INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

1. INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST PEDRO ROYERO ESCOBAR RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

2. EPIDEMIOLOGÍA • Problema de salud pública • IAMST fatal en 1/3 ptes • ½ fallecen en la primera hora ARRITMIA VENTRICULAR • Mortalidad elevada

3. FISIOPATOLOGIA • Trombo con oclusión total • Necrosis miocárdica • Placas que más se rompen : abundante lípido en su centro y capa delgada fibrosa • Exposición del colageno– agregación plaquetaria – liberación sust. vasoactivas – deposito fibrina

4. CUADRO CLÍNICO • Factor desencadenante 50% • Presentación en la mañana • FR coronario • Manifestaciones clínicas : • Dolor precordial • Debilidad - diaforesis • Nauseas - vómito • Ansiedad – sensación de muerte

5. CUADROS ATÍPICOS • «Falta de aire » repentino • Pérdida de conocimiento • Estado confusional • Debilidad profunda • Arritmias • Hipotensión arterial inexplicada

6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • Pericarditis aguda • Embolia pulmonar • Disección aortica aguda • Costocondritis • Tx GI

7. SIGNOS CLÍNICOS • Ansiedad e inquietud • Palidez, diaforesis • Hipractividad SNS (HTA- Taquicardia) • Hiperactividad SNP (Hipotensión – bradicardia) • S3 - S4 • Menor intensidad 1° ruido, desdoblamiento 2° • Soplo transitorio apical

8. DIAGNÓSTICO • Clínico • Electrocardiográfico • enzimático El DX se establece con 2 criterios

9. EKG ELEVACIÓN DEL ST > 0.1 mV o ST > 0.2 mV precordiales BRIHH

10. EKG LOCALIZACIÓN DE LOS CAMBIOS V1-V2 : SEPTO V3-V4 : CARA ANTERIOR V5- V6 : CARA LATERAL Dl – AVL : CARA LATERAL ALTA Dll – D lll Y AVF : CARA INFERIOR

11. MARCADORES ENZIMÁTICOS • cTnT e cTnI: CARDIOESPECIFICAS • CK Y CKMB

12. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS • ECOCARDIOGRAFÍA : -ALTERACIONES CINÉTICA PARIETAL -ALTERACIONES FXN VI -IMVD, ANEURISMAS , DERRAMES • GAMAGRAFIA DE PERFUSIÓN DEL MIOCARDIO : -NO DIFERENCIA IAM Vs CICATRICES CRÓNICAS

13. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS • VENTRICULOGRAFÍA : -TX CINÉTICA PARIETAL -DISMINUCIÓN FE • RNM: TÉCNICA DE CONTRASTE TARDIO GADOLINIO

14. ESTRATIFICACIÓN INICIAL • HC, EF, EKG Y RX TÓRAX • CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO: - EDAD AVANZADA -PA BAJA - TAQUICARDIA - FALLA CARDÍACA -IAM CARA ANTERIOR

15. ESTRATIFICACIÓN INICIAL MORTALIDAD 6% 17% 38% 81%

16. MANEJO • MONITORIZACIÓN : CARDIACA OXÍGENO ACCESO INTRAVENOSO

17. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO • REPERFUNDIR EL TERRITORIO ISQUÉMICO • TRATAR EL DOLOR • DISMINUIR LAS COMPLICACIONES • REHABILITAR EL PACIENTE LO MÁS PRONTO POSIBLE

18. ANALGESIA • MORFINA : DOSIS 2 a 4 MG IV CADA 5 a 15 MINUTOS DOLOR = ACTIVACIÓN SIMPATICA VASOCONSTRICCIÓN TRABAJO CARDÍACO

19. ANALGESIA • NITRATOS: • DINITRATO DE ISOSORBIDE SL: 5MG C/5 MIN #3 DOSIS • NTG IV : SÍNTOMAS PERSISTENTES HTA CONGESTIÓN PULMONAR NO SE HA DEMOSTRADO QUE DISMINUYAN MORTALIDAD

20. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS • ASA : • DOSIS DE CARGA 162 a 325 MG VO • DOSIS DE MANTENIMIENTO 75 A 162 MG DIA • LOS PTES QUE LO RECIBIAN NO DC • CI

21. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS • CLOPIDOGREL : • PTES LLEVADOS A ANGIOPLASTIA: DC 300 -600 MG VO Y SE CONTINUA CON 75 MG DIA • PTES LLEVADOS A FIBRINOLISIS: USAR DC SI ES < 75 AÑOS • PTES QUE NO VAN A SER LLEVADOS A TERAPIA DE REPERFUSIÓN:PUEDE O NO USAR DC

