hingamisteede viirusinfektsioonid
Download
Skip this Video
Download Presentation
Hingamisteede viirusinfektsioonid

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 84

Hingamisteede viirusinfektsioonid - PowerPoint PPT Presentation


  • 242 Views
  • Uploaded on

Hingamisteede viirusinfektsioonid. Rita Pihlak TÜK Sisekliinik - nakkusosakond. Haigestumine Eestis. 2002 - 221 602 2003 - 245 943 2004 - 226 646 2005 - 226 204 2006 - 247 192 2007 - 248 855 2008 - 216 404. Haigestumine. 90\% - respiratoorsed viirusinfektsioonid

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Hingamisteede viirusinfektsioonid' - cece


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
hingamisteede viirusinfektsioonid

Hingamisteede viirusinfektsioonid

Rita Pihlak

TÜK Sisekliinik - nakkusosakond

haigestumine eestis
Haigestumine Eestis
  • 2002 - 221 602
  • 2003 - 245 943
  • 2004 - 226 646
  • 2005 - 226 204
  • 2006 - 247 192
  • 2007 - 248 855
  • 2008 - 216 404
haigestumine
Haigestumine
  • 90% - respiratoorsed viirusinfektsioonid

erinevaid viirusi > 200

  • 10% kõik teised viirus-, bakter- ja muud nakkused kokku
hingamisteede gedate viirusnakkuste tekitajad
Hingamisteede ägedate viirusnakkuste tekitajad:
  • Rinoviirused
  • Gripiviirused
  • Paragripiviirused
  • Adenoviirused
  • RS-viirused
  • Koronaviirused
hingamisteede gedate viirusnakkuste tekitajad5
Hingamisteede ägedate viirusnakkuste tekitajad:

Äge respiratoorne infektsioon ei teki külmetamise, vaid viirusnakkuse tagajärjel!

  • Alla aasta vanused lapsed – RS viirus
  • Alates 4. eluaastast – paragripp, adenoviirus
  • Kooliealised lapsed – respirat. seganakkused
  • Täiskasvanud – A ja B gripp, adenoviirus, paragripp
sessoonsus
Sessoonsus
  • A gripp – detsember, jaanuar, veebruar
  • B gripp – märts
  • Paragripp – oktoober
  • RS-viirus – detsember, jaanuar, veebruar, märts
  • Rinoviirus – igal aastaajal
  • Adenoviirus – igal aastaajal
nakatumine
Nakatumine
  • Piisknakkuse teel aerosoolina
  • Kätlemisel haigega kui seejärel hõõrutakse silmi ja nina

Viirused püsivad veres kuni 10. haiguspäevani (adenoviirus kauem)

patogenees
Patogenees
  • Toksikoos kujuneb välja kõige tugevamini gripi ja adenoviiruse põdemisel, keskmise raskusega paragripi ja RS-viirusnakkuse korral
  • Toksilis-allergiline reaktsioon koos astmaatilise sündroomiga on iseloomulik RS-viirusnakkusele
patogenees9
Patogenees
  • Kroonilised bakteriaalsed põletikud (krooniline tonsilliit, nina-kõrvalkoobaste põletik) tekivad sagedamini adenoviiruse põdemise järgselt
  • Haiguspiltide spekter sõltub haige vanusest, vastupanuvõimest ja ulatub rinofarüngiidist kuni trahheobronhiidini
adenoviirused
Adenoviirused
  • Avastati 1953. aastal, DNA viirused, 49 serotüüpi, pooled põhjustavad hingamisteede infektsiooni
  • Levib kontakt või piisknakkusena
  • Viirused püsivad paljunemisvõimelisena seedetraktis: levivad ka faecese kaudu
adenoviirused11
Adenoviirused
  • Paljunevad epiteelirakkudes (neel, konjunktiiv, peensoole limaskest)
  • Esinevad sageli piisknakkusena koos gripi ja paragripiga
  • Inkubatsiooni periood 6-9 päeva (5-14)
  • Haiguse äge periood on lühike
adenoviirused12
Adenoviirused
  • Esineb latentset asüptomaatilist nakkust ja viirusekandlust lümfotsüütides
  • Sümptomid tekivad viiruse põhjustatud rakkude hävimise tagajärjel
  • Kliiniliselt: palavik, kurguvalu, nohu, köha, konjunktiviit, larüngiit, obstruktiivne bronhiit, pneumoonia
adenoviirus
Adenoviirus
  • Rasketel juhtudel võib tekkida trahhea, bronhide ja bronhioolide limaskesta nekroos
  • Osa alagruppide viirustest on sooleepiteelis ja põhjustavad kõhulahtisust, osa hepatiiti
adenoviirused14
Adenoviirused
  • Adenoviirused soodustavad sageli sekundaarsete bakteriaalsete infektsioonide teket: bronhiit, otiit
  • Adenoviirustesse toimet avaldavaid ravimeid ei ole
paragripp
Paragripp
  • Paramüksoviirused, RNA-viirused,

