infarto agudo al miocardio con elevaci n del segmento st l.
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Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento ST. Pablo A. Cubillos. Infarto Agudo al Miocardio: Mecanismos. 1- Trombosis sobre placa de Ateroma en Art. Coronaria ( “Accidente de placa”) 2- Disección y Hemorragia en zona de placa ateromatosa 3- Espasmo Coronario prolongado

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Presentation Transcript
infarto agudo al miocardio mecanismos
Infarto Agudo al Miocardio: Mecanismos
  • 1- Trombosis sobre placa de Ateroma en Art. Coronaria ( “Accidente de placa”)
  • 2- Disección y Hemorragia en zona de placa ateromatosa
  • 3- Espasmo Coronario prolongado
  • 4- Embolía Coronaria
diagn stico de iam
Diagnóstico de IAM
  • 1- Clínica : Angor ( + de 30 min, c/ síntomas adrenérgicos) (15% asintomáticos)
  • 2-ECG: SDST 2 derivaciones de igual cara
  • SDST= Injuria; Q patologica = necrosis;

T (-) = Isquemia.

  • 3- Enzimas cardíacas elevadas.
  • Con 2 de 3 : hago diagnóstico.
enzimas card acas
Enzimas Cardíacas
  • Valores normales: CK total = 30- 125
  • CK- MB = 1- 16 U .
  • Se estandariza que el %CK-MB es seguro si es menos de 10 %.
  • Tomarlas seriadas: Ingreso, 8 horas, 16 horas.
  • Troponina: Al Ingreso, a las 12 y a las 24 horas.
diagn sticos diferenciales
Diagnósticos Diferenciales
  • MUY AMPLIO
  • Angina Inestable
  • Disección Aórtica
  • TEP masivo
  • Espasmo Esofágico
  • Sd de Tietze
  • Herpes Zóster
  • Trastorno de Somatización
  • Neumotórax
  • Perforación de Víscera hueca (ulcera)
  • Colecistitis
  • Pancreatitis
enfrentamiento inicial evidencia clase i
Enfrentamiento Inicial: Evidencia Clase I
  • 1- Administrar O2 , via venosa, ECG con monitorización en todos los pacientes con sospecha de dolor torácico isquémico
  • 2- Un ECG debe ser obtenido e interpretado dentro de los 10 min iniciales de la llegada del paciente al SU.
  • SE DEBE YA CONSIDERAR LA TROMBOLISIS EN:
  • 1- SDST (mayor a 0,1 mV en 2 o + derivaciones de = cara), tiempo de inicio del dolor – de 12 horas, edad < 75 años
  • 2- Bloqueo completo de rama izquierda (tb. Derecha) con cuadro sugerente, porque enmascara el SDST.
manejo iam
Manejo IAM
  • 1- Aspirina : 160 a 325 mg (Ecotrim), dosis mantención = 75-160 mg /día
  • 2- Nitroglicerina ev: 10 u /min =

SF 500 cc + 50 mg Nitroglicerina a 3ml / hr ( si es necesario, combinar con morfina u opiáceos)

