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  1. Vorhofflimmern und Schlaganfall Torsten Donaubauer 9. November 2010 www.kardiodiab.de Aktuelle Strategien zur Blutgerinnungshemmung

  2. Normaler Sinusrhythmus Vorhofflimmern, normofrequent Vorhofflimmern, zu langsam Vorhofflimmern, zu schnell

  3. Linker Vorhof Thrombus

  4. Vorhofflimmern ... • verdoppelt Sterberate. • macht jeden 5. Schlaganfall. • erhöht Hospitalisationen. • kann unangenehm sein. • kann Herzinsuffizienz machen. Nur Antikoagulation reduziert Sterberate.

  5. Wie funktioniert unsere Gerinnung?

  6. VIIIa Va ExtrinsischerWeg IntrinsischerWeg XIIa XII Gewebe-Faktor VIIa XIa XI IXa IX X Xa AT3 II (Prothrombin) IIa(Thrombin) XIII XIIIa Fibrinogen Fibrin Stabilisiertes Fibrin GemeinsamerWeg Gerinnungskaskade Gerinnungshemmung

  7. VIIIa Va ExtrinsischerWeg IntrinsischerWeg XIIa XII Quick INR PTT Gewebe-Faktor VIIa XIa XI IXa IX X Xa AT3 II (Prothrombin) IIa(Thrombin) XIII XIIIa Fibrinogen Fibrin Stabilisiertes Fibrin GemeinsamerWeg Gerinnungskaskade Gerinnungshemmung

  8. Thrombozytenaggregationshemmer ASS, Clopidogrel PLAVIX, Prasugrel EFIENT • Orale Antikoagulantien/Vitamin-K-Antag. FALITHROM, WARFARIN • Anti IIa und Anti Xa Verfügbare Antikoagulantien blau-kursiv: nicht oral

  9. VIIIa Va ExtrinsischerWeg IntrinsischerWeg XIIa XII Gewebe-Faktor VIIa XIa XI IXa IX X Xa AT3 II (Prothrombin) IIa(Thrombin) XIII XIIIa Fibrinogen Fibrin Stabilisiertes Fibrin GemeinsamerWeg Thrombozytenaggregationshemmer Gerinnungshemmung

  10. VIIIa Va ExtrinsischerWeg IntrinsischerWeg XIIa XII Gewebe-Faktor VIIa XIa XI IXa IX X Xa AT3 II (Prothrombin) IIa(Thrombin) XIII XIIIa Fibrinogen Fibrin Stabilisiertes Fibrin GemeinsamerWeg Falithrom Gerinnungshemmung

  11. Va X Xa AT3 II (Prothrombin) IIa(Thrombin) XIII XIIIa Fibrinogen Fibrin Stabilisiertes Fibrin GemeinsamerWeg Gerinnungshemmung

  12. Antikoagulation – Was ist gesichert?

  13. Was bringt Falithrom/Warfarin? NNT=32 32 Pat müssen behandelt werden, um 1 Ereignis zu verhindern Schlaganfall Tod 67% 26% Hart et al, Ann Intern Med 1999

  14. Was bringt ASS? Risiko-reduktion -19% Hart et al, Ann Intern Med 1999

  15. Falithrom oder ASS besser? Risiko-reduktion -33% Hart et al, Ann Intern Med 1999

  16. Vorhofflimmern mit ≥ 1 Risikofaktor Keine Kontraindikationen R Dabigatranetexilat 150 mg 2x/Tag n=6000 Dabigatranetexilat 110 mg 2x/Tag n=6000 Warfarin 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) n=6000 • PrimäresZiel:NachweiseinerNichtunterlegenheit von DabigatranetexilatgegenüberWarfarin (INR 2,0-3,0) • Behandlungsdauer: mindestens 12 Monate Studiendesign RELY-Studie Connolly SJ., et al. NEJM, am 30. August 2009 online veröffentlicht. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-10.

