanas

Respiram através de bronquíolos terminais

Alto risco para lesão cerebral:

Hipoxia

Isquemia

Desnutrição

Sepse

Cascata de eventos

Hemorragia Cerebral – lesão na subst. branca (LPV/VM)

Deficiente desenvolvimento neuro comportamental

Vohr, Allen, 2005

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica48

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Prematuridade Extrema: um dilema continuo

Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental

Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados

Unidade de Neonatologia do HRAS:

Vohr, Allen, 2005

Margotto PR (ESCS)

slide49

Reanimação Neonatal

  • Recomendação:
  • RN pré-termo:
  • -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
  • -24 -25 seman :Depende:
  • Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
  • Se na UTI: CPAP Nasal
  • - >= 26 seman : Reanimar sempre

A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.

Dê ao RN o benefício da dúvida

Margotto PR

Margotto PR

slide50

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

  • Objetivo da Palestra:

Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos?

(25, 26, 27 semanas?)

Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?

  • Importante: identificar os RN de risco

Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética, Fatores de Risco:

    • Displasia Broncopulmonar
    • Sepse
    • Retinopatia da prematuridade
    • Hemorragia Intraventricular/leucomalácia
    • Crescimento inadequado

Woodward LJ et al, 2006

Abbasi, 2004

Margotto PR (ESCS)

prematuridade extrema predic o progn stica51

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica

Obrigado a todos!

Margotto PR (ESCS)