DEUIL ET TRAVAIL DE DEUIL

1. DEUIL ET TRAVAIL DE DEUIL Carole Wavrant Psychologue Hôpital Lariboisière service de médecine A Le 30 octobre 2006

2. 1. Définitions • Vient du latin dolere : douleur et deuil • État affectif douloureux provoqué par la perte d’un être aimé • Période de douleur et de chagrin qui suit cette disparition • Vécu subjectif et aussi deuil social

3. 1.1. Historique • Moyen age : fragilité de la vie et des patrimoines conduisaient veufs et veuves à se remarier rapidement • Dans le cas d’un enfant, pleurs ad libitum • Comportements d’automutilation rappelant ceux des shiites • Au XVieme siècle, l’église prône plus de discrétion • Il s’agit de la naissance du refus de l’expression émotionnelle de la souffrance • Revers de ces excès de discrétion

4. Au XIXième siècle : période faste succède aux périodes de restriction des sentiments : représentations théâtrales, guerres mondiales • Au XXième siècle, temps des interrogations sur cet état émotionnel et son rôle en psychologie humaine

5. 1.2. Deuil normal et deuil pathologique • Le deuil de l’objet passe par un travail conscient et inconscient de détachement • Douloureux • Les manifestations dépressives sont liées à la reconnaissance de la réalité • La dépression du deuil est normale • Dépression du mélancolique • Par contre l’absence d’affliction est pathologique

6. Importance des rites funéraires : mise en scène successive du changement d’état en le rendant acceptable par l’ensemble de la communauté • Permettent une séparation stricte entre le vivants et les morts, limitant la culpabilité et aussi la durée du deuil • Mélanie Klein expose elle une théorie selon laquelle tout deuil ferait référence au deuil originel qui serait la séparation d’avec la mère

7. La tristesse suit la désillusion mais traduit aussi l’agressivité de l’enfant face à cette mère non entièrement dévolue à son enfant, qui le laisse • Cette position appelée position dépressive est indispensable • Elle permet la maturation de l’enfant • Prototype des réactions ultérieures à la perte

8. Une forte angoisse de séparation a souvent comme conséquence des deuils difficiles à l’age adulte • Adoption de stratégies de contrôle pour gérer cet attachement anxieux ou pathologique • Troubles de l’humeur chez la mère peut produire des comportements d’attachement pathologique chez l’enfant (sensibilité extrême à la moindre rupture)

9. Le sujet doit se détacher de tous les évenements partagés avec le défunt, concrets et fantasmatiques • Ex : parents • Cette déconnexion est la condition sine qua non au travail de deuil

10. 2. Le déroulement du travail de deuil • 2.1 L’état de choc ou le blocage somato-psychique • Sidération mentale • Les vertiges, nausées, irrégularité du rythme sont les prémices d’une crise d’angoisse • Le sujet devient imperméable à l’environnement

11. La sidération est donc à trois niveaux • Les affects sont anesthésiés • Les perceptions émoussées • Organisme paralysé

12. Une annonce brutale provoque deux types de réactions comportementales (automatiques) • Des réactions de blocage • État de prostration avec paralysie, mutisme, visage effondré • Réaction d’effondrement • Gestuelle automatique, mécanique

13. Ou une réaction de fuite • Courir, chercher des objets • Attitude de fuite, mouvements d’échappement • Précipitation sur les lieux où se trouve le défunt

14. 2.2. Les comportements de recherche et de régression • L’endeuillé reste obnubilé • Les pensées envahissent tout le champ mental • Cris, appels sont les premières tentatives de communication • Régression vers les comportements du nourrisson • Agitation intérieure et incapacité à agir efficacement se substituent à l’envie de chercher • Celle-ci peut se transformer en une quête d’objets symboliques ou de paroles du défunt

15. Tendance à interpréter tout signal ou perception comme venant du défunt • On ne peut se séparer du défunt qu’après l’avoir cherché de toutes nos forces en vain • S’exprime par de la colère ou de l’agressivité due à la déception

16. 2.3. L’agressivité et la colère • Affects apparemment déplacés : la rage, la colère accompagnent les premiers moments • L’endeuillé se sent abandonné • L’ambivalence est à l’origine de cette hostilité