22. -45852 PTES IM • -DE 1250 HOSPITALES • -GRUPO CLOPIDOGREL (n: 22061) Vs PLACEBO (n:22891) • -TTO HASTA EL ALTA O HASTA POR 4 SEMANAS HOSPITAL • -93% PTES LO COMPLETARON • -HALLAZGOS: 9% PROPORCIÓN MUERTES , REINFARTOS Y ECV INTERPRETACIÓN: ADICIONAR CLOPIDOGREL A LA ASA , REDUCE MORTALIDAD Y EVENTOS VASCULARES MAYORES. CONSIDERAR DE MANERA RUTINARIA

23. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS • INHIBIDORES GP II B/IIIA : • TIROFIBÁN – EPTIFIBATIDE Y ABCIXIMAB • PTES LLEVADOS A ANGIOPLASTIA 1° • DOSIS: 0.25 MG/KG BOLO , INFUSIÓN 0.125 MCG/KG/MIN

24. ANTICOAGULACIÓN • HEPARINAS NO FRACCIONADAS • HBPM: ENOXAPARINA • FONDAPARINOX: D.INICIAL 2.5 MG IV SE CONTINUA CON 2.5 MG SC C/ 24H • BIVALIRUDINA: BOLO 0.75 MG /K IV INFUSIÓN 1.75 MG/K/H

25. BETABLOQUEADORES Lancet 2005; 366: 1622–32 -GRUPO METOPROLOL (n: 22929) , GRUPO PALCEBO (n: 22923) -RESULTADOS: DISMINUCIÓN 15-20% REINFARTOS Y FV 11 DESARROLLARON SHOCK CARDIOGÉNICO CONCLUSIÓN : COMENZAR TTO BB EN PTES CON IAM, SOLO CUANO ESTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

26. BETABLOQUEADORES • INICIARLOS EN LAS 1° 24 HORAS • CONTRAINDICACIONES: 1. SX DE FALLA CARDÍACA 2. EVIDENCIA DE ESTADO DE BAJO GC 3. RIESGO INCREMENTADO DE SHOCK CARDIOGÉNICO 4. OTRAS • SI NO SE USAN INICILMENTE EVALUAR USO PREVENCIÓN 2° • DESDE EL MOMENTO DE LA PRESENTACIÓN EN PTES HTA

27. IECAS Y ARA II • TODOS LOS PTES CON FE < 40% • HTA , DM O FALLA RENAL • LOS ARA II EN INTOLERANCIA A LOS IECAS

28. ESTATINAS • PREVIO AL ALTA • REGIMEN INTENSIVO • META c LDL < 100 MG%

29. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO • TERAPIA ADJUNTA EN PTES CON SINT. RECURRENTES O PERSISTENTES DE ISQUEMIA • PTES QUE NO TOLERAN BB • FA • NO DISMINUYEN MORTALIDAD • USAR SOLO : VERAPAMILO - DILTIAZEM

30. ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA • IAMST CON FE < 40% • FALLA CARDIACA • DM • NO DISFXN RENAL O HIPERK+

31. REPERFUSIÓN • SALVAR TEJIDO MICÁRDICO • REDUCIR LA MORTALIDAD DEL IAMST • TRAPÍA DE REPERFUSIÓN TEMPRANA: • MECÁNICA (ANGIOPLASTIA 1°) • FARMACOLÓGICA (TROMBOLISIS)

32. ANGIOPLASTIA PRIMARIA Vs TROMBOLISIS

33. TROMBOLISIS • PREFERIDA EN : • PTE SE PRESENTA TEMPRANO (< 3 H) • ESTRATEGIA INVASIVA NO ESTA DISPONIIBLE • T° PUERTA – BALÓN > 90 MIN • FIBRINOLITICOS: • ESPECÍFICOS (ALTEPLASE- TENECTEPLASE Y RETEPLASE) • NO ESPECÍFICOS (ESTREPTOQUINASA)

34. TROMBOLISIS • CONTRAINDICACIONES: • SANGRADO SNC • LESIÓN FOCAL SNC • ACV ISQUÉMICO (< 3 M) • SANGRADO ACTIVO • SOSPECHA DISECCIÓN AORTICA • HTA MAL CONTROLADO • RCP >10 MIN • PA > 180/110 • Cx MAYOR (3 SEM) • EMBARAZO ABSOLUTAS RELATIVAS

35. ANGIOPLASTIA PRIMARIA CENTRO CON LABORATORIO DE HEMODINAMIA T° PUERTA – BALÓN 90 MIN PTE DE ALTO RIESGO CI PARA FIBRINOLISIS > 3 HORAS

36. REHABILITACIÓN CARDIACA • FASE TEMPRANA • HABITOS VIDA SALUDABLE • CONTROL FR CORONARIO

37. GRACIAS