Hingamisteede haigused

1. Hingamisteede haigused

2. Hingamisteed

3. Hingamisteede innervatsioon

5. Sagedasemad (hingamisteede)haiguste puhul esinevad sümptomid Köha Kiuned Vilistav hingamine Õhupuudus Norskamine Valu rindkeres Nohu Aevastamine Valus kurk Uimasus Isu kaotus Kaalukaotus …

6. Hingamisteede haigused Kergekujulised Külmetus Eluohtlikud Bakteriaalne pneumoonia, kopsu trombemboolia Sagedased haigestumise põhjused USA-s ~1 miljard kerget külmetushaigust (common cold) aastas UK-s üks seitsmest inimesest põeb mingit kroonilist kopsuhaigust Astma, KOK Kanadas on hingamisteede haigused põhjuseks 10% hospitaliseerimistest ning 16% surmadest Uurib pulmonoloogia

7. Hingamisteede haigused Eestis (EKMI-TAI, 1996-2000) Astma 5-8% täiskasvanutest ja kuni 10% lastest Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus 7-8% Eesti elanikkonnast Kopsuvähk Eestis haigestub igal aastal ~800 inimest e. Haigusjuhtusid on 53/100000 elaniku kohta Kopsuvähk on Eestis meeste vähisurma põhjustajana esikohal (32%) Suitsetamine oluline põhjusliku faktorina kuni 90%

8. Köharavimid

9. Köha.... .. on reflektoorne hingamisteede kaitsereaktsioon köharetseptorid paiknevad neelu tagaseinas, kôris, trahheas, bronhide bifurkatsiooni piirkonnas ja pleuras. köhakeskus piklikajus ja hüpotaalamuses vallandavaks faktoriks ninaneelu, trahhea või kopsude limaskesta ärritus Infektsioon, kontaminatsioon, ... Eesmärgiks ärritava agensi eemaldamine Sage sümptom erinevate haiguste korral

11. Köha tüübid I. Mitteproduktiivne Kuiv, ärritav Enamasti mittebakteriaalne Viirusinfektsioon, suitsetamine (aktiivne ja passiivne), kuiv õhk, saastataud õhk (töökeskkonnas) NB! Astma, kopsuvähk Ravimite kõrvaltoimed (AKE inhibiitorid)

12. Köha II. Produktiivne e. rögaeritusega Läbipaistev või valkjas röga Enamasti mitteoluline V.a. Kui suurtes kogustes Paks kollane, roheline, pruun, halvalõhnaline viitab alumiste hingamisteede infektsioonile Bronhiit, kopsupõletik Läbipaistev, kollakas (straw-coloured) Astma (rohkelt eosinofiile) Verine röga e. veriröga (haemoptysis) Võib muuta röga pruuniks NB! Vajalikud uuringud Dif.dgn ninaverejooks, suu, nina limaskesta vigastus? Kopsu trombemboolia, tuberkuloos, bronhiit, kopsuvähk Roosakas Südamepuudulikkus

13. Köha: kestus Äge Kuni 3 nädalat Subakuutne 3 nädalat kuni 8 nädalat Krooniline Rohkem kui 8 nädalat

14. Köha: algus ja vallandavad faktorid Algus Akuutne, äkiline ja raskekujuline Pneumoonia Alaäge (esineb rohkem öösiti) Nt. Viirusinfektsioon Halvenemine ärkamise järgselt Bronhiit ja bronhiektaasia Kuiv öine köha lastel ilma muude sümptomiteta Astma? Öine köha ja hingamisraskusega täiskasvanutel Kardiovaskulaarne puudulikkus? Vallandavad faktorid Keskkonnatemperatuuri muutused, ärritavad faktorid

15. Haigused, millega võib kaasneda köha Astma Bronhiektaasia Bronhiit Kasvajad Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus Krupp (larüngotrahheiit) Emfüseem Pneumoonia Pneumotooraks Kopsuarteri trombemboolia Tuberkuloos Ülemiste hingamisteede haigused

16. Ravimite poolt esile kutsutud köha Angiotensiin konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid Bradükiniini lammutamise inhibeerimine kopsukoes Kuiv köha 10-15 % ravimi kasutajatest Beeta-blokaatorid Võivad soodustada südamepuudulikkuse teket Hingamishäired, +/- köha

17. Köharavimid

18. 1. Tsentraalselt toimivad köhavaigistid Oopiumi alkaloidid ja selle (pool)sünteetilised derivaadid Kodeiin Hüdrokodoon Dekstrometorfaan

19. Tsentraalselt toimivad köhavaigistid Imenduvad peensoolest ja nahaalusest koest kiiresti Köhapärssiv toime kordi väiksemas annuses kui analgeetiline Terapeutilises annuses ei vähene hingamiskeskuse tundlikkus ainevahetust termoregulatsiooni toime bronhinäärmetesse ega silelihastesse

20. Tsentraalselt toimivad köhavaigistid Suurtes annustes morfiinile omased (kõrval)toimed: Valuvaigistav toime Ravimisõltuvus Kõhukinnisus Lastel suurem tundlikkus!!!

