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Gestion des Risques en santé

Gestion des Risques en santé. Principes, Méthodes, Outils Analyser et/ou Agir. Penser les Risques. Définitions :

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  1. Gestion des Risques en santé Principes, Méthodes, Outils Analyser et/ou Agir Patrick Triadou nov 2012

  2. Penser les Risques Définitions : Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité. Accident : évènement ou suite d’évènements néfastes, entraînant des dommages notamment corporels, parfois mortels. Alerte : signal prévenant d’un danger, conduisant à prendre des mesures de sécurité (dans le cadre des vigilances, le concept d’alerte sanitaire a « un sens plus fort que celui de signal dans la mesure où il indique l’existence d’un risque dont l’importance quantitative reste à explorer. Une alerte justifie de ce fait la mise en place d’une étude ou une prise de décision adaptée » (B. Bégaud) Patrick Triadou nov 2012

  3. Penser les Risques Définitions : Danger : état ou situation comportant une potentialité de dommages inacceptables. Le danger est un état, le risque en est la mesure. Evénement indésirable : changement non souhaité affectant le déroulement d’un processus. Incident : évènement dégradant n’entraînant pas de dommages corporels, mais susceptible d’être considéré comme précurseur d’accident. Prévention : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire l’occurrence des risques Patrick Triadou nov 2012

  4. Penser les Risques Définitions : Protection : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire la gravité des risques et les conséquences d’un incident ou d’un accident Sécurité : état d’esprit confiant lié au sentiment d’être à l’abri du danger, c’est également l’état résultant de l’absence de danger, c’est enfin l’organisation propre à créer cet état Patrick Triadou nov 2012

  5. Gestion des Risques en santé Le champ lexical du domaine Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité. Accident, Alerte, Danger, Evénement indésirable, Incident, Prévention, Protection, Sécurité Patrick Triadou nov 2012

  6. Gestion des Risques en santé • Objectifs • Sécurité des personnes • Sécurité financière • Préservation de l’image et de la réputation • Sécurité juridique • Assurabilité • Système complexe • Evitabilité Patrick Triadou nov 2012

  7. Gestion des Risques en santé Risques en établissements de santé Risques et activités médicales et de soins : risques iatrogènes actes médicaux et pratiques (erreurs de diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect d’un geste technique, d’une procédure); risques liés à l’utilisation des produits de santé (médicaments, produits sanguins, équipements médicaux…) et risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement Risques lié à un évènement technique ou logistique (incendie, électricité,eau, informatique…) Risques communs aux organisations (risque social, accident du travail, grève…) Patrick Triadou nov 2012

  8. Gestion des Risques en santé Sources systémiques des risques en ES Hétérogénéité des risques Variabilité des pratiques et standardisation minimale Forte composante humaine avec automatisation limitée Trois sources de risque pour le patient : maladie, erreur dans la décision médicale, défaut de sa mise en œuvre Contrainte de service 24h/24 Régulation du flux des patients Formation et responsabilité ; transfert de tâches Patrick Triadou nov 2012

  9. Gestion des Risques en santé Règles procédures incidents Zone de sécurité accidents performance Patrick Triadou nov 2012

  10. Gestion des Risques en santé Penser et/ou agir : introduction à la pensée complexe Les écueils le dogmatisme méthodologique cartographie échelle 1 Trop d’analyse tue l’action N’analyser que ce sur quoi on peut agir ? Patrick Triadou nov 2012

  11. Gestion des Risques en santé • Risque acceptable : • Sociologie du risque : paradoxe = acceptabilité peu corrélée à l’intensité ; sensibilité exacerbée et apparente irrationalité; obligation de moyens -> obligation de résultat; pression du public et des médias • Rapport bénéfice / risque (/ données scientifiques) pour les médecins; • Information réglementaire du patient. • Acceptabilité du risque suppose la prise en compte de trois aspects : niveau d’acceptabilité par la société, les professionnels, les patients • Recherche d’un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté • La sécurité maximale est recherchée par l’identification et le traitement des risques Patrick Triadou nov 2012

  12. Gestion des Risques en santé protection gravité sécurité Risques acceptables Risques non acceptables fréquence prévention Patrick Triadou nov 2012