4 erinevat serotüüpi

  • Levib piisknakkuse teel
  • Inkubatsioon periood 3-6 päeva
  • Haige levitab viirust 4-9 (16) nakatumisjärgse päevani
paragripp16
Paragripp
  • Paragripiviirused 1 ja 2 kahjustavad kõri kudesid: kõripõletik, krupp
  • Kuni aasta vanustel lastel põhjustab paragripiviirus 3 bronhioliiti ja kopsupõletiku
  • Vanematel lastel ja täiskasvanutel põhjustab traheobronhiiti
paragripp17
Paragripp
  • Kergematel juhtudel tekivad palavikuta või väikese palavikuga ülemiste hingamisteede põletikud
  • Paragripiviiruse kandlus võib esineda nii lastel kui täiskasvanutel, sagedamini kroonilist ja obstruktiivset bronhiiti põdevatel inimestel (viirused on bronhide silinderepiteelis)
rinoviirused
Rinoviirused
  • > 100 erinevat tüüpi, pikornaviirused, RNA viirused
  • Levib kontakt- või piisknakkusena
  • Esineb aastaringselt kõigis vanuserühmades
  • Kahjustavad limaskesta ripsepiteelirakke
  • Kliiniliselt : ülemiste hingamisteede infektsioon, eriti nohu
rinoviirused19
Rinoviirused
  • Põhjustavad alumiste hingamisteede infektsioone väikelastel
  • Inkubatsioon periood: 2-3 päeva
  • Viiruse eritamine algab enne sümptomite teket ja lõpeb nädala pärast
  • Tüsistused: lastel kõrvapõletik, obstruktiivne bronhiit
rs viirused
RS-viirused
  • Paramüksoviirused
  • Levivad piisknakkuse teel ja ninaneelu eritise edasi kandmise kaudu
  • Paljunevad ninaneelu rakkudes, nakkus levib rakust rakku
  • Inkubatsiooni periood : 5 päeva (2-8)
  • Erituvad sekreediga 1-2 nädala vältel
rs viirused21
RS-viirused
  • Sagedamini nakatuvad alla 2-aasta vanused lapsed
  • Põletik haarab algul nina- ja neelu limaskesta, sageli ka kõrvalkoopad ja keskkõrva, levib trahheasse, bronhidesse, bronhioolidesse, kopsu
  • Mida väiksem laps, seda suurem oht kõriturse, obstruktiivse bronhioliidi ja pneumoonia tekkeks
rs viirused22
RS-viirused
  • Hävivad väikeste bronhioolide ripsepiteeliga rakud
  • Põletikulise reaktsiooni tagajärjel muutub ümbritsev kude turseliseks ja lima eritavate rakkude tegevus intensiivistub
rs viirused23
RS-viirused
  • Bronhioolide läbimõõt väheneb
  • Nendesse koguneb limast, surnud rakkudest ja fibriinist moodustunud korke: õhu kulgemise takistus  atelektaas
  • Vanematel inimestel võib esineda raske kuluga kopsupõletik, krooniline bronhiit ja emfüseemi ägenemine
gripp influenza
Gripp - Influenza

Dr. Rita Pihlak

TÜK Sisekliinik nakkusosakond

termin prantsuse keelest gripper haarama
Termin prantsuse keelest – gripper (haarama)
  • Nakatumine õhk-piisknakkuse teel
  • Äge viiruslik nakkushaigus
  • Kliiniliselt palavik, üldine intoksikatsioon, ülemiste hingamisteede kahjustus
  • Perioodiliselt epideemiad, pandeemiad
  • RHK-10 koodid: J10-J11
ajalugu
Ajalugu
  • Kirjeldatud kauges minevikus VI sajandil nn. Itaalia palavikuna
  • XIV sajandil kolm suurt epideemiat:

1323a.