21. Tsentraalselt toimivad köhavaigistid Kasutamine Kuiva ja ebaproduktiivse köha vaigistamine (ärritusköha) Kombineeritakse rögalahtistavate ainetega Siirupid Mikstuurid

22. 2. Mitteopioidsed köhavaigistid Okseladiin Glautsiinvesinikkloriid Libeksiin Imenduvad hästi peroraalselt Toime saabub kiiresti ja kestab tunde Tuimastav toime ülemiste hingamisteede retseptoritesse ja köhakeskusesse (kuiva ärritusköha vaibumine)

23. 3. Ekspektoreerivad ained ...on ained, mis kergendavad sekreedi ja põletikulise eksudaadi eritumist hingamisteedest ning kõrvaldavad sellega köhaärritaja Jaotatakse: Rahustava toimega Põletikuvastase toimega Sekretolüütilise toimega Ärritava toimega Mukolüütilised

24. Põletikuvastase toimega ekspektoransid Alteejuur, mukaltiin, lagritsajuur, harilik luuderohi Limasid sisaldavatel droogidel on mähkiv toime neelu limaskesta stimuleervad vedela röga sekretsiooni Kasutamine: Farüngiit Trahheiit Bronhiidi ravikompleksis

25. Sekretolüütilise toimega ekspektoransid Ammooniumkloriid, Termopsise ürt Erituvad läbi bronhide limaskesta, ärritav toime Ärritab mao limaskesta CO2 sisaldus veres suureneb, hingamiskeskuse stimulatsioon

26. Ärritava toimega ekspektoransid Kaaliumjodiid, aniisiõli, nõmmeliivateeürt, mürtool, mentool Erituvad bronide limaskesta kaudu, tekib hüpereemia, aktiveeritakse krooniline põletik Suureneb röga produktsioon ja paraneb bronhide sekreedi resorptsioon Tsentraalne hingamis- ja vereringekeskuse stimulatsioon Kasutamine: Kroonilised ja mädased bronhiidid

27. Mukolüütilise toimega ained Broomheksiin, ambroksool, atsetüültsüsteiin, karbotsüsteiin, guaifenesiin Broomheksiin metaboliseerub ambroksooliks Proteolüütiline toime (lõhustavad rögas mukoproteiine)

28. Mukolüütilise toimega ained Kasutamine: köhavaigistav vahend kroonilise bronhiidi ravis bronhoektaasia Toksilisus: allergia hingamisteede ärritus

29. Kurgupihustid Sisaldavad (astelpaju)õli, glütseriini, jne Võivad olla efektiivsed neelu limaskesta ärritusest tingitud köha korral Katavad, niisutavad, pehmendavad limaseksta ja selle kaudu vähendavad ärritust

30. Bronhodilataatorid Sümpatomimeetilised ained Efedriin, pseudoefedriin Lõõgastavad bronhide silelihaseid Sobivad kui kaasneb ninakinnisus EI OLE soovitavad kui patsiendil hüpertensioon Patsient kasutab beeta-blokaatoreid või MAO inhibiitoreid

31. Köha ravi:special considerations Väikelapsed ja rasedad Köha enamasti iselimiteeruv Köha ravimite efektiivsus küsitav Soovitada võib pehmendavaid kurgupihusteid, inhalatsioone Suunata arsti vastuvõtule! Diabeediga patsiendid Insuliini vajadus nii bakteriaalse kui viirusinfekstiooni korral võib tõusta (isegi istutuse korral) Soovitada suhkruvabu preparaate Kui diabeet on kontrolli all, siis võib soovitada lühiajalist kuuri ka suhkrut sisaldavate preparaatidega Kliinilisel enamasti ebaoluline

32. Bronhiaalastma

33. Bronhiaalastma ... on hingamisteede krooniline põletikuline haigus, mida iseloomustavad bronhide hüperreaktiivsus ja taaspöörduvad hingamisteede obstruktsiooni episoodid bronhospasm, limakorgid, põletikuline turse Sümptomid Äge astma: Ekspiratoorne düspnoe – pikenenud ja raskendatud/rõhutatud väljahingamine Iseloomulikud kiuned ja vilinad väljahingamisel Õhupuudustunne Sundasend (ettepoole kummargil) Astma võib väljenduda pikaajalises köhas, koormusjärgses õhupuudustundes ja hingamisraskuses/füüsilise koormuse taluvuse vähenemises Lastel dgn. Astmat peale kolmandat obstruktiivse bronhiidi episoodi

