Motivationsarbejde i behandlingsrelationen - hvad er godt at vide?

1. Motivationsarbejde i behandlingsrelationen- hvad er godt at vide? A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

2. Formål • Kort beskrive DD og problemområder • Oplæg til borddiskussion og fælles refleksion • Hvad kan påvirke behandlingsrelationen? A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

3. Dobbeltdiagnoser • Sammenfald af psykisk lidelse og rusmiddelproblemer • Psykiatri: psykoser, skizofreni, angst og depression • Hash, alkohol og beroligende medicin • Misbrug: angst, depression, begrænset antal psykoser og flere personlighedsforstyrrelser • Større misbrug, amfetamin, heroin, kokain A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

4. Udbredelse • 41 – 65.5% af langtids stofmisbrugere har mindst én psykisk forstyrrelse • 50.9% af mennesker med psykisk forstyrrelse har mindst ét stofmisbrug • 28.6% af alkoholmisbrugere og 47.7% stofmisbrugere havde mindst én psykiatrisk diagnose • 19.67% misbrugere havde en affektiv forstyrrelse • 17.71% havde angstforstyrrelse A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

5. Og nogle danske tal • Første systematiske studie af DD hos danske psykiatriske patienter (1994, Jessen-Petersen) • 50% med psykoser havde DD • ½ af psykotiske patienter har misbrug (10.000- 15.000) • Med ikke psykotiske: 100-200.000 (Vendsborg, 2003) A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

6. …og nogle flere • KK rapport (2002) estimerer 3 grupper • 1) Ca. 4000 misbrugere med psykisk lidelse, bipolær og PF • 2) Ca. 2000 psykotiske patienter med primært alkohol og hashforbrug • 3) Ca. 400 patienter med psykose, PF og misbrug A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

7. Forskning og behandling • NOPUS > 20 behandlingsenheder • 2007/2008 rapport fra Isadora projekt • Den Danske Amtrådsforening • Dobbeltdiagnose netværk 2007 • Sct. Hans • Århus Psykiatrihospital • Bispebjerg Hospital A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

8. 1+1 > 2 • medicinske og psykosociale problemer • tilbagefald, hospitalisering, virusinfektioner • ensomhed, isolation, voldelig adfærd, kriminalitet, arbejdsløshed, hjemløshed, lavt funktionsniveau, subkulturer A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

9. Faktorer der påvirker den terapeutiske relation • Individuelle faktorer • Sociale faktorer • Faglige faktorer • Strukturelle/organisatoriske faktorer A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

10. Viden mangler! A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

11. Hvilken viden mangler • Screening (opdagelse) • Assessment • Motivationsarbejde • Viden om psykiske sygdomme • Viden om misbrugsstoffer • Organisering af behandling • Fysiske og psykiske konsekvenser • Behandlingsformer (psykologiske og biologiske) A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

12. Hvad mangler mere end viden • Holdningsbearbejdning • Samarbejde • Værktøj (træning) A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

13. Behandlingsrelationen - udfordringer og præmisser • Symptomer og problemer ved DD resulterer ofte i modstand mod • At indgå i behandling • At deltage aktivt i behandling • Komplicerer behandlingsproces og resultat A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

14. Klienten • Både intrapersonelle og interpersonelle variable påvirker behandlingsrelationen • DD har generelt en stor overhyppighed af personlighedsmæssige problemer • Disse problemer er meget varierede: nogle er udadvendte, nogle indadvendte, nogle er kaotiske, andre rigide og følger strenge ritualer • Disse forhold er forbundet med generel sårbarhed, som igen hænger sammen med opvækstforhold, arvelige faktorer, og aktuelle sociale belastninger • Klienter som har svært ved at opretholde sociale relationer eller har dårlige familieforhold har sværere ved at indgå i en stærk behandlingsalliance A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

