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Pneumonies nosocomiales antibiothérapie

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Pneumonies nosocomiales antibiothérapie. Jean-Pierre Bru Infectiologie CH Annecy. Impact pronostique de l’antibiothérapie initiale en réanimation Quel(s) choix antibiotique(s): les facteurs de risque de la résistance Les conséquences stratégiques.

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Presentation Transcript
pneumonies nosocomiales antibioth rapie

Pneumonies nosocomialesantibiothérapie

Jean-Pierre Bru

Infectiologie

CH Annecy

pneumonies nosocomiales strat gies de premi re intention
Impact pronostique de l’antibiothérapie initiale en réanimation

Quel(s) choix antibiotique(s): les facteurs de risque de la résistance

Les conséquences stratégiques

Pneumonies nosocomiales: stratégies de première intention
r sistance chec pathologies s v res
Résistance échec pathologies sévères

traitement antibiotique inadéquat:

mortalité dans les infections hospitalisées

Kollef Chest 1999;115:462-74

Ibrahim Chest 2000;118:146-55

Vincent JAMA1995;274:639-44Richard Crit Care Med 1999;27:887-92

Sadfar Ann Int Med 2002;136:834-44 Fridkin Crit Care Med 2001;29:N64-68

slide5

chaque heure de délai est

associée à une surmortalité

de 7,6%

Chocs septiques

pneumonies nosocomiales impact pronostique de l antibioth rapie de premi re intention
Pneumonies nosocomiales:impact pronostique de l ’antibiothérapie de première intention

O. Leroy Réanimation 2006;15:159-67

pneumonies nosocomiales impact pronostique du d lais l antibioth rapie ad quate
Pneumonies nosocomiales:impact pronostique du délais à l ’antibiothérapie adéquate

C Luna

pneumonies nosocomiales impact pronostique du d lais l antibioth rapie ad quate1
Pneumonies nosocomiales:impact pronostique du délais à l ’antibiothérapie adéquate

C Luna

pneumonies nosocomiales b n fice des strat gies invasives de diagnostique microbiologique
Pneumonies nosocomiales: bénéfice des stratégies invasives de diagnostique microbiologique

P=.07

Fagon Ann Int Med 2000;132:621-30

pneumonies nosocomiales impact pronostique du d lais l antibioth rapie ad quate2
Pneumonies nosocomiales:impact pronostique du délais à l ’antibiothérapie adéquate

Traitement adéquat pour tous les malades (107)

Comparaison mortalité entre traitement initial adéquat et IDAAT 24H

IDAAT Initially delayed appropriate antibiotic treatment 24h

M Iregui

pneumonies nosocomiales impact pronostique du d lais l antibioth rapie ad quate3
Pneumonies nosocomiales:impact pronostique du délais à l ’antibiothérapie adéquate

Traitement adéquat pour tous les malades (107)

Comparaison mortalité entre traitement initial adéquat et IDAAT 24H

IDAAT Initially delayed appropriate antibiotic treatment 24h

M Iregui

pneumonies nosocomiales strat gies de premi re intention1
Impact pronostique de l’antibiothérapie initiale des PN

L’affaire est entendue :indispensabilité d’un traitement adéquat immédiat

Quel(s) choix antibiotique(s): les facteurs de risque de la résistance

Les conséquences stratégiques

Pneumonies nosocomiales: stratégies de première intention
pneumonies nosocomiales dur e de ventilation et antibioth rapie ant rieure
Pneumonies nosocomiales: Durée de ventilation et antibiothérapie antérieure

Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)

pneumonies nosocomiales dur e de ventilation et antibioth rapie ant rieure1
Pneumonies nosocomiales: Durée de ventilation et antibiothérapie antérieure

Leroy O et al. Eur Respir J 2002;20:432

pneumonies nosocomiales strat gies de premi re intention2
Impact pronostique de l’antibiothérapie initiale en réanimation

L’affaire est entendue: indispensabilité d’un traitement adéquat immédiat

Quel(s) choix antibiotique(s): les facteurs de risque de la résistance

Choix antibiotiques empiriques fondés sur la clinique et les facteurs de risques de résistance

Prélèvements microbiologiques initiaux indispensables et pertinents

Les conséquences stratégiques

Pneumonies nosocomiales: stratégies de première intention
infections potentiellement s v res en r animation la cause est entendue
en particulier pour les PAVM (HAP)

ATB empirique précoce et « présomptive » + diagnostic Se et Sp (invasif) puis « désescalade » ou arrêt

préférable à …..