34. Bronhiaalastma Põhjused Keskonnatekkene (extrinsic asthma) Tubakasuits, saaste jne Puudub seos allergeeniga (intrinsic asthma) Geneetiline eelsoodumus Allergiline triaad: atoopiline dermatiit, astma, allergiline riniit Ravimid Haigused (gastroösofageaalne refluks)

35. Muutused hingamisteedes

36. Bronhiaalastma patogenees Antigeeni kokkupuutel nuumrakkude ja basofiilidega Viivitamatult vabaneb graanulite sisu – histamiin, proteaasid, jne. Minutite jooksul toimub rakumembraani lipiididest prostaglandiinide ja leukotrieenide süntees. Tundide jooksul toimub tsütokiinide süntees – nt. IL-4 süntees toimub 1-4 h jooksul ja IL-13 süntees toimub 6-24 h jooksul. 

37. Bronhiaalastma patogenees

44. Bronhodilataatorid 1. Beeta2-adrenoretseptorite agonistid 2. Ksantiinid 3. Tsüsteinüül-leukotrieeni retseptorite antagonistid 4. Muskariini retseptorite antagonistid 5. Antihistamiinsed ained

45. Beeta2-adrenoretseptorite agonistid: Primaarne toime- bronhide silelihaste lõõgastus Otsene toime beeta2 retseptoritesse Lühitoimelised Salbutamool Terbutaliin Manustatakse inhalatsioonina; max. toime 30 min. Möödudes; toime kestus 4-6h; kasutatakse ägeda hoo kupeerimiseks Pikatoimelised Salmeterool Formoterool Fenoterool Manustatakse inhalatsioonina; toimeaeg 12h; manustatakse regulaarselt baasravina kui glükokortikoidid ei aita

47. Manustamine aerosooli või puudri inhalatsioon P/o, i/v erandkorras

49. 2. Müotroopse toimega ained Ksantiinid Teofülliin, aminofülliin Lõõgastavad bronhe, laiendavad veresooni Kasutatakse intravenoosselt bronhiaalastma, astmaatilise bronhiidi sümptomaatilises ravis Manustatakse P/o retardpreparaatidena I/v aeglaselt ägeda patoloogia korral

50. Ksantiinid Astmavastase toime mehhanism osaliselt ebaselge Inhibeerivad fosfodiesteraasi isoensüüme hingamisteede silelihastes, mille tagajärjel suureneb cAMP sisaldus Vajalik kontsentratsioon kõrgelt üle terapeutiliste dooside cGMP Konkureeriv antagonism adenosiini retseptoritel adenosiini endaga Enprofülliin, mis on potentne dilataator ei ole adenosiini antagonist

51. Ksantiinid (toimed/kõrvaltoimed) KNS stimulaator Närvilisus Treemor Anoreksia Iiveldus KVS Positiivne kronotroopne ja inotroopne toime Toime neerudele Nõrk diureetik

52. Ksantiinide interaktsioonid teiste ravimitega

54. 3. Tsüsteinüül-leukotrieeni retseptorite antagonistid 1. Leukotrieeni-retseptorite antagonistid Monteleucast Zafirlucast 2. Lipooksügenaasi inhibiitor - Zileuton Kasutamist piirab CYP3A4 inhibeeriv toime NB! Kõik leukotrieenid (LTC4, LTD4, LTE5) toimivad kõrge afiinsusega samal retseptoril

55. Tsüsteinüül-leukotrieeni retseptorite antagonistid: toimed Aspiriin-tundliku astma preventsioon Füüsilisest koormusest tingitud astma preventsioon/vähenemine Füüsilisest pingutusest-, külmast õhust indutseeritud astma korral Inhibeerivad nii varast kui ka hilist vastust inhaleeritud allergeenidele Kerge astma korral lõõgastavad silelihaseid (1/3 salbutamooli toimest) Aditiivne toime beeta2agonistidele Vähendavad lima eosinofiiliat Puudub informatsioon toime kohta põletikulistesse protsessidesse

56. Tsüsteinüül-leukotrieeni retseptorite antagonistid: farmakokineetika P/o Monteleukast 1x pävas Zafirlukast 2x päevas Kõrvaltoimed: Esineb harva Peavalu G/i häired