17. Fatigue intense, coût énergétique important • Les pleurs sont une décharge somatique adaptée • La remémoration va permettre l’abandon de ces comportements automatiques au profit du travail de deuil

18. 2.4. l’expression du chagrin et du deuil • Apparition des larmes • Différentes réactions • Lors de l’annonce surviennent de nombreuses questions • Ce qui fait de soi, une victime de la mort d’autrui • Cette révolte cède la place à l’abattement

19. Dépression état • Dépression dynamique : travail de deuil • Intégration des qualités et des défauts du disparu • Intégration de la perte

20. Sur le plan somatique • Insomnie • Rêves • Augmentation de l’angoisse • Traitement anxiolytique • Anorexie • Épuisement physique

21. Sur le plan intellectuel • Ralentissement de la pensée • Baisse des capacités de concentration et d’attention • Chez les sujets âgés, point de départ à une pathologie pseudo démentielle

22. Sur le plan affectif • Tristesse de l’humeur • Discours nettement négatif • Hostile envers lui-même et le monde extérieur • Hypersensibilité • Isolement • Indifférence envers le monde extérieur • Difficulté lorsque ceci touche une mère

23. Cette phase ne peut ni être diminuée ni dérivée, elle est nécessaire • Non standardisable • Liée à la relation instaurée avec le défunt • Liée à la brutalité de l’annonce • Liée au statut du défunt • Environnement affectif fondamental

24. 2.5. La terminaison du travail de deuil • Pas de nuance particulière pour définir la fin de cet état • Lorsque l’endeuillé évoque mentalement l’objet perdu, sans s’effondrer, qu’il peut regarder des photos… • Forme d’égocentrisme durant cette période • Récupération des facultés invalidées par la dépression

25. Surprend toujours l’endeuillé qui voudrait payer une dette d’être encore en vie, par un reliquat de souffrance • Acceptation de pouvoir à nouveau jouir de la vie est le signe du travail de deuil terminé • Accepter les défauts et qualités du défunt est difficile

26. Les réactions anniversaires • identifications

27. 3. Analyse du travail de deuil • Ces étapes sont observées chez des personnes dans des circonstances dramatiques pas toujours traumatiques • État de choc toujours spectaculaire • Puis phase douloureuse mais active d’élaboration de la perte • Enfin, phase de réinvestissement affectif, intellectuel et mental

28. Acceptation de la réalité de la perte • Parcours personnel d’acceptation de sa propre mort • Ceci est forcément ambivalent • Oscillation entre culpabilité, acceptation, régression…

29. 3.1. La théorie de la mentalisation • Permet de comprendre les différentes étapes inconscientes du travail de deuil • La mise en représentation • Nécessaire pour dépasser état de choc initial • Sanction de la réalité • Parfois déni important • Utiliser le passé pour parler du défunt montre que les premières représentations mentales de la mort et de l’être cher sont en cours de construction

30. La symbolisation • Démarre avec les rites funéraires et leur acceptation • Prémices d’une abstraction de la mort et d’une maîtrise de cette idée tant refusée par l’inconscient • Les difficultés de symbolisation peuvent bloquer le travail de deuil avant la phase dépressive, caractérisée par la culpabilité

31. La mentalisation • Évocation de l’histoire avec le défunt sans être submergé par l’émotion • Permet d’envisager le futur

32. 3.2. D’autres concepts • La douleur et les affects dépressifs • Lors de cette phase s’effectue le détachement • Prise de conscience du caractère irréversible de la mort • Parfois déni mais contrôlé • La douleur morale est constituée de plusieurs éléments • Arrachement de l’objet contre son gré • Sentiment de manque • Solitude due à ce manque et tristesse

33. Le tristesse entraîne l’absence de désir pour soi même et pour l’environnement • Perte de l‘élan vital, aboulie, apathie, repli sur soi • État général atteint • Anorexie, troubles du sommeil augmentent la souffrance psychique • Syndrome dépressif réactionnel à la perte

34. Le désinvestissement libidinal • Sur chaque souvenir, détachement de la libido • Les confronter à la réalité • Démarche douloureuse, progressive • Général et concerne toutes les relations d’objet • Tout ce qui ne concerne pas l’endeuillé est marqué par l’absence d’intérêt