  13. Gestion des Risques en santé • Systèmes complexes et défaillances : Défaillances techniques • Interruption de fonctionnement : informatique… • Fonctionnements anormaux • Maintenance préventive et curative • Formation des personnels • Notices d’utilisation • Doublement d’équipements • Fonctionnement sur un mode dégradé • Alarmes, procédures sur mode dégradé • Matériovigilance… Patrick Triadou nov 2012

  14. Gestion des Risques en santé • Systèmes complexes et défaillances :Organisation • Plus de 80% des causes racines, surtout aux interfaces • Saturation de la capacité de l’établissement liée à une augmentation du flux d’activité • Inadaptation entre les besoins évolutifs à satisfaire et l’organisation en place • Interaction imprévue de plusieurs processus liée à des circonstances particulières d’occurrence rare : complexité croissante des systèmes. Patrick Triadou nov 2012

  15. Gestion des Risques en santé • Systèmes complexes et défaillances : Déviance • / normes, instructions, directives (migrations des pratiques • Vue comme source de bénéfice et non comme un risque • Dans certains cas performance plus grande pour système professionnel ou patient • Tolérée par hiérarchie • Peut passer inaperçue • Contrôle de plus en plus approximatif en l’absence d’incident ou d’accident • Mécanisme d’adaptation d’un système Patrick Triadou nov 2012

  16. Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques :Identification Identification a priori : Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques). Patrick Triadou nov 2012

  17. Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques :Identification Identification a priori : Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques). Patrick Triadou nov 2012

  18. Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques :Identification Identification a posteriori : Accidents et catastrophes = complications non évitables Presque accidents :Accident si conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter. Le précurseur (indicateur), Evénement sentinelle (vigilance), Incidents, Dysfonctionnements (existant/attendu), Evénements mineurs : connaissance système / coût recueil Patrick Triadou nov 2012

  19. Gestion des Risques en santé Choisir instituion organisation Acteurs de soins processus Patient équipe Patrick Triadou nov 2012

  20. Gestion des Risques en santé • Maîtrise des risques :Identification a posteriori – méthodes • Signalementévénements indésirables : tous, en fonction de certains critères (gravité…), liste prédéterminée • - Enquêtes : sur dossier du patient, analyses de mortalité -morbidité • Informations sur l’ensemble de l’ES : risques identifiés par les professionnels, par les différentes instances (CSTH, médecine du travail, cellule d’hygiène…) • Réclamations et plaintes ; Audits organisationnels • Risques identifiés par démarche qualité et accréditation • => apprentissageorganisationnel Patrick Triadou nov 2012

  21. Gestion des Risques en santé Action précoce catastrophe accidents Presque accidents attention Incidents Pratiques ; dérives Patrick Triadou nov 2012

  22. Gestion des Risques en santé LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES COMPLEXES Les DEFAILLANCES des systèmes de soins (J REASON) : - les défaillances patentes (erreurs actives) commises par les acteurs de première ligne, et en lien direct avec les accidents. - les défaillances latentes (défauts d'organisation) traduisant une caractéristique du système qui favorise la survenue des erreurs actives. Patrick Triadou nov 2012

  23. Gestion des Risques en santé Barrières => efficaces schéma de Reason déffaillances latentes déffaillances patentes Accident précurseurs organisation Erreurs actives qualité gestion politique stratégie planning Défenses règles protection Patrick Triadou nov 2012

  24. Gestion des Risques en santé DEFENSES • 1- MATERIELLES • - "détrompeurs" • alarmes • check listes • contrôles, ... • 2- IMMATERIELLES • - textes de loi • règlements • recommandations • - bonnes pratiques, ... Patrick Triadou nov 2012

  25. Gestion des Risques en santé Erreurs humaines - Les erreurs de routine (les plus fréquentes) - Les erreurs d'activation de connaissance - Les erreurs de possession de connaissance Patrick Triadou nov 2012

  26. Gestion des Risques en santé Erreur de routine - Mode de fonctionnement fondé sur les habitudes : l'action se déroule en dehors d’un contrôle conscient dans le contexte d’une activité routinière. - Le sujet n’est pas conscient de l’existence d’un problème Patrick Triadou nov 2012

  27. Gestion des Risques en santé Erreur d'activation de connaissance - Le sujet est face à une difficulté qu'il ne peut résoudre de façon routinière. Il prend conscience de l’existence d’un problème et cherche une solution. - L'erreur provient d'une solution inadéquate qui résulte elle-même de l'activation d'une mauvaise règle. - Le sujet avait la connaissance de la bonne solution mais n'a pas su l'activer, ou la retrouver dans sa mémoire ou n'a pas pu, par manque de temps, s'en servir. Patrick Triadou nov 2012

