Maladie de Kaposi

1. Maladie de Kaposi Juliette Pavie Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Saint Louis Paris

2. Human Herpes Virus 8 • Apparenté à la sous famille gammaherpesviridae • Virus à ADN double brin • Séquences oncogènes: ORF71, ORF72, ORFK2 (proche EBV: transmission, oncogènicité) • Découvert dans lésions Kaposi-Sida • Impliqué dans 2 autres maladies souvent associées au VIH • Maladie de Castelman multifocale (virémie élevée lors des poussées ) • Lymphome des séreuses

3. Épidémiologie HHV8 • 90 % séroprévalence Kaposi/Sida • 20 % séroprévalence homosexuels/VIH sans Kaposi en France • Prévalence chez sujets sains: • 2 % France • 4 % en Italie • 20 % à Taïwan • 90 % en Cote d’Ivoire

4. Transmission • HHV8 se retrouve dans la salive pas dans le sperme • Transmission sexuelle (oro-génitaux et oro-anaux), salivaire et sanguine • Transmission horizontale intra-familiale et materno-fœtale en Afrique et Guyane (séroprévalence élevée)

5. Atteinte cutanée (95% des cas): 4 formes • Méditerranéenne • Décrite par Kaposi en 1872: « hémangiosarcome multifocal et pigmenté » • Homme, >50 ans, bassin méditerranée • Lésions localisées au membres inférieurs • Atteinte lymphatique associée fréquente (élephantiasis kaposien) • Atteintes osseuses satellites classiques • Atteinte viscérale exceptionnelle • Évolution lente: survie>20 ans

6. Africaine • Afrique équatoriale ou de l’Est • Formes nodulaires • La plus fréquente, homme, 30 à 70 ans, prédominant sur les membres, évolution lente • Forme floride • Évolution rapide, volumineuses lésions tumorales, extension osseuse • Forme infiltrante • Forme lymphadénopathique • Épargne le peau, touche les enfants • Évoluant vers la mort en 1 an environ

7. Immunodépressions acquises iatrogènes • Greffés rénaux et cardiaques sous immunosuppresseurs • 500 fois plus fréquente/population générale • Disséminée • Au cours du Sida • Diminution prévalence comme manifestation inaugurale • 20 000 fois plus fréquente/population générale avant HAART • Incidence effondrée depuis 1996 (HAART) • Formes moins agressives • Diminution mortalité et morbidité)

8. Musée des moulages Hopital Saint Louis lésion de Kaposi nodulaire Kaposi chez VIH+

9. Kaposi chez VIH+

10. Manifestations extra-cutanées du Kaposi au cours VIH • Cavité buccale (1/3 cas) • Ganglionnaires +/- HSM associées

11. Digestives • 40% au diagnostic et 80% à l’autopsie même en l’absence de lésion cutanée • Macules, plaques, nodules, rouges ou angiomateux • Rares hémorragies digestives graves, perforation ou occlusion

12. Pulmonaires • Toux sèche, dyspnée,crachats hémoptoiques, hypoxie-hypocapnie • Infiltrats interstitiels, nodules, adénopathies médiastinales, épanchements pleuraux (Gruden Radiology 1995) • Scanner plus discriminant : micro ou macro nodules souvent spiculés, dans les parties externes ou sous pleuraux, épaississement péribronchovasculaire • Fibroscopie bronchique : lésions bronchiques angiomateuses, LBA : Augmentation des sidérophages

13. Prolifération de cellules fusiformes Angiogenèse importante (nodules du derme moyen) coloration de Perls positive Infiltrat lymphoplasmocytaire Cellules fusiformes expriment facteur VIII Willebrand et CD34+ PCR HHV8 ou immunohistochimie HHV8 (Kanitakis Br J Dermatol, 1996) Diagnostic: histologique

14. Pronostic • Localisation clinique : plus grave si atteinte palatine, localisations viscérales • Taux de CD4 au moment du diagnostic (cut off à 200) • Association à d’autres infections opportunistes • Contrôle immuno virologique sous traitement antirétroviral

15. Traitement • Restaurer l’immunité (HAART)+++ • Améliore la réponse immunitaire contre HHV8 • Actiondirecte possible anti-angiogénique des inhibiteurs de protéases (Cattelan Eur J Cancer 1999, Stebbing Int J STD AIDS 2003) • 50% des patients ont une rémission complète sous HAART seul

16. Traitements locaux : formes peu évolutives, pauci-lésionnelles: intérêt esthétique • Cryothérapie (si lésions < 1cm) • Azote liquide • 80 % rémissions complètes • Cryochirurgie (lésions entre 1 et 3 cm) • Protoxyde d’azote • Séquelles: hypochromie et atrophie • Plus efficace et réponse plus prolongée que cryothérapie • Radiothérapie (dose cumulée de 30 gray) • Coûteux/ tt par le froid • Efficacité et tolérance moindre/ tt par le froid • 74 % de réponse • réactions cutanées sévères 5% • Chimiothérapie locale: vinblastine • lésions de moins de 2 cm et lésions buccales • 70 % de bonnes réponses

17. Traitements généraux • Effet suspensif, apparition résistance secondaire • Indication en dehors des formes engageant le pronostic vital doit être discutée après 3 mois de HAART efficace • Si indication, choix fonction des CD4, si CD4<250/mm3 : • Bléomycine : 10-15 mg IM ou IV tous les 15 jours • ABV (adriamycine, bléomycine,vincristine) • Anthracyclines liposomiales (doxorubicine, daunorubicine) • Taxanes (paclitaxel, docetaxel)

18. Di Lorenzo and al, Lancet Oncol 2007

19. Immunothérapie • Interféron alpha: • Plus efficace chez patients avec plus de 250 CD4/mm3 • A la posologie de 9 à 18 MUI par jour pendant 8 semaines puis traitement d’entretien avec 2 à 3 injections hebdomadaires • Réponse clinique entre 33 et 63% • Effet indésirable :Syndrome psudo grippal, leuconeutropénie et thrombopénie