35. La réaction d’ambivalence • Sentiments affectueux cohabitent avec des désirs hostiles • Mais idéalisation tente de maintenir les sentiments positifs • Les souhaits de morts, jusque là inconscients arrivent au grand jour • Culpabilité apparaît

36. L’intériorisation de l’objet perdu • L’intériorisation de toutes les représentations de l’objet perdu est à l’origine du détachement • Ceci va se jouer à deux niveaux: • Intériorisation de l’objet • Relâchement des liens qui unissait l’endeuillé à la personne perdue

37. Les identifications au défunt • Assimilation inconsciente d’une qualité ou d’un attribut d’une personne • L’intériorisation, va jusqu’à cette identification • Tentative pour ne pas perdre complètement l’être cher

38. La culpabilité • Durant la prise de conscience de la réalité de la perte, il est normal de constater de la culpabilité • Elle peut être : • Consciente • Inconsciente :elle concerne l’ambivalence des pulsions hostiles ressentie contre le défunt • S’exprime dans les cauchemars, les illusions

39. Au total, le deuil normal se vit dans la dépression, habituellement sans baisse de l’estime de soi • En revanche, dès que le deuil se complique, la dépression devient pathologique

40. 4. Les complications du deuil • Les complications sont liées au temps, à l’age, au sexe de l’endeuillé, à la brutalité de la perte • Le deuil peut être bloqué à plusieurs niveaux, c’est le deuil traumatique • Le deuil peut être inhibé, retardé, devenir chronique

41. 4.1. Le deuil différé • La défense habituelle consiste, à refuser la réalité • Ce déni va retarder dans le temps l’installation de la dépression et surprendre par l’attitude globalement inchangée de l’endeuillé • Mais seule la mécanique du rituel maintient ce déni • La dépression retardée survient inévitablement à la suite d’un relâchement des tensions ou d’une élaboration personnelle

42. 4.2. Le deuil inhibé • Les manifestations du deuil ne sont pas apparentes • Ici, il n’y a pas négation de la perte mais refus des affects qui y sont liés • Les perturbations émotionnelles sont au second plan masquées par les désordres somatiques • Ex

43. 4.3. Le deuil chronique • La dépression du deuil peut persister toute une vie • Soit c’est un deuil qui ne repose pas sur l’assurance de la mort • Le deuil ne se fait pas, faute de réalité • Le sujet reste alors subdépressif • Bénéfices secondaires

44. 4.4. La dépression majeure réactionnelle au deuil • Maintien d’affects dépressifs extrêmes • Un traitement s’impose si ces affects perdurent au-delà des deux mois qui suivent la perte • Mais ceux-ci ne traitent pas la symptomatologie du deuil

45. Les hommes expriment moins d’émotions • Pour d’autres deuils, plus le défunt est jeune, plus ceci engendrera un deuil complique

46. 5. Les facteurs de complication du travail de deuil • Dépendent fondamentalement des relations préexistantes entre le défunt et l’endeuillé (conflit, relation de dépendance, ambivalence) • Les souhaits inconscients de mort sont réactivés par le décès et se transforme en culpabilité lors du travail de deuil • Perte de l’époux • Deuils successifs (retraite, enfants…)

47. 5.1. les circonstances brutales et atypiques du décès • Plus le deuil est inattendu, plus il va se compliquer • Moins de confiance en ses capacités de contrôle • Événement déstabilise qui perturbe le déroulement normal de la vie • Sidération beaucoup plus grande • Suicide complique le deuil • Circonstances atypiques crée un deuil douloureux, mêlé de honte

48. 5.2. L’annonce du décès • la manière dont le décès est annoncé peut composer un traumatisme • L’endeuillé mémorise les premiers propos qui lui ont été dit

49. 5.3. L’age de l’endeuillé • Les jeunes adultes endeuillés souffrent davantage de culpabilité • Manifestent plus d’angoisse et de symptômes somatiques • Chez les sujets âgés : plus de déni initial, inhibition, fatigue • Favorisent le retrait social et l’abandon des activités

50. 5.4. Les deuils répétés • Fragilisent l’individu • Les deuils antérieurs non résolus sont réactualisés pendant le deuil actuel • Les pertes répétées influencent la confiance en soi et sa capacité à faire face • Pour les personnes âgées : se situent comme les derniers survivants d’une époque