ATB documentée (Dg invasif)préférable à ….

ATB empirique précoce et « présomptive » + Dg non Sp

Infections potentiellement sévères en réanimation : « la cause est entendue » ..!
pneumonie nosocomiale les strat gies th rapeutiques
Pneumonie nosocomiale: les stratégies thérapeutiques

Suspicion de pneumonie nosocomiale

Prélèvements microbiologiques

Antibiothérapie empirique

pneumonie nosocomiale les strat gies th rapeutiques1
Pneumonie nosocomiale: les stratégies thérapeutiques

> 7 j &

ATB antérieure

< 7 j &

Pas ATB

antérieure

BLactamine large

spectre

+

Aminoside

+

glycopeptide

Ceftriaxone

/ cefotaxime

OL

OL

ATS Guidelines 2005

ATS Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

OLeroy réanimation 2006;15:159-67

pneumonie nosocomiale les strat gies th rapeutiques2
Pneumonie nosocomiale: les stratégies thérapeutiques

Suspicion de pneumonie nosocomiale

Prélèvements microbiologiques

Antibiothérapie empirique

Réévaluation 48-72h

Infirmation du Dg de PN

Confirmation du Dg de PN

b lactamine et sepsis mono vs bith rapie
B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie

Même Blactamine

Blactamines différentes

mono

bi

RR 95%

mono

bi

RR 95%

74/692

236/919

65/369

75/689

221/951

79/382

1.02

1.09

1.08

271/2867

646/3494

298/1814

64/2695

297/2660

728/3202

332/1697

228/2518

0.9

0.87

0.86

0.36

Décès

Échec clinique

Échec microbio.

Effets adverses

Blactamine monothérapie vs Blactamine + aminoside dans le traitement des sepsis

Revue systématique et méta analyse

BMJ 2004

b lactamine et sepsis mono vs bith rapie1
B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie

Émergence de bactérie résistante

Mono vs bi antibiothérapie. Sepsis. Malade immunocompétent

BMJ 2004

b lactamine et sepsis mono vs bith rapie2
B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie

Blactamine monothérapie vs Blactamine + aminoside dans le traitement des sepsis

Revue systématique et méta analyse

BMJ 2004

b lactamine et sepsis mono vs bith rapie3
B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie

Blactamine monothérapie vs Blactamine + aminoside dans le traitement des sepsis

Revue systématique et méta analyse

BMJ 2004

b lactamine et sepsis mono vs bith rapie4
Les essais en monothérapie ont concernés des malades de réanimation modérément sévères (cipro, lévoflo, imipénem, cefepime, pipé-tazo) et/ou sans BMRB lactamine et sepsis: mono vs bithérapie
slide28
Optimisation immédiate de l’antibiothérapie empirique

Diagnostique microbiologique pertinent

Choix antibiotiques de première intention « sur mesure »

Référentiel local

Stratégie de désescalade

pneumonies nosocomiales antibioth rapies sp cifiques
P.aeruginosa

Entérobactéries sécrétrices de BLSE

E.cloacae

SARM

L.pneumophila

Pneumonies nosocomiales: antibiothérapies spécifiques
traitement des infections sarm quelle magnitude des probl mes
Traitement des infections à SARM. Quelle magnitude des problèmes
  • Meurt-on plus dans les infections à SARM?
  • Quelle responsabilité de la Vanco?
sarm surmortalit
SARM surmortalité?

S.E. Cosgrove

sarm surmortalit1
SARM surmortalité?