15. Psykologen • Meget forskning sammenligner behandlingsmetode men ikke terapeuter • Står ofte for mere variabilitet i outcome end metode og pt. baseline karakteristik • Vurdere terapeutisk performance (organisering, grundighed, udnyttelse af behandlingsressourcer, outcome etc.) • Brede variable (empati, alliance, emotionelle reaktioner, holdninger til misbrug, udnyttelse af behandlingssystemet) • Teste for terapeutisk effekt i outcome undersgl. • Behandling • Mere støtte (ift. udbrændthed, mistrivsel, løn) • Implimentering af empirisk baseret behandlingsprotokoller • Minimumskrav (interpersonel funktionsniveau) • Uddanne indenfor misbrug –opgradering A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

16. Behandlingsrelation Forskning viser, at en stærk alliance er positiv indenfor forskellige terapiformer (det er dog forskelligt hvad man fokuserer på som omdrejningspunkt for alliancen) 1. Alle typer behandling forudsætter arbejdsalliance 2.Patienten har positive følelser overfor behandleren 3. Patienten er i stand til at se formålet med behandlingen 4. Behandlerens empatiske forståelse og involvering 5. Både bruger og behandler er indforstået med, at man arbejder mod et fælles mål 6. Begge parter tager ansvar for arbejdet mod det fælles mål A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

17. Lidt om reaktioner på klienter • Klienternes adfærd påvirker relationer til andre – også til behandlere • Behandling kan kun lade sig gøre, hvis der kan finde et meningsfuldt møde sted • Større forståelse af klientens adfærd kan hjælpe behandleren til at takle klienten mere hensigtsmæssigt • Forskellige arbejdsopgaver i forhold giver forskellige muligheder for at se forskellige sider af klienten – og dermed til hvordan man har det med dem A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

18. …og lidt mere • Overførings- og modoverførings-reaktioner er et dynamisk element i arbejdsrelationen i mange typer behandling • Forkert håndteret udgør de en kilde til mindsket forståelse, skuffelse og vrede hos begge parter • Håndteret rigtigt kan de uddybe empatien i relationen A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

19. Undersøgelse 1 • Sample: 83% mænd og 17% kvinder • Gennemsnitsalder på 33.3 år • 6 forskellige misbrugsbehandlingssteder: 44% fra døgnbehandling og 56% fra ambulant behandling • Klienter: DIP-Q • Behandlere: FWC-58 A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

20. Følelsesmæssige reaktioner At være til nytte… • Betydningsfuld • Sikker • At være på afstand… • Afvist • På vagt • Keder mig • Overvældet • Utilstrækkelig A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

21. Fund • Cluster A: lille indvirkning på behandlernes følelsesmæssige reaktioner • Cluster B: antisocial PF -> alle følelser forbundet med distance (at være på afstand), især følelsen af at være på vagt og føle sig overvældet • Borderline forstyrrelsen ikke så stærkt forbundet med behandlerreaktioner, og de få reaktioner der opstod var forbundet med følelsen af hjælpsomhed • Cluster C forstyrrelser var associeret med reaktioner af hjælpsomhed, stærkest forbundet med undgående personlighedsforstyrrelse A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

22. Kliniske overvejelser • Hvis PF systematisk forbindes med behandleres følelsesmæssige reaktioner på patienterne, er det muligt for behandlere, uanset deres terapeutiske orientering og arbejdsfelt, at bruge deres følelsesmæssige reaktioner til en øget diagnostisk og terapeutisk forståelse af patienten • PF -> interpersonelle problemer, som der skal indtænkes i den terapeutiske relation • Udover diagnoser, have opmærksomhed på at de tidligere eksisterende kvaliteter ved klienternes sociale relationer i høj grad påvirker kvaliteten af behandlingsrelationen (alliancen) (Bender) A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

23. …flere overvejelser • Vælge passende interventionsstrategier der beholder og involverer klienten i terapiforløbet • Overveje hvilke aspekter af klientens patologi der er dominerende eller aftagende ved behandlingsstart og i behandlingsprocessen • Være opmærksom på hvordan kriser kan anvendes til, i samarbejde med klienten, at observere og lære om klientens interpersonelle mønstre A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