1328a.

1387a.

ajalugu28
Ajalugu
  • Esimene pandeemia 1580.a.
  • XVIII sajandil neli pandeemiat:

1830-1833.a.

1836.a.

1846-1848.a.

1889-1890.a.

ajalugu29
Ajalugu
  • XX sajandil 2 suurt pandeemiat:

1918 Hispaania gripp – põdes 500 miljonit inimest, suri 20 miljonit

1957-1958 Aasia gripp – põdes 2 miljardit inimest

Pandeemiad algasid Kagu-Aasiast ja levisid Euroopasse, Ameerikasse jne.

ajalugu30
Ajalugu
  • 1968 a. Hongkongi gripi pandeemia, suri

45 000 inimest

  • 1997 a. talvel levis Moskva gripp sarnaselt pandeemiale

Alates XVI sajandist kuni tänaseni on registreeritud 20 gripi pandeemiat

Ajaloost on gripp võrreldav katku, koolera ja rõugetega

haigestumine eestis31
Haigestumine Eestis

AastaHaiged100 000 elaniku kohta

2000 - 30 118 2195,5

2001 - 7363 538,7

2002 - 2796 204,6

2003 - 7201 531

2004 - 1400 103,2

2005 - 603 44,6

2006 - 693 51,6

2007 - 2832 211,0

2008 - 1127 84,0

epidemioloogia
Epidemioloogia
  • Gripp – antropozoonoosne infektsioon
  • Reservuaar – sporaadiline haigestumine
  • Esineb aastaringselt, tõuseb sügis-talvel
  • Levik nelja põhivormina: sesoonne, epideemiline, pandeemiline, linnugripi inimvormina
etioloogia
Etioloogia
  • Gripp on ainuke viirusnakkus, mida tunti enne tekitaja s.o. viiruse avastamist
  • Gripiviirus – sugukond: Orthomyxoviridae

perekond : Influenzavirus

  • Gripiviirused avastati:

A – 1933. a.

B – 1940. a.

C – 1947. a.

etioloogia36
Etioloogia
  • B ja C gripiviirused- inimesel
  • A gripiviirus – ka linnu- ja loomaliikidel
  • Gripiviiruse unikaalseks omaduseks on muutlikus, mida nimetatakse triiviks
  • See haarab põhiliselt A gripi viirust ja tema üheksast antigeenist kahte pinnaantigeeni:

- hemaglutiniini (H)

- neuraminidaas (N)

etioloogia37
Etioloogia
  • Hemaglutiniin on gripiviiruse komponent, mis tagab gripiviiruse seostamise rakuga
  • Viiruse geneetiline omapära on segmenteeritud genoom:iga geen paikneb omaette segmendis e. kromosoomis
  • Muutusi võib esineda geenis või on asendunud geen või segment tervikuna s.o. alus uute viiruste alatüüpide tekkele
etioloogia38
Etioloogia
  • 1933. a. avastatud A-gripiviirust märgistati A (H1N1)
  • 1957.a. Aasia gripipandeemia tekitaja- mõlema muutunud antigeeniga alatüüp

A (H2N2)

