Samordnad individuell plan

1. Samordnad individuell plan Äldreområdet 2014-04-25 Eva Karlsson Iréne Josephson

2. Insatser från flera aktörer Hemsjukvård Arbetsterapeut Hemtjänst Sjukgymnast Kontaktperson Kurator/psykolog Biståndshandläggare Läkare Försäkringskassa

3. Reflektioner • Hur kan det se ut för de personer ni möter? Till exempel • Antal kontakter • Typer av verksamheter

4. Innehåll • Utvecklingsprojektet • Lagstiftning, överenskommelser i länet • Brukarinflytande • Skillnad mellan olika planer • Mera om utvecklingsprojektet

5. Utvecklingsprojektet i Jönköpings län • Webbsida http://plus.lj.se/samverkan • Besök på arbetsplatser och i arbetsgrupper, kontinuerligt efter önskemål • Information från Socialstyrelsen, SKL • Lärandeseminarium och workshop • Läns-LAKO • Ledningsgrupp för samverkan • Strategigrupper • Rådgivande forum • Referensgrupper

6. Lagstiftning • Lagstiftning 2 kap. 7§ SoL och 3f§ HSL • Sedan 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan. Denna bestämmelse inbegriper även privata utförare som kommun och landsting har upprättat avtal med. • Prop 2008/2009:193 • Skyldigheten att upprätta individuell plan är inte avgränsad till vissa åldersgrupper utan är avsedd att gälla insatser till både vuxna och barn. Skyldigheten kan gälla alla människor som landsting och kommuner kommer i kontakt med och där en individuella plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses.

7. Samordnad individuell plan • En samordnad plan ska skrivas så att den utgör ett stöd i vardagen för den enskilde. • Av en samordnad individuell plan ska framgå: • Vilka insatser som behövs • Vilka insatser som respektive huvudman ska svara för • Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och • Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

8. Överenskommelser om samordning i Jönköpings län • Samverkan http://plus.lj.se/samverkan • Avtal och överenskommelser • Övergripande http://plus.lj.se/info_files/infosida35020/LK10_0582_undertecknad_overenskommelse_samordnade_insatser_lt_kommunerna_hslagen_socialtjlagen_foreskrifter.pdf • Psykisk funktionedsättning http://plus.lj.se/info_files/infosida40263/overenskommelse_samarbete_psykisk_funktionsnedsattning_131030b.pdf • Habilitering http://plus.lj.se/info_files/infosida40263/Overenskommelse_habilitering_2014c.pdf • Barn och unga http://plus.lj.se/info_files/infosida41731/Aktuell_Lansoverenskommelse_psykisk_ohalsa_psykiska_funktionsnedsattning_barn_och_unga_LA.pdf • Äldre (strategi- och handlingsplan) http://plus.lj.se/extweb_files/extweb37651/Handlingsplan_battre_liv_aldre2013_inkl_styrkort.pdf

9. Brukarinflytande • Stärka den enskildes ställning. • Fokus på den enskildes behov. • Samtycket är centralt. • Samordnad individuell plan är individens plan.

10. Åter till utvecklingsprojektet

11. SIP-processen, att tänka på Spelregler och rutiner Samordnarens uppgifter Hur förs den enskildes talan? Hur länge ska man vara med på mötet? Får man gå innan mötet är slut? Förtydliga roller, uppgifter Den enskildes delaktighet Dokumentation? Samtycket, vad handlar det om, finns begränsningar? Hur många kan vara med? Skapa tillit Vad ledde samordningen till? Meningsfullt? Hanterbart? Begripligt? Vem anpassas mötet efter? Org. eller familj? Måste alla vara med varje gång? Telefon-/ video-konferens? Vad ledde mötet till? Meningsfullt? Hanterbart? Begripligt? Vem, vilka ska vara med? Person/funktion? Beslutsmandat? Ny SIP-blankett? Framför- hållning, tid Klargöra sekretess-hantering Är alla med på det som händer under mötet? Fråga under mötet Tydliggöra frågeställning Allas ansvar Vad gör vi om mötet inte funkar? Tillåtelse och rättigheter, istället för skyldigheter och problem Vilka planer finns? Uppfyller de kriterier för SIP? Påskrifter på planen Vem ”äger” SIP-mötet?