57. Tsüsteinüül-leukotrieeni retseptorite antagonistid: kliiniline kasutamine Teise rea preparaatidena kerge ja keskmise raskusega astma korral, mis ei allu beeta2agonistide (vajadusel) ja inhaleeritavate GKK toimele Ei oma eeliseid teiste preparaatide ees raske astma korral

58. 4. M-kolinoretseptorite antagonistid Ipratroopium N-isopropüülatropiini kvaternaarne derivaat Toime nii M2 kui M3 retseptoritesse Oksitroopium

60. M-kolinoretseptorite antagonistid Parasümpaatilisest stimulatsioonist põhjustatud bronhide konstriktsiooni lõõgastamine Inhibeerib suurenenud limasekretsiooni Tõenäoliselt parandab mukotsiliaarset transporti Ei mõjuta astma põletikulist komponenti

61. M-kolinoretseptori antagonistid:farmakokineetika Inhaleeritav aerosool Süsteemne toime vähene (ei imendu kopsudest) ja seetõttu kõrvaltoimeid vähe Max efekt 30 min. jooksul Toime kestab 3-5h

62. M-kolinoretseptorite antagonistid: kliiniline kasutamine Lisana beeta2agonistide ja GKK kõrvale kui eelnevad ei avalda piisavalt toimet Bronhodilataatorina kroonilise bronhiidi korral teatud patsientidel Kui bronhospasm on põhjustatud beeta2antagonistide poolt

63. Histamiini H1-retseptorite blokaatorid ja nuumrakkude degranulatsiooni takistavad ained Mõned uuema põlvkonna antihistamiinikumid on mõõdukalt efektiivsed kerge atoopilise astma korral Loratadiin, Naatriumkromoglükaat, Kromoglütsiinhape, Ketotifeen Kuhjuvad nuumrakkude membraanidesse ja hoiavad ära nuumrakkude degranulatsiooni ja mediatoorsete ainete vabanemise rakust Takistab histamiini osalusel tekkivat bronhospasmi Kasutatakse bronhiaalastma hoogude profülaktikaks

64. II. PÕLETIKUVASTASED RAVIMID Glükokortikosteroidid (GKK) Naatriumkromoglükaan, nedokromiil Bioloogilised ravimid: Omalisumaab

65. 1. Glükokortikosteroidid Inhaleeritavad Beklometasoon diproprionaat Budesoniid Flutikasoon proprionaat I/v Hüdrokortisoon (status asthmaticus) P/o Prednisoloon (raske astma)

66. Glükokortikosteroidid : toimemehhanismid Astma seisukohast Vähendavad tsütokiinide produkstiooni Eriti TH2 tsütokiine, mis värbavad ja aktiveerivad eosinofiile ning soodustavad IgE produktsiooni ja IgE retseptorite ekspressiooni Inhibeerivad vasodilataatorite PGE2 ja PGI2 produktsiooni inhibeerides COX2 Arvatavasti inhibeerivad spasmogeenide LTC4 ja LTD4 produktsiooni Vähendavad leukotsüütide kemotaksiini LTB4 ja trombotsüüte aktiveeriva faktori sünteesi Vähendades põletikuliste rakkude värbamist ja aktivatsiooni

67. Glükokortikosteroidid: toimemehhanismid Inhibeerivad allergeenide poolt indutseeritud eosinofiilide sissevoolu kopsudesse Tõstavad beeta-2 retseptorite tundlikkust Vähendavad mikrovaskulaarset permeaabelsust Vähendavad mediaatorite vabanemist eosinofiilidest Inhibeerivad IL-3 sünteesi

69. Glükokortikosteroidid: kõrvaltoimed Inhaleerimise korral raskeid kõrvaltoimeid harva Inhaleerimise korral jälgida, et osa alla ei neelata Sobiv flutikasoon proprionaat, mis imendub halvasti G/I traktist ja metaboliseerub esmasel maksapassažil Orofarüngeaalne kandidoos!!!!! Regulaarsed suured doosid Neerupealiste supressioon (lapsed!)