  • 1968.a. Hongkongi gripi pandeemia põhjustas muutunud hemaglutiniiniga alatüüp A (H3N2)
etioloogia39
Etioloogia
  • Uute alatüüpide tekkeks on mitu võimalust. Kuna viirus paljuneb komponentide kaupa, mis monteeritakse viriooniks, siis raku seganakkuse korral mitme viirusega võib virioonidesse inkorporeerida komponente erinevatelt viirustelt
  • Gripi epideemiate kordumist võimaldab viiruste pidev antigeenne muutumine
etioloogia40
Etioloogia
  • Väikeste antigeensete omaduste muutused 2-3 aastaste intervallidega: epideemiad
  • Suuremad antigeensete omaduste muutused 10-40 aasta järel: pandeemia
etioloogia41
Etioloogia
  • Kui A- gripiviiruse geenid püsivad stabiilsena, siis ohtliku epideemiat ei teki. Inimkonnal on selle viiruse vastu teatud immuunsus
  • B – gripiviiruse antigeenne struktuur on suhteliselt stabiilne, omab kahte genotüüpi
etioloogia42
Etioloogia
  • Toatemperatuuril püsib gripiviirus mõni tund
  • 56º - 60ºC inaktiveerub mõne minutiga
  • Desinfitseerivate vahendite toimel hävib kiiresti
patogenees43
Patogenees
  • Gripiviirused paljunevad hingamisteede (ninaneelu, trahhea, bronhide) limaskesta rakkudes
  • Gripiviirus on rakusisene, areneb peamiselt tsütoplasmas, vahel ka tuumas
patogenees45
Patogenees
  • Viirused tungivad organismi ülemiste hingamisteede kaudu.
  • Nakkusprotsess areneb limaskestal või kopsukoes ja kulgeb viies faasis:

1. Viirused paljunevad hingamisteede limaskesta rakkudes.

2. Viirused levivad vere ja lümfiga kogu organismis.

patogenees46
Patogenees

3. Viirused kahjustavad hingamisteede ülemisi ja alumisi osi

4. Kujuneda võivad hingamisteede bakteriaalsed tüsistused

5. Nakkusprotsess taandub ja algab organismi paranemine.

patogenees47
Patogenees
  • Histoloogiliselt väljendub gripiviiruse kahjustus ülemiste hingamisteede epiteelirakkude düstroofias, nekroosis ja deskvamatsioonis
kliiniline pilt
Kliiniline pilt
  • Inkubatsiooni periood: mõni tund - 5 päeva
  • Gripihaige on nakatamisohtlik üks päev enne ja kuni viis päeva pärast haigusnähtude ilmumist
  • Äge algus: kiire palaviku tõus
  • Külmavärinad
  • Valgusekartus silmades
kliiniline pilt49
Kliiniline pilt
  • Nõrkus
  • Higistamine
  • Köha (kuiv)
  • Lihasvalu (eriti jäsemetes ja seljas)
  • Luu- ja liigesvalu
  • Peavalu
  • Unetus
objektiivne leid
Objektiivne leid
  • Väljendunud näo hüpereemia, konjunktiviit
  • Ninaneelu hüpereemia
  • Valkja katuga keel
  • Tuhmid südame toonid
  • Tahhükardia või bradükardia
  • Vererõhu langus
t sistused
Tüsistused
  • Interstitsiaalne pneumoonia
  • Sekundaarne bakteriaalne pneumoonia

tekitajad : Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

t sistused52
Tüsistused
  • Krooniliste kopsu- ja südamehaiguste ägenemine
  • Keskkõrvapõletik
  • Müokardiit
  • Sinusiit
  • Entsefaliit
  • Toksiline shokk
  • Febriilsed krambid
t sistused53
Tüsistused
  • Imikutel ja väikestel lastel:

kõriturse

bronhioliit

  • Võimalik letaalne lõpe:

ajuturse

hemorraagiline kopsuturse

diagnostika
Diagnostika
  • Gripi diagnoosimine ilma laboratoorsete või epidemioloogiliste andmeteta on ebausaldatav
diagnostika55
Diagnostika
  • 1. Antigeeni määramine
    • - materjal ninaneelust 2-4 cm sügavuselt ninaõõnest 1.-5. haiguspäeval
    • - võetakse kuiva steriilse tampooniga, vajalikud silinderepiteelirakud
    • - sekreedist määratakse antigeeni struktuurseid osi ja genoomi
    • - vastus järgmisel päeval
diagnostika56
Diagnostika
  • 2. Antikehade määramine
    • Seroloogia: IgM ja IgA-tüüpi antikehad