  17. RELY-Ergebnisse:PrimärerEndpunkt[SchlaganfallodersystemischeEmbolie]RELY-Ergebnisse:PrimärerEndpunkt[SchlaganfallodersystemischeEmbolie] Test auf NichtunterlegenheitÜberlegenheit p-Wert p-Wert Dabigatranetexilat 110 mg 2x/Tag vs. Warfarin <0,001 0,34 Dabigatranetexilat 150 mg 2x/Tag vs. Warfarin <0,001 <0,001 Nichtunterlegenheits- Grenze = 1,46 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 mod, n. Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 HR (95 % CI)

  18. RELY-Ergebnisse:PrimärerEndpunkt[SchlaganfallodersystemischeEmbolie]RELY-Ergebnisse:PrimärerEndpunkt[SchlaganfallodersystemischeEmbolie] RR 0,91 (95 % KI: 0,74–1,11) p<0,001* * = Nicht-Unterlegenheit ** = Überlegenheit RR 0,66 (95 % KI: 0,53–0,82) p<0,001** 1,8 1,69 % pro Jahr 1,5 - 34 % 1,53 1,2 1,11 0,9 0,6 0,3 0 Warfarin D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag n = 199 / 6022 n = 134 / 6076 n = 182 / 6015 Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatranetexilatist in klinischerEntwicklung und für die klinischeAnwendung in derSchlaganfallpräventionbei VHF-Patientennichtzugelassen

  19. RELY - PrimärerEndpunkt: Kaplan-Meier-Darstellung 0,05 Warfarin Dabigatranetexilat 110 mg 2x/Tag Dabigatranetexilat 150 mg 2x/Tag 0,04 0,03 Kumulative Hazardrate 0,02 0,01 0,0 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Jahre Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatranetexilatist in klinischerEntwicklung und für die klinischeAnwendung in derSchlaganfallpräventionbei VHF-Patientennichtzugelassen

  20. Komponente des primären Endpunktes: Hämorrhagischer Insult - 69 % - 74 % RR 0,31 (95 % KI: 0,17–0,56) p<0,001 RR 0,26 (95 % KI: 0,14–0,49) p<0,001 50 Anzahl der Ereignisse 45 40 [0,38 %/J] 30 20 14 10 12 [0,12 %/J] [0,10 %/J] 0 D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag Warfarin Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

  21. WeitererWirksamkeitsendpunkt: VaskuläreMortalität RR 0,90 (95 % CI: 0,77–1,06) p=0,21 RR 0,85 (95 % CI: 0,72–0,99) p=0,04 3 % pro Jahr 2,69 - 15 % 2,43 2,28 2 1 0 D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag Warfarin n = 289/ 6015 n = 274 / 6076 n = 317 / 6022 Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

  22. WeitererWirksamkeitsendpunkt: Gesamtmortalität RR 0,91 (95 % CI: 0,80–1,03) p=0,13 RR 0,88 (95 % CI: 0,77–1,00) p=0,051 4 4,13 % pro Jahr 3,75 3,64 3 2 1 0 D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag Warfarin n = 438 / 6076 n = 487 / 6022 n = 446 / 6015 Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

  23. Antikoagulantien im Vergleich Antikoagulantien in der Prävention des Schlaganfalls bei VHF[Endpunkt: Schlaganfall / systemische Embolie] W vs. Plazebo1 W vs. W (fixeniedrigeDosierung)1 W vs. ASS1 W vs. ASS + Clopidogrel2* W vs. Ximelagatran1 W vs. Dabigatran 150 mg 2x/Tag3 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 * im Endpunkt zusätzlich: Myokardinfarkt / vaskulärer Tod Warfarin (W) besser Andere Therapien besser Camm J.: Oral presentationat ESC on Aug 30th 2009. 1. Lip GYH, Edwards SJ. Thromb Res 2006; 118: 321-333; 2. ACTIVE investigators. Lancet 2006: 367: 1903-1912; 3. Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

  24. Embolierisiko • - Alter • - Hypertonie • - frühere Embolien • (frühere Schlaganfälle) • - Diabetes • - Herzinsuffizienz • - Echo: • LA-Größe, • LV-Dysfunktion • Spontanechokontrast • Rheumatische Mitralstenose!!! • Blutungsrisiko • - Alter • - Hypertonie • - frühere Schlaganfälle • (Hirnblutungen?) • weitere Faktoren • Diabetes • früherer Herzinfarkt; • Hämatokrit <30% • Kreatinin-Erhöhung; • frühere GIT-Blutung • Leberzirrhose Nihilnocere!