12. Aktuellt inom projektet • Ta fram ett SIP-kit med redskap som stödjer en välfungerande SIP-process, till exempel • Informationsmaterial till allmänhet • Checklista för förberedelser, mötesstruktur och uppföljning • Flödesbeskrivning: SIP – andra planer • Blanketter • Upprätta spelregler. Hur går vi tillväga? Handlar bland annat om att • Klargöra förväntningar på varandra • Skapa tillit för varandra • Skapa samordningsmöten som är meningsfulla, begripliga och hanterbara, och leder till konstruktiva handlingar

13. Den enskilde har behov av insatser från två eller fler huvudmän. Flödesschema för SIP, arbetsmaterial 5. Koordinator Samtalsledare som inte har personlig eller yrkesmässig relation med den enskilde 4.Samordning av pågående insatser Stöd den enskilde med samordning av insatser 3. Stafettpinne Skicka remiss 2.Vägvisar-funktion Stöd den enskilde att hitta rätt instans, att ta kontakt, etc. 1. Den enskilde har inte insatser. 2. Den enskilde har pågående insatser. 1.Information Rekommendera den enskilde att ta kontakt med annan verksamhet. 2.1. Den enskilde har behov av stöd med samordningen av pågående insatser. 1.1. Den enskilde har behov av stöd att kontakta annan aktör. 2.3. Den enskildesamtycker till SIP. Förberedelser enligt nedan. 2.2. Den enskilde samtycker inte till SIP. Den enskilde ansvarar för samordningen. 1.2. Den professionelle stödjer den enskilde enligt steg I, II eller III i trappan.

14. SIP-process Den som uppmärksammar behovet av samordning initierar möte. Det kan vara den enskilde/närstående, men också någon av de professionella som möter den enskilde i sitt arbete. SAMTYCKE

15. Den enskilde och den professionelle förbereder tillsammans: • Kommer överens om vilka organisationer/funktioner som bör vara med på mötet, samt andra personer i den enskildes närhet som viktiga för mötet. • Den enskilde formulerar syftet med mötet och frågor till de som kallas till mötet, eventuellt med stöd av den professionella. • Den enskilde och den som kallar kommer överens om vem som ska vara mötesordförande. Det kan vara den enskilde eller den som kallar. Det kan också vara någon annan som känner den enskilde väl och är insatt i de pågående insatserna. SAMTYCKE

16. Den professionelle bokar tid: • Den professionelle kontaktar de verksamheter som kommer att kallas för att komma överens om lämplig tidpunkt för mötets genomförande. • Det syfte och de frågor som formulerats av den enskilde och den professionella noteras på kallelsen. • Kallelse skickas. • Mottagare av kallelse bokar in tiden och förbereder sig inför mötet. SAMTYCKE

17. Inledning: • Den som kallat till möte inleder mötet, hälsar alla välkomna och håller i en presentationsrunda. • Mötesordförande informerar om sekretessen samt om vad samtycket avser. • Person som fyller i SIP-blanketten utses. • Mötesordförande går igenom den enskildes frågeställningar. • Mötet: • Samtliga närvarande beaktar den enskildes position på mötet samt den enskildes behov. • Om oklarheter om deltagande organisationers ansvar uppstår, t ex kring ekonomi, hanteras de utanför samordningsmötet och utan den enskildes närvaro. • Formulera smarta målsättningar, det vill säga mål som är specifika, mätbara, accepterade, realistiska och tidssatta, samt motsvarar den enskildes frågeställningar. • Beskriv konkret vilken insats varje professionell/instans ska ge. • Utse samordnare utifrån den enskildes önskemål, behov och insatsernas karaktär. • Avslut: • Mötesordförande sammanfattar vad man kommit överens om. • Bidrog mötet till meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet? • Boka tid för uppföljning. • Skriv ut blanketten och underteckna den. Originalet till den enskilde, kopior till övriga. SAMTYCKE