  28. Gestion des Risques en santé Erreur de possession de connaissance - Le sujet ne connaît pas la solution du problème qu'il a à résoudre. - L'erreur peut prendre différentes aspects : mauvaise solution, bonne solution mais pas dans le temps nécessaire... Patrick Triadou nov 2012

  29. Gestion des Risques en santé • Maîtrise des risques :défenses en profondeur • Résilience d’un système lors de la conception et au cours de sa vie • Défenses en profondeur : mécanismes intégrés au système pour limiter la production et la propagation des défaillances (matériels - alarmes, immatériels - réglementation, procédures, formation) • Différentes défenses (Reason) : management, recrutement, formation, procédures, encadrement….. • Hiérarchies des défenses • Apprendre aux opérateurs et aux systèmes à déceler et à récupérer les défaillances et les erreurs commises Patrick Triadou nov 2012

  30. Gestion des Risques en santé • Maîtrise des risques :traitement des risques et financement • Prévention et récupération(dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle se produit et la réalisation de l’évènement redouté) : diminuer la fréquence • Suppression du risque à sa source : attention au transfert de risque • Prévention sans suppression du risque : construction de défenses en profondeur (barrières) contre le risque pour identifier ou récupérer la défaillance; ségrégation par duplication (coût, règlement); ségrégation par séparation • Atténuation / Protection : identification a priori des risques et mesures préventives Patrick Triadou nov 2012

  31. Gestion des Risques en santé • Management du risque :initiation de la démarche • Affirmer l’importance de la sécurité dans la politique de l’institution • Etablir les responsabilités : encadrement, professionnels • Définir les règles institutionnelles pour la partage de l’information sur les risques (confidentialité / responsabilité et sanctions disciplinaires) : systèmes de déclaration d’évènements; réunions sur les risques; groupes projets ciblés Patrick Triadou nov 2012

  32. Gestion des Risques en santé • Management du risque : • structuration de la démarche • Coordination, pilotage (service ou cellule opérationnelle) • Déploiement par secteurs d’activité : rôle de l’encadrement de proximité (démarche a priori et veille sur les évènements) • programme de gestion des risques • Connaissance des risques; Actions par secteurs d’activité; Évaluation • suivi et résultats attendus • gestion de crise Patrick Triadou nov 2012

  33. Gestion des Risques en santé art / science / business observer agir $ financer Charge de travail évaluer Patrick Triadou nov 2012

  34. Gestion des Risques en santé Méthodes - Exemples Patrick Triadou nov 2012

  35. Penser les Risques Catastrophe Accident Presque accident Précurseur Evénements indésirables Incident Dysfonctionnement Patrick Triadou nov 2012

  36. Penser les Risques • Maîtrise des risques :Analyse des risques • Fréquence, gravité • Identification des causes racines en plus des causes immédiates • (communication, charge de travail, fatigue, stress, insuffisances de formation initiale ou continue) fréquence gravité Visualisation de la hiérarchisation Patrick Triadou nov 2012

  37. Causes Conséquences Evénement indésirable Des méthodespour chaque étape Patrick Triadou nov 2012

  38. Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (1) Etapes Identifier les Choisir un Poser le Observer Chercher du projet problèmes problème problème l’existant les causes OUTILS Tour de table + ++ Remue – Méninges + ++ QQOQCP+ + Fiche projet ++ Diagramme de Pareto ++ + Diagramme causess-effets ++ Logigramme ++ ++ Questionnaire + Patrick Triadou nov 2012

  39. Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (2) Etapes TrouverMettre enoeuvre Suivre les Pérenniser du projet lessolutionsles solutionsrésultats OUTILS Tour de table ++ Remue – Méninges ++ QQOQCP+ Fiche projet ++ Diagramme de Pareto ++ ++ Diagramme causess-effets ++ Logigramme ++ ++ Questionnaire Patrick Triadou nov 2012

  40. diagramme de Pareto Indication Visualiser l’importance relative des causes d’un problème Définir un ordre de priorité pour une aide à la décision Pré requis à la mise en œuvre Avoir recueilli au préalable des données suffisantes plutôt sur un mode prospectif que rétrospectif Méthode Construire un histogramme de distribution en classant selon un axe horizontale les familles d’événements par ordre décroissant (en ordonnée) des fréquences de défauts observés Veiller à l’indépendance des familles d’évènements identifiés Traiter en priorité selon les fréquences et les coûts de non qualité engendrés Patrick Triadou nov 2012