  25. CHADS2-Score CHADS2-Score = 0 → Nichts oder ASS 100 = 1 → ASS 100 oder Falithrom (Ziel-INR=2,5) = 2 → Falithrom (Ziel-INR=2,5)

  26. Schlaganfall-Risiko bei Vorhofflimmern nach CHADS2 Score

  27. Blutungsrisiko ab INR>4 Odds Ratio Risiko für Schlaganfall vs. intrakranieller Blutung INR ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation 2001

  28. Im 1. Behandlungsmonat größtes Blutungsrisiko. Wann treten Blutungen auf?

  29. wöchentlich in der Einstellungphase • Monatlich wenn stabil • Wöchtentlich bei INR-Selbstkontrolle Deshalb: INR-Kontrollen?

  30. Ab Score ≥ 3 besteht hohes Blutungsrisiko HAS-BLED - Blutungsrisiko-Score

  31. Das Thrombembolierisiko ist praktisch gleich bei • Paroxysmalem Vorhofflimmern • Persistierendem Vorhofflimmern • Permanentem Vorhofflimmern • ~ Vorhofflattern • Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. • Strokewithintermittentatrialfibrillation: incidence and predictorsduringaspirintherapy. StrokePrevention in AtrialFibrillationInvestigators: J Am CollCardiol. 2000 Jan;35(1):183-7. Verschiedenen Formen von VH-Fli?

  32. Einmal Vorhofflimmern ... = wie „immer Vorhofflimmern“ Außer: behobene Vorhofflimmer-Ursache (■ Hyperthyreose)

  33. Spezielle Fälle

  34. Herzinfarkt Nicht Medikament freisetzender Stent Medikament freisetzender Stent Bypass-OP KHK? Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN,Tamargo JL, Wann S (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executivesummary. A reportof the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committeefor Practice Guidelines (Writing CommitteetoRevisethe 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030

  35. Falithrom ersetzt ASS bei stabiler KHK/Carotisstenose/PAVK • Bei Akuten Coronarsyndromen/PCI´s mit Falithr+ASS+Clop bedeutsame Blutungen • in 30 Tagen: 2,6...4,6% • In 12 Monaten: 7,4...10,3%

  36. ESC Guidelines 2010 AtrialFibrillation

  37. BAFTA-Studie (Mant et al Lancet 2007; 370;493) • 973 Patients aus 234 Praxen • Alter >75 Jahr (im Mittel 81.5 Jahre) • Primär-Endpunkt: • Schlaganfall (fatal oder non-fatal), • Hirnblutung • Andere Thrombembolie Alte Menschen und Falithrom?

  38. Risiko des primären Endpunktes: • Warfarin v aspirin • 1.8% p.a v 3.8% p.a • RR 0.48 (0.28-0.80) • NNT: 50 for 1 year • p = 0.0027 Alte Menschen und Falithrom?

  39. Risiko des primären Endpunktes: • Warfarin v aspirin • 1.8% p.a v 3.8% p.a • RR 0.48 (0.28-0.80) • NNT: 50 for 1 year • p = 0.0027 Orale Antikoagulation ist auch bei Alten profitabel! Alte Menschen und Falithrom?

  40. ASS oa. Thrombozytenaggregationshemmer. • Heparin oä. • Schirmchenverschluß des Herzohres • [Off Label Dabigatran?] ... wenn Falithrom nicht geht.

  41. Senkung der Komplikationen auf 50% durch INR-Selbstkontrolle: CoaguChek-Gerät • Angehörige mit einbeziehen, können eventuell beim INR-messen behilflich sein, Festlegung der Falithromeinnahme per Telefonkontakt Patient-Arztpraxis (Modell Dr. Helmut Frank/Borna) Eventuell?

  42. Vielen Dank. Zum Nachlesen: www.kardiodiab.de/html/fur_arzte.html