- tekivad nädala jooksul peale haigestumist

- maksimaalne kontsentratsioon 2.-3. nädalal, seejärel hakkavad langema

slide57
Ravi
  • Sümptomaatiline ravi:
    • Voodirezhiim
    • Vedelike manustamine
    • Antipüreetilised preparaadid
    • Köhavastased ravimid
    • Nohutilgad
slide58
Ravi
  • Viirusvastane ravi
  • 1.Preparaadid, mille viirusvastane toime on seotud M-2 proteiiniga (M-2 valk on ründepunktiks)
    • Amantadin - täiskasvanutele, lastele
    • Rimantadin – täiskasvanutele
      • on aktiivsed A-gripi kõigi tüvede vastu
      • ei avalda mõju B-gripi viirustele
slide59
Ravi
  • Neil ravimitel on farmakokineetilised erinevused
  • Amantadin ei tee läbi metabolismi, eritub muutumatult uriiniga.
  • Rimantadin teeb läbi metabolismi, 15% eritub muutumatult uriiniga, ülejäänud metaboliitidena, võivad olla kõrvaltoimed
slide60
Ravi
  • Raviefekt:
    • - kliiniline sümptomatoloogia väheneb
    • - palavik alaneb kiiresti
    • - lüheneb viirusest vabanemise aeg
    • - lüheneb haiguse kestvus
slide61
Ravi
  • Kõrvalnähud:
    • - KNS-i poolt: unetus, uimasus, krambid, peavalu

- suukuivus

- nahalööve

- hüpotoonia

Üledoseerimisel esineb motoorne rahutus, hallutsinatsioonid, desorienteeritus

slide62
Ravi
  • 2. Neuraminidaasi inhibiitorid
    • Zanamavir e. Relenza
    • inhibeerib A- ja B-gripiviiruse neuraminidaasi selektiivselt
    • Pärsib gripiviiruse paljunemist hingamisteedes
    • Kasutatakse lokaalselt 26-36 tundi peale esmaste sümptomite ilmnemist: kaks inhalatsiooni 2x päevas viie päeva vältel
slide63
Ravi
  • Oseltamivir e.Tamiflu
  • Pärsib A ja B-gripi replikatsiooni ja patogeensust
  • Kasutatakse gripi profülaktikaks ja raviks
  • Manustada 5 päeva jooksul:

- lapsed 1.a.-12.a. vastavalt kehakaalule

- täiskasvanud 75 mg 2x päevas

  • Kokkupuutejärgne profülaktika: 75 mg 1x päevas seitsme päeva jooksul
prof laktika
Profülaktika
  • Inaktiveeritud vaktsiinid on kasutusel 1940. aastast
  • Vaktsineerimine aitab ära hoida ca 70% rasketest haiglaravi vajavatest infektsioonidest
  • Gripiviirusevastase vaktsiini

väljatöötamise põhiprobleem on erinevate antigeensete variantide rohkus

prof laktika65
Profülaktika
  • Gripiviiruse antigeenne muutlikkus põhjustab peaaegu igal aastal uute variantide või antigeensete tüüpide ilmumist ja levimist ülemaailmsete epideemiatena
  • Vaktsiini seisukohast tähendab see vajadust valmistada kolmest viirustüvest igaks aastaks uus kombinatsioon.
prof laktika66
Profülaktika
  • Gripiviiruse vastane vaktsiin ei sisalda elusviirust vaid viiruse inaktiveeritud pinnavalke
  • Gripiviirus on paljundatud kanamunades, mistõttu gripivaktsiin võib puhastamisest hoolimata sisaldada mõningal määral kanamunavalke
prof laktika67
Profülaktika
  • Vaktsiini toime: antikehade tekke stimuleerimine neuraminidaasile ja hemaglutiniinile
  • Vaktsiin valmistatakse antud hetkel tsirkuleerivatest serotüüpidest
  • WHO klassifikatsioon märgib ära tüübi, peremehe, geograafilise päritolu, tüve numbri, isoleerimise aasta ja alatüübi.
prof laktika68
Profülaktika
  • Peale vaktsinatsiooni on võimalik positiivne ELISA test HIV-le, anti-HCV-le ja inimese T-lümfotroopsele viirusele.
  • Immunoblot test jääb negatiivseks
  • See on seotud varase mittespetsiifilise IgM tekkega gripivaktsiinile
prof laktika69
Profülaktika

Keda vaktsineerida?