  41. diagramme de Pareto Conseils pratiques Etre vigilant car problèmes les plus fréquents ne sont pas toujours les plus graves Définir l’effet sur lequel on veut agir (fréquence d’apparition ? coûts ?) Faire un nouveau Pareto à partir de la première colonne après le recueil de données complémentaires Ne pas confondre le diagramme de Pareto avec l’analyse de Pareto qui repose sur la loi des 20/80 (20% des causes génèrent 80% des effets) Illustration : à partir de tableaux de relevé d’anomalies en contrôle de produit final (nombre total de pièces inspectées ) Patrick Triadou nov 2012

  42. diagramme de Pareto Anomalies NombrePourcentage Bavures (peinture, finition) 463 69 Craquelures (après séchage) 157 23 Produit incomplet 32 5 Manque (documentation jointe) 11 2 Autre 7 1 Total 670 100 Patrick Triadou nov 2012

  43. Outils usuels - Pareto 100% Causes de dysfonctionnement : A,B,C,D,E,F,G,H 50 0 A B C D E F G H Programme opératoire du bloc Patrick Triadou nov 2012

  44. diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Méthode Reporter les différentes causes sur le diagramme Analyser, le cas échéant, chaque cause à la recherche de sous-causes Vérifier sur le terrain l'existence et l'enchaînement des causes identifiées pendant la recherche Conseils pratiques Peu importe en cas de doute quant à la famille concernée par une cause : l’important est de ne rien oublier L’importance relative de chacune des causes isolées pourra faire l’objet d’une pondération permettant de dégager les axes de travail prioritaires Patrick Triadou nov 2012

  45. diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Indication Identifier les causes principales d’un problème Permettre de mieux saisir l’ensemble d’un problème du fait du classement et de la visualisation de tous les aspects et sous-aspects Pré requis à la mise en œuvre L'usage brainstorming permet de rechercher les causes possibles avec les acteurs personnellement concernés par le problème Méthode Déterminer le problème à analyser (effet de qualité ou de non qualité) Rechercher les causes susceptibles d’expliquer l’effet étudié Classer les causes par familles (management, méthode, milieu, personnes, matière, matériel) Patrick Triadou nov 2012

  46. diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Illustration : Les facteurs conditionnant un accueil de qualité d’un personnel nouveau au sein d’un service Patrick Triadou nov 2012

  47. diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) MANAGEMENT . Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation . Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur l’entretien d’embauche . Présentation du NA à l’équipe et vice versa . Identifier un « tuteur » au sein de l’équipe . Prévoir la logistique d’accueil (blouse, caisson, ticket de self, …) . Remettre le livret d’accueil ? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite ?) METHODE . Présentation du service, du projet d’établissement . Présentation des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.) des documents remis aux patients (liste à établir) de l’organisation spécifique du service et des affectations des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.) MILIEU . Visite des locaux . Connaissance de la population accueillie .Connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc. EFFET ETUDIE Une prise de fonction réussie d’un nouvel arrivant (NA) au sein d’un service de soins MAIN D’ŒUVRE (PERSONNES) . Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure . Une équipe sensibilisée à la notion d’accueil . Un NA placé en « binôme » MATIERE . Définir et organiser les temps de formation et d’information du NA (J, J+4, J+10) . Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail d’accompagnement MATERIEL . Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance . Existence d’un matériel de démonstration pour formation Patrick Triadou nov 2012

  48. Outils usuels - Causes - Effets Organisation Planning opératoire Matériel Existe fiable diffusé actualisé Urgences Durée des interventions Stérile Préparation Maintenance Intervention Urgence Brancardage État du patient Prémédication Dossier médical Consultation anesthésiste Transport Patient Intervention bloc opératoire Patrick Triadou nov 2012

  49. Analyse rétrospective Accident Enquêteen équipe Faits et chronologie Analyse des défaillances • Défaillancesactives • Routines • Règles • Connaissances • Défaillances latentes • Personnel • Equipement • Procedures • Politique Mesures correctives Can J Anaesth 1992; 39 : 118 – 122 Patrick Triadou nov 2012

  50. Arbre des défaillances Définir des scénarios d’accident Patrick Triadou nov 2012

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