Combes pneumonies ventilations

Am J Crit Care Med

2004;170:786-92

Pneuma groupe

p.01

sarm surmortalit2
SARM surmortalité?

Zahar pneumonies ventilations

CID 2005;41:1224-31

Outcomerea groupe

p.024

a: ajustement aux variables d’admission

b: a + ajustement adéquation traitement, polymicrobisme, Nb PAV antécédent

vancomycine quelle efficacit intrins que
Efficacité inférieure de la vancomycine par rapport aux béta-lactamines dans le traitement des infections profondes à S.aureus retrouvée dans 3 études

Small P.M. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:1227-31

Levine DP Ann Intern Med 1991;115:674-80

Chambers HF Ann Intern Med 1988;109:619-24

Vancomycine quelle efficacité intrinsèque ?
  • Efficacité inférieure à l’oxacilline en cas de VAP dues à SAMS
    • 27 patients avec PNP nosocomiale à SAMS
      • 10 traités par cloxacilline: 0 DC
      • 17 traités par vancomycine: 8 DC

Gonzalez C et al. CID 1999;29:1171-7

vancomycine quelle efficacit

Efficacité selon CMI

concentration sérique résiduelle

Vancomycine quelle efficacité?

Infections à SARM traitées par vancomycine

p.02

p.16

Population TR > 15 & TR >= CMI x 4

Réponse finale en fonction de la concentration cible résiduelle (CMI x 4) et de la CMI

sarm vancomycine
SARM vancomycine
  • Les patients souffrant d’une infection à SARM meurent plus
  • La responsabilité de la méticillino résistance dans la surmortalité n’est pas prouvée
  • La vanco n’a pas les caractéristiques de l’antibiotique idéal, y compris sur des arguments d’efficacité clinique
  • L’écologie est en cours de modification, qui a peut-être des conséquences cliniques
lin zolide pneumonies sarm
Pneumonies Nosocomiales

2 essais pivots vs vancomycine

2 « sous » analyses

2 études complémentaires

Linézolide: pneumonies à SARM
lin zolide pneumonies sarm essais pivots
Méthodologie

phase III, ,adulte, randomisées, double aveugle, contrôlées, linézolide vs vancomycine dans le traitement des pneumonies nosocomiales acquises après 48 h d’hospitalisation

Patients

Rubinstein :n = 396 (linézolide : 203 ; vancomycine : 193)

Wunderink :n = 623 (linézolide : 321 ; vancomycine : 302)

TOC 12 – 28j après fin traitement

Guérison clinique chez les patients cliniquement évaluables et éradication bactériologique chez les patients microbiologiquement évaluables

ITT / cliniquement évaluable / microbiologiquement évaluable

Linézolide: pneumonies à SARM essais pivots

1) Rubinstein E. Clin Infect Dis 2001; 32(3): 402-12.

2) Wunderink RG. Clin Ther 2003; 25(3): 980-92.

lin zolide pneumonies sarm essais pivots1
Traitement

Linézolide 600 mg IV 2 fois/j ± aztréonam (1 à 2 g/8 h si bacille à Gram - documenté ou suspecté)

Vancomycine 1 g IV 2 fois/j ± aztréonam (1 à 2 g/8 h si bacille à Gram - documenté ou suspecté)

Durée de traitement

7 à 21 jours

Linézolide: pneumonies à SARM essais pivots

1) Rubinstein E, Clin Infect Dis 2001; 32(3): 402-12.

2) Wunderink RG, Clin Ther 2003; 25(3): 980-92.

slide40

ITT

Cliniquement évaluables

Cocci Gram+

Bactériologiquement évaluables

S.aureus

SARM

300

250

256

245

200

203

150

168

171

193

108

100

96

76

79

62

54

52

41

40

94

83

23

50

23

23

19

9

0

Linézolide

Vanco

Linézolide

Vanco

Wunderink RG

Clin Ther 2003;25:980

Rubinstein E

Clin Infect Dis 2001;32:402

slide41

Comparaison linézolide vs. vancomycine: % guérison clinique

80

69,8

68,4

68,1

67,9

66,4

70

64,9

61,8

60

53,4

53,2

52,7

52,1

52,2

50

40

30

20

10

0

ITT

Clin éval

Bactério éval

Linézolide

Linézolide

Wunderink

Rubinstein E

Vanco

Vanco

slide42

Linézolide: pneumonies à SARM essais pivots

1) Rubinstein E, Clin Infect Dis 2001; 32(3): 402-12.