18. Hur vet vi att mötet blir bra? • Meningsfullhet • Vad är mitt mål? • Vad ger detta mig? • Är detta viktigt för mig? • Begriplighet • Vilken förståelse behöver jag? • Vilken erfarenhet är viktig? • Vilken kunskap behöver jag? • Hanterbarhet • Vilka resurser behöver jag? • Vilka villkor ska gälla? • Hur ska arbetet genomföras? SAMTYCKE

19. Dokumentation • Hantering av ifylld SIP-blankett. • Samordnad individuell plan är den enskildes dokument. • Samordnad individuell plan ersätter inte journaldokumentation. • De olika faserna i samordningen dokumenteras i det egna journalsystemet. • Dokumentera även om den enskilde erbjuds stöd med samordning och tackar nej. • Dokumentera avslut av planen. • Blankett http://plus.lj.se/info_files/infosida41756/blankett_samordnad_individuell_plan.pdf SAMTYCKE

20. Uppföljning • Var och en ansvarar för sina respektive uppgifter enligt beslut. • Utsedd samordnare kallar till uppföljningsmöte. • På kallelse till uppföljning noteras den enskildes aktuella behov/frågeställningar. • Om oklarheter uppstår för den enskilde efter genomfört möte tar hen kontakt med utsedd samordnare. Samordnaren reder på bästa sätt ut oklarheterna. • Avvikelser från överenskommelser om samordning av individuella planer • Avvikelser från sådan samordning av individuella planer som sker enligt lagstiftningen ska anmälas till närmaste chef eller de olika avvikelsesystem som finns hos olika verksamheter. • Se även Ledningssystem för samverkan. http://www.plus.lj.se/info_files/infosida40263/Overenskommelse_habilitering_2014.pdf SAMTYCKE

21. ExempelRut, 82 år, bor i egen lägenhet. • Aktuella behov, förutsättningar och intressen inkl. hjälpmedel och läkemedel • Rut har komplikationer efter stroke samt diabetes. Hon har yrsel, vänstersidig svaghet och känselnedsättning, bröstsmärtor samt ett svårläkt bensår. • Ibland är Rut väldigt orolig över sin hälsa och sin situation och känner sig otrygg. I samband med oron föreställer hon sig att andra vill henne illa. När Rut blir orolig och otrygg, mestadels på kvällar, kontaktar hon akutmottagningen på närmaste sjukhus. Rut vet inte vem hon annars ska ringa. Vårdcentralen och distriktssköterskan har telefontid, hemtjänsten har gått för dagen och svägerskan har sina egna krämpor. • Rut har stöd från hemtjänsten med att komma upp och igång på mornarna, med mat tre gånger om dagen samt med medicinering. Hemsjukvården lägger om bensåret enligt särskilt schema. • Rut som är änka sedan tre år tillbaka, har daglig kontakt med en svägerska, mestadels på telefon. Rut har också en son, sonhustru samt två barnbarn. Sonen och hans familj bor sedan ett år tillbaka i Australien på grund av utlandsarbete och ska stanna borta i ytterligare ett år.

22. Mål för de samordnade insatserna Rut känner sig trygg i sin vardag 2013-04-25 Delmål 1.Rut vet vem hon ska kontakta när hon känner sig orolig Samordnare:Rut önskar att det finns en samordnare dit hon kan vända sig när hon blir osäker på vad som gäller.

23. Irene.josephson@regionjonkoping.se 0722 30 33 01 Eva.a.karlsson@lj.se 0706 32 19 05