  • Kroonilisi südame-, kopsu-, neeruhaigusi ja diabeeti põdevaid patsiente
  • Immuunpuudulikkusega patsiente
  • Immuunsupressioon- ja kortikosteroidravil olevaid patsiente
  • Meditsiinitöötajaid
  • Rasedaid II ja III trimestril
prof laktika70
Profülaktika

Vastunäidustused:

  • Äge infektsioon või palavikuga haigus
  • Allergia kanamunavalgu suhtes
  • Ebatavaline reaktsioon eelnevatele vaktsineerimistele
prof laktika71
Profülaktika
  • Vaktsineerida septembris – oktoobris!

Doosid:

  • Täiskasvanud ja lapsed üle 3 aasta: 0,5 ml
  • Lapsed 6 – 35 kuud: 0,25 ml, teine annus kuu aja pärast
prof laktika72
Profülaktika

Võimalikud kõrvaltoimed:

  • Lokaalsed nähud: valulikkus, punetus, turse
  • Üldnähud: palavik, jõuetus, peavalu, higistamine, lihas- ja liigesvalu
prof laktika73
Profülaktika
  • 2008 – 2009 gripihooaja vaktsiini koostis.

- A/Brisbane/59/2007 (H1N1)

- A/Brisbane/10/2007 (H3N2)

- BFlorida/4/2006

pandeemiline gripp a h1n1

Pandeemiline gripp A (H1N1)

Rita Pihlak

SA TÜK sisekliinik nakkusosakond

etioloogia75
Etioloogia
  • Avastati 2009.a. aprillis Mehhikos
  • Gripp A (H1N) on kahe seagripi-, ühe linnugripi- ja ühe inimgripiviiruse rekombinantne viirustüüp
  • Ei ole täpselt teada, kuidas see viirustüüp tekkis
etioloogia76
Etioloogia
  • H1N1 on uus viirus
  • Erinevad geeni omadused pandeemilisel A(H1N1) ja sessoonsel A(H1N1) gripil
  • Kõik pandeemilise A gripi 2009 viirused on olnud analüüsides sarnased
epidemioloogia77
Epidemioloogia
  • Gripi A (H1N1) pandeemia
  • Ülekanne toimub sama kergelt kui sessoonse A-gripi korral
  • Haigestumine kõrgem Mehhikos, Jaapanis, Uus-Meremaal, Austraalias, Tshiilis
epidemioloogia78
Epidemioloogia
  • Praegused epidemioloogilised trendid
    • Haigestumine tõuseb seoses reisimisega
    • Pandeemia aeglustub Ameerikas ja Euroopa riikides, kiireneb Aasias, Lõuna-Aafrikas, Kesk -Idas
    • WHO hinnangul on pandeemia keskmise raskusastmega
kliiniline kulg
Kliiniline kulg
  • Suremus <1%
  • Suur osa surmadest tingitud ägedast viiruspneumooniast (ARDS)
  • Suurem risk:
    • kaasuvad haigused
    • rasedad (6% surmajuhtudest)
    • ülekaalulised
slide80
Ravi
  • Pandeemiline gripiviirus on resistentne M2-blokaatoritele Amantadinile, Rimantadinile
  • WHO soovitab kasutada raviks neuraminidaasi inhibiitoreid:
    • haiguse raske kulg: viiruspneumoonia
    • kaasuvad haigused
prof laktika81
Profülaktika
  • Kokkupuutejärgne profülaktika:

-siis kui patsient kuulub riskigruppi või on meditsiinitöötaja

-kui tõenäosus tüsistuste tekkeks on suur

  • WHO ei soovita antiviirusravi >5.a.lastele
prof laktika82
Profülaktika
  • Pandeemilise A-gripi vaktsineerimise peamised grupid:
    • meditsiinitöötajad, kes seotud pandeemiaga
    • rasedad (7-ndast raseduskuust)
    • terved noored täiskasvanud 15-49.a.
    • terved lapsed
    • terved täiskasvanud >49.a.
prof laktika83
Profülaktika
  • Pandeemilise gripi vaktsiin on ühevalentne
  • Immuunsuse saavutamiseks võib vaja minna kaks vaktsiini doosi
  • Pandeemia ajal soovitatakse ka pneumokoki-vastast vaktsineerimist
ad