2) Wunderink RG, Clin Ther 2003; 25(3): 980-92.

lin zolide pneumonies sarm1
Pneumonies Nosocomiales

2 essais pivots vs vancomycine

non infériorité

2 « sous » analyses

2 essais complémentaires

Linézolide: pneumonies à SARM
lin zolide pneumonies sarm sous tudes pivots
Linézolide: pneumonies à SARM, « sous » études pivots

Résultats poolés des 2 essais pivots

Analyse rétrospective

Wunderink

lin zolide pneumonies sarm2
Pneumonies Nosocomiales

2 essais pivots vs vancomycine

non infériorité

2 « sous » analyses

problèmes méthodologiques

2 études complémentaires

Linézolide: pneumonies à SARM
lin zolide infections sarm etudes compl mentaires
Linézolide: infections à SARM. Etudes complémentaires

Linézolide vs Vanco. Infections à SARM

Bactériémies

Pneumonies

SSTI

85

45

172

Stevens

lin zolide pneumonies sarm3
Linézolide: alternative aux glycopeptides pour traiter les PN

Place du linézolide/glycopeptides dans les PN (1)

Traitement probabiliste de recours

Alternative dans le traitement documenté à cocci à Gram positif multi-résistants (SARM)

Linézolide pneumonies à SARM

AFSSAPS: avis de la Commission de Transparence janvier 2004

lin zolide pneumonies sarm4
Linézolide pneumonies à SARM
  • efficacité identique à celle de la vancomycine dans le traitement des infections à SARM.
  • Le niveau de preuve de cette équivalence est élevé
  • Il est le seul antibiotique disponible à s’être comparé favorablement aux glycopeptides
  • Les choix se fondent sur d’autres arguments que l’efficacité
pneumonies nosocomiales quinupristine dalfopristine
Pneumonies nosocomiales: Quinupristine-dalfopristine

NS

NS

1) Fagon J-Y, Patrick H, Hass DW et al . Treatment of Gram-positive nosocomial pneumonia. Prospectivr randomized comparison of

quinupristin/Dalfopristin versus vancomycin. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 753-62.1

pneumonies nosocomiales quinupristine dalfopristine1
Pneumonies nosocomiales: Quinupristine-dalfopristine
  • Perte de bactéricidie si présence mécanisme de R MLSb constitutif
  • 80 % des SARM sont MLSb c

EMEA dossier d’enregistrement

pneumonies nosocomiales daptomycine
Pneumonies nosocomiales: Daptomycine

Augmentation des CMI en présence de surfactant: in vitro CMI X 100 en présence de 10% de surfactant

        • Sivelverman et al; J. Infect Dis. 2005;191:2149-52
  • Phosphatidylglycérol: commun au surfactant (10%) et aux membranes bactériennes
daptomycine versus r gimes standards dans les bact ri mies et endocardites s aureus
Daptomycine versus régimes standards dans les bactériémies et endocardites à S. aureus
  • Plus d’échec microbiologique sous Daptomycine: 19/120 (15.8%) vs 11/115 (9.6%) p:0.17
  • 6/19 Pts: sensibilité réduite à la daptomycine (CMI: de 0.25-0.5 à 2-4 mg/L)
  • ¼ des Pts: augmentation des CPK mais 3 arrêts seulement
  • Moins d’atteinte rénale sous daptomycine (11% vs 26.3%, p:0.004)
  • Pas de conclusion possible sur les endocardites du cœur gauche

Fowler et al N. Engl. J. Med. 2006;355:653-65