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“ Neumonía Comunitaria y Nosocomial. Aspectos relevantes ”

“ Neumonía Comunitaria y Nosocomial. Aspectos relevantes ”. Fecha de publicación: 23/04/07 Dra Mildrey Hernández Piard Esp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas Servicio de Cuidados Intermedios Polivalentes

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  1. “ Neumonía Comunitaria y Nosocomial. Aspectos relevantes” Fecha de publicación: 23/04/07 Dra Mildrey Hernández Piard Esp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas Servicio de Cuidados Intermedios Polivalentes Hospital Universirario “ Faustino Pérez “ Matanzas. Cuba

  2. Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad CURB-65 1. Score de severidad Edad>65 años Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg CURB 0-1 – TTO extrahospitalario CURB 2 _ Ingreso hospitalario CURB>=3– Ingreso en UCI • Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  3. Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad PSI( Pneumonia Severity Index ) 2. Modelo pronóstico • - Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes • Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes • Clase I y II- TTO extrahospitalario • Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario • Clase IV-V Ingreso hospitalario • Clase V- Ingreso en UCI • Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google) • El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  4. Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad • Criterios menores a) • FR > 30 x min b) • Pao2/FiO2 < 250 b) • Infiltrados multilobares • Confusión/Desorientación • Uremia(BUN>= 20mg/dl ) • Leucopenia (< 4000 cel/mm3) • Trombocitopenia(<100.000/mm3) • Hipotermia ( temp< 36 º C ) • Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos • Criterios mayores • Ventilación mecánica invasiva • Shock Séptico con necesidad de vasopresores a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  5. Criterios de ingreso en UCI. Neumonía Comunitaria • Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad) • Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia) • Lo que deberá ser validado prospectivamente IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  6. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

  7. Mínimos de técnicas diagnósticas. Continuación Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

  8. Ampliar la terapéutica • empírica inicial para patógenos • menos comunes: Por ejemplo: • S Aureus o Gramnegativos • 2. Servir de validación para el • resultado posterior del • cultivo Dos beneficios del GRAM del ESPUTO IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  9. Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios* Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

  10. Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. España. Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433

  11. Resultados: El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos Conclusiones: En esta serie de neumonías extrahospitalarias la cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos no mejoró la evolución clínica y radiológica de los pacientes Del estudio español “ Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución” Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. España . .Arch BNM 2006

  12. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

  13. RESISTENCIA ANTIBIÓTICA • Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado • en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, • sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas • como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto • - Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o • Quinolonas • - Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto • 2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su • incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro • epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. • - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV • de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) • que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y • Fallo Respiratorio • Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  14. Recomendación empírica de Ab I. Neumonía Comunitaria • Pacientes extrahospitalarios • Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: • Macrólidos( Nivel I de evidencia) • Doxiciclina(Nivel II de evidencia) • 2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos: • FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia • Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) • 3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) • Pacientes ingresados fuera de UCI • FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) • Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  15. Recomendación empírica de Ab II. Neumonía Comunitaria • Pacientes en UCI • Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina • ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados • Consideraciones especiales • Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó • Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó • Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) • 2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  16. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

  17. Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina • Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h • Gemifloxacino 320 mg VO c/24h • Levofloxacino 750 mg c/24h • Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

  18. Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR ) • No aprobados por la FDA- Aprobados por la FDA • Quinu/Dalfopristina -Vancomicina • Cloranfenicol -Linezolid • Minocyclina -Daptomycina • Rifampicina -Tigecyclina • TMP-SMX • Algunas FQ • Fosfomicina • Clindamicina • Dalbavancina Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina) Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía central Clindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8h Dalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

  19. ¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? • Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ? • Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  20. …….. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO: • Administrar Drotrecogín alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso, a todos los ptes con NAC y Shock Séptico a pesar de la adecuada resucitación con líquidos ( Nivel II de evidencia) • Si persiste Hipotensión a pesar de adecuada resucitación con líquidos, investigar IS Relativa, para iniciar terapia corticoide • Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubación inmediata • ( PO2/FIO2 < 150, Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilación no invasiva • De ser necesaria Ventilación invasiva, uso de bajos volúmenes tidales • (6 ml/kg de peso), demostró una reducción absoluta del riesgo de morir en un 11% ( Nivel II de evidencia)

  21. Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG ) El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado, se acompaña de PEOR PRONÓSTICO, mayor ESTANCIA HOSPITALARIA, e incremento de los COSTOS La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD que puede ser MODIFICADO

  22. El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH, factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa al inicio de la Neumonía A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes, colonizándose por flora HOSPITALARIA

  23. CLASIFICACIÓN DE LA NIG • GRUPO I. Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5 días: • Microorganismos potenciales: • Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS) • Microorganismos anaerobios • Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO ) • Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si aspiración de MO anaerobios y si EPOC H. influenzae • GRUPO II. Ptes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR: • MO potenciales: Los MO del grupo I +: • Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) • Enterobacter spp. • Echerichia coli • Klebsiella pneumoniae • Proteus spp • Serratia marcescens • 2. MO potencialmente multirresistentes: • Pseudomona aeruginosa • Acinetobacter spp • Citrobacter spp • Stenotrophomonas maltophilia • S aureus resistente a meticilina ( SAMR) • Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa últimos 15 días MO multirresistentes, aspiración anaerobios Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

  24. MO GRUPO I + Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp MO potencialmente infectantes, en cualquier grupo Se les define como MO principales “ core “ Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

  25. Indicaciones de ingreso en UCI • Insuficiencia respiratoria grave, definida como cualquiera de los sgtes: • FR > de 30 x min • Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2 >35%* • (excepto ptes con hipoxemia crónica ) • Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo • 2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o DMO, cualquiera de las sgtes: • Shock ( sepsis con hipotensión a pesar de un adecuado aporte de volumen unido a hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental) • Necesidad de admon de vasopresores or más de 4 horas • Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora,ó IRA que requiera tto dialítico una vez descartadas otras causas * 5 L/min de O2 = FiO2 del 40% Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

  26. La afección radiológica grave: Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas, es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

  27. TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I TTO EMPÍRICOTTO ALTERNATIVO Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 h Amoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino) Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

  28. TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II • Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos • + • Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital) • Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. • Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA • Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

  29. Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina • Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h • Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base • En aereosol: 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h • Sistémica: 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

  30. Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

  31. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG Criterios gravedad: IRG, Sepsis Grave Microbiología + Microbiología - PCIP >= 6 PCIP<6 -Suspender tto -Buscar causa no infecciosa Respuesta clínica Correcta: Mantener tto o Desescalonamientos Respuesta clínica Correcta: - Mantener tto Incorrecta: -Obtener muestra pulmonar invasiva -Aumentar espectro Ab • Incorrecta: • Descartar causa no infecciosa • Modificar tto según antibiograma • Buscar patógenos no habituales

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