  • 3- Beta Bloqueadores : Atenolol ev 5 mg con intervalos de 2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, continuando con Atenolol vo 50 a 100 mg/ d
  • 4- Oxigenoterapia : 2 a 4 L /min por bigotera, (por la hipoxemia relativa). No más porque aumenta la P/A y la RVS.
manejo iam12
Manejo IAM
  • 5- Anticoagulación: Heparina 60 U /kg en bolo más 12 U/ Kg por hora, con máx de 1000. TTPA control medido en 6 horas = 50 – 70 seg.
  • 6- Inhibidores de ECA : Se ha comprobado que reducen la mortalidad en IAM cara anterior si son aplicados antes de las 24 hrs. Comenzar con Captopril 6,25 mg vo hasta llegar a 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Atento a la hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/12 hrs, ó Lisinopril 10-40 mg / día.. No ocupar iECA ev.
manejo iam13
Manejo IAM
  • 7- Terapia de reperfusión:
  • Alternativas:
  • A) Fibrinolíticos:
  • Estreptoquinasa, Anistrepelasa, Urokinasa, Alteplasa, Reteplasa
  • B) Angioplastía Coronaria
  • C) Cirugía Cardiovascular
manejo iam14
Manejo IAM
  • Estreptoquinasa 1.500.000 UI en SF 250 cc, pasar en 30 a 45 minutos.
  • Signos de Reperfusíon y Trombolisis exitosa:
  • Desaparición del dolor
  • Regresión SDST
  • Elevación enzimática precoz
contraindicaciones fibrinol ticos absolutas
Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas
  • Hemorragia Activa
  • Defectos de la Hemostasia
  • Traumatismo grave y reciente
  • Intervención Quirúrgica – de 10 dias
  • Intervención Neuroquirúrgica – de 2 meses
  • Hemorragia Digestiva o Genitourinaria – de 10 días
  • RCP + de 10 min
  • AIT – de 12 meses
  • Antec de Tumor, Aneurisma, MAV SNC
contraindicaciones fibrinol ticos absolutas16
Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas
  • Pericarditis Aguda
  • Sospecha de Disección Aórtica
  • Enfermedad Ulcerosa péptica activa
  • EII activa
  • Enfermedad pulmonar cavitada activa
  • Embarazo
angioplast a coronaria con stent indicaciones
Angioplastía Coronaria con stent: Indicaciones
  • (disponibilidad del método y de Cirujano Cardíaco si falla)
  • Tratamiento Inicial de IAM extenso
  • IAM con Shock Cardiogénico
  • Fracasos de Tratamientos Trombolíticos
  • Angina Precoz post IAM
cirug a card aca
Cirugía Cardíaca
  • “ By pass” de Art. Mamaria o de safena
  • Ante falla de Angioplastía
  • Si paciente tiene Coronariografía previa que revele lesión crítica de 3 vasos
  • Angina post IAM ( alternativa)
terapia post iam
Terapia Post IAM
  • 1- Paciente con Isquemia Residual asintomática post IAM, documentada por exámenes de perfusión o test de esfuerzo, tienen alto riesgo de necesitar revascularización.
  • La Angioplastía tiene a 5 años tasa de 30 % de re-estenosis.
  • Prevención secundaria : Estatinas . LDL colesterol bajo 125 mg/dl y lo ideal : llegar a 90-100 en 4 a 6 semanas post IAM.
caso cl nico
Caso Clínico
  • Hombre de 55 años , con antecedente de hipercolesterolemia familiar, fumador de 5 cigarillos / dia desde los 25 años, e Hipertensión Arterial sin tratamiento diagnosticada hace 20 años.
  • Hoy, después de una discusión en el trabajo, presenta dolor “epigástrico” , por lo que ingiere antiácidos, sin disminuir el dolor. Al pasar los minutos, siente dolor opresivo retroesternal , intensidad 8 /10, que no cede con el reposo, acompañado de abundante sudoración. Por persistencia del dolor ( van 6 horas), consulta en el Servicio de Urgencia.
al examen f sico
Al examen físico
  • Peso = 67 kg. P/A = 140/ 90 Tº 36.5,
  • Fc =96
  • Conciente, lucido, orientado T-E
  • Angustiado , pálido y sudoroso.
  • Examen Cardíaco: Normal.
examenes
Examenes :
  • Rx Torax: Cardiomegalia moderada. Hilios sin congestión.
  • ELP = Normales
  • BUN = 36, Crea = 1,5.
  • Glicemia = 101
  • Colesterol = 345. Triglicéridos = 310
  • Hemograma = Normal.
  • CK total = 580
  • % CK- MB = 30
  • ECG= Ritmo sinusal. HVI. SDST en D1- AVL, V3, V4 V5.

T (-) en D2, D3, AVF.

hospitalizaci n indicaciones
Hospitalización : Indicaciones
  • 1- Reposo :
  • Absoluto
  • 2- Regimen:
  • Cero
hospitalizaci n indicaciones24
Hospitalización : Indicaciones
  • 1-Oxigenoterapia:
  • O2 por bigotera 2L
  • 2-Antiagregantes plaquetarios:
  • Ecotrim 325 mg vo 1 comp
  • 3- Anticoagulación:
  • SF 500 cc + 25000 U Heparina 16 ml /hora + 1 Bolo Heparina 4000 U
hospitalizaci n indicaciones25
Hospitalización : Indicaciones
  • 4- Nitritos:
  • SF 250 cc + 50 mg Nitroglicerina 3 ml / hora
  • 5.- Beta- bloqueo:
  • Atenolol ev 5 mg c/2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, pasando a Atenolol vo 100 mg/ d
  • ( si no hay : Solo Atenolol Oral, Propranolol 10 mg v.o c/ 8 hrs)
hospitalizaci n indicaciones26
Hospitalización : Indicaciones
  • 6- IECA:
  • Captopril 6,25 mg vo , subir dosis hasta 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Avisar si hay hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/ 12 hrs (según presiones)
  • 7- Trombolisis
  • Estreptoquinasa 1500 000 U en SF 250 cc , en 30 min.