24. Bordsamtale • Hvordan arbejder jeg i behandlingsrelationen?Hvad er mit fokus på PF? A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

25. Sociale netværk • Fokus på diagnose og sygdom kan forstørre fokus på kliententen… • …og behandling og forskning kan miste fokus på psykosociale risici • Psykosociale faktorer kan afhjælpe og mindske misbrug og psykisk lidelse og hjælpe med recovery • Psykosocialt fokus støtter udvikling af policy og behandlingsprogrammer der involverer konstruktive forandringer af patientens sociale og fysiske omgivelser A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

26. Forskning og familie • Lidt fokus på støtte udover behandling • Marginalt involveret i behandling • Regelmæssig kontakt med familien (finansiel og følelsesmæssig støtte) • Primær støtte og opfordring til at (gen)optage behandling • Opleve belastningsgrad • DD kan være relateret til familiekonflikter og være en emotionel trussel for patienten (EE) A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

27. Eksempler • Clark (2001) fandt, at familiens støtte var stærkt forbundet med mindre misbrug…men havde ikke samme effekt på psykiatriske symptomer • Salyers and Mueser (2001) fandt at patienter med skizofreni og misbrug havde flere interpersonelle og relationelle problemer problemer end patienter med skizofreni alene A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

28. Undersøgelse 2 • Sample: Patienter (N=8), behandlere (N=11) • Sociale netværkskort • Interview • Grad af konflikter • Generelle sociale problemer • Kvalitet og hyppighed i den sociale interaktion • 3 og 6 måneder A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

29. Fund • Patienter beskriver mest vækst • Patienter: venner og familie • Professionelle: familie og professionelle • Afspejler behandlingstilgang og fokus • Afspejler undersøgelsesperioden (hvor langt er man kommet) • Lav enighed mellem pr. og pt. • Forventet større enighed (behandlingsfokus på sociale netværk/støttemuligheder) • Forskelle i hvad nærhed involverer, skepsis • Større enighed mellem pr. ved 6 mdr. • Forventet stigning (behandlingsfokus, mødeantal) A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

30. Familie • Patienter • Hyppigere kontakt med familie • Bedre kvalitet (kommunikation, forståelse, konfliktgrad) • Mere aktiv • Mere gensidige relationer A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

31. Venner • Patienter • Balance i brugere/ikke brugere • Svært at opbygge og vedligeholde konstruktive venskaber • Mangel på sociale færdigheder (ressourcer, isolerede) • Personlige begrænsninger (SUD, PFs etc.) • Nye venner: værested • Gamle venner: safe comfort zone, vaner, modstand A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

32. Bordsamtale, 10 min. • Hvordan arbejder jeg i behandlingsrelationen? • Hvad er mit fokus på sociale netværk? A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

33. Opsamling • Hvordan forholder jeg mig i min organisation? • - læring • - kollegial sparring • - undervisning • - brug af undersøgelsesredskaber A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

34. Psykologens rolle • Meget forskning sammenligner behandlingsmetode men ikke terapeuter • Står ofte for mere variabilitet i outcome end metode og pt. baseline karakteristik • Vurdere terapeutisk performance (organisering, grundighed, udnyttelse af behandlingsressourcer, outcome etc.) • Brede variable (empati, alliance, emotionelle reaktioner, holdninger til misbrug, udnyttelse af behandlingssystemet) • Teste for terapeutisk effekt i outcome undersgl. • Behandling • Mere støtte (ift. udbrændthed, mistrivsel, løn) • Implimentering af empirisk baseret behandlingsprotokoller • Minimumskrav (interpersonel funktionsniveau) • Uddanne indenfor misbrug –opgradering A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

35. Opsamling • Hvordan forholder jeg mig i min organisation? • - læring • - kollegial sparring • - undervisning • - brug af undersøgelsesredskaber A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF

36. Tak for i dag • Hvis I har spørgsmål eller kommentarer, er I velkomne til at henvende jer til mig på: birgittethylstrup@crf.au.dk A A R H U S U N I V E R S I T E T CRF