70. 2. Kromoglükaat, nedokromiil Vähendavad nii hilise kui kohese faasi vastust ja bronhide ülitundlikkust Efektiivsed Antigeen-indutseeritud astma korral Füüsilisest pingutusest indutseeritud astma korral Ärritaja poolt indutseeritud astma korral Ei ole efektiivsed kõikidel pt-l ühtemoodi! Lapsed üldiselt tundlikumad

71. Kromoglükaat, nedokromiil: Inhalatsioonina ! 10% imendub kopsudest vereringesse Ekskreteeritakse muutumatul kujul 50% sapiga, 50% uriiniga Kõrvaltoimed: Ülemiste hingamisteede ärritusnähud Ülitundlikkusreaktsioonid (urtikaaria, anafülaksia)

72. Bioloogilised ravimid:Omalisumaab Monokloonaalne IgE vastanane antikeha Takistab IgE sidumist retseptolile nuumrakkudes ja basofiilides Vähendab varajase ja hilise vastuse avaldumist Vähendab inh. GKS vajadust S.c süstina sõltuvalt IgE tiitrist Eliminatsioon individuaalne

74. Astma ravi 5...12 aastastel lastel

75. Astma ravi >12 aastastel ja täiskasvanutel

76. Ravi >12 aastastel ja täiskasvanutel

82. Riniit

83. Riniit (nohu) Infektsioosne riniit Viiruslik faas (gripi, paragripi jt. viirused) Vesine eritis Bakteriaalne faas Kollakas, mädane eritis (eksudaati ilmuvad neutrofiilid, tekib mädane põletik) Põhjuslik ravi puudub/ei ole vajalik Sümptomaatiline ravi Dekongestandid (ninna pihustatavad aerosoolid, suukaudsed preparaadid) NB! Mitte kasutada üle 2 nädala Mitte soovitada <2a vanustele lastele!

84. Vasomotoorne riniit Vallandavaks faktoriks temperatuuri ja õhuniiskuse, kehaasendi muutused Ninakinnisus, vähene vesine eritis nt. pikaliasendis Allergiline riniit Esineb 9-24% täiskasvanutest ja kuni 42% lastest (USA andmed) Vallandavaks faktoriks mitmesugused õietolmu, samuti muu tolmu lestaliste ja koduloomade irdunud epiteelirakkude sissehingamine Ninasügelus, aevastamine, vesine voolus ninast (rinorröa), ninakinnisus (norskamine ja unehäired) Kaasneda võivad konjunktiviit, ninaneelunohu (postnasal drip) ? krooniline köha, peavalu, väsimus

85. Allergiline riniit Ravi Mittefarmakoloogiline Elustiili muutus Kokkupuude allergeeniga viia minaalseks

86. Allergilise riniidi ravi

87. Antihistamiinikumid H1 retseptori antagonistid I põlvkond (broomfeniramiin,klemastiin, difenhüdramiin jt) Läbivad HEBi- tsentraalsed kõrvaltoimed Toimivad ka D, 5HT, M-retseptoritesse: KT-d Lühem poolväärtusaeg II põlvkond (tsetirisiin, feksofenadiin, loratadiin, desloratadiin) Läbivad HEBi oluliselt vähem ( v.a tsetirisiin 30%) Intranasaalne või süsteemne manustamine

88. Intranasaalselt manustatavad glükokortikosteroidid Beklometasoon, budesoniid, flunisoliid, flutikasoon, mometasoon, triamtsinoloon Leevendavad varajase faasi sümptome: nina sügelemist, kinnist nina, aevastamist Taksitavad hilise-faasi sümptomaatika avaldumist Hästi talutavad Ärritusnähud Süsteemne toime???

89. Dekongestandid Adrenomimeetikumid Pseudoefedriin Lokaalselt manustatavad (sprei, tilgad) Oxymetasoliin Ksülometasoliin jt

90. Muud ravimid Antikoliinergilised ained Ipratroopium 0.3% sprei vähendab sümptomaatikat lastel ja täiskasvanutel Leukotrieeni retseptori antagonistid Montelukast Pole efektiivsemad võrreldes H1 retseptori antagonistidega Parem efekt öisel ajal esineva sümptomaatika mahasurumiseks, manustatuna õhtul Kromolüün (ninaspreina) Takistab nuumrakkude degranulatsiooni Varajast ja hilist põl. reaktsiooni pärssiv toime Paikne ärritav toime 10% pt-l Asendus H1 blokaatoritele

91. Allergilise riniidi ravi rasedatel, väikelastel Rasedus Esimesel trimestril vältida Kromolüüni ninasprei esmavalik II pk. H1-R antagonistid Pseudoefedriin (1.trimestril vastsündinutel songa risk?) Intranasaalsed steroidid Imetavad emad feksofenadiin, loratadiin, pseudoefedriin Väikelapsed Tsetirisiin >6 k, loratadiin > 2a, feksofenadiin > 6 a. Mometasoon >2a, flutikasoon, triamtsinoloon >6 a Aselastiini ninasperi > 5a Intranasaalne kromolüün >2 a P.o. pseudoefedriin >1 a Montelukast > 6 k (püsiv) / 2 a (hooajaline riniit)