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EPILESSIA. Il termine "epilessia", che deriva dal greco "epilambanein" (essere sopraffatti, essere colti di sorpresa), sta ad indicare una modalità di reazione del Sistema Nervoso Centrale a diversi stimoli.

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epilessia
EPILESSIA

Il termine "epilessia", che deriva dal greco "epilambanein" (essere sopraffatti, essere colti di sorpresa), sta ad indicare una modalità di reazione del Sistema Nervoso Centrale a diversi stimoli.

L' epilessia, o meglio le epilessie, visto che se ne conoscono oltre 40 tipi, sono definite sulla base di due criteri:

- Clinico, vale a dire la presenza delle crisi

- Evolutivo, cioè la tendenza al ripetersi delle crisi

un po di storia
UN PO’ DI STORIA…

Gli egizi: il geroglifico

NSJT = epilessia

E quale è quei che cade, e non sa como, per forza di demon ch’a terra il tirao d’altra oppilazion che lega l’omo,quando si leva, che intorno si miratutto smarrito dalla grand’angoscia ch’egli ha sofferta, e guardando sospira

Dante descrive una crisi convulsiva

“La Divina Commedia” (1302-1321),

Inferno, Canto XXIV, 112-117

Si dice soffrissero di tale patologia grandi personaggi, come Alessandro Magno, Giulio Cesare, Giovanna D’Arco o Napoleone; certamente ne soffrivano Dostoewski, Flaubert, Paganini, van Gogh, una prova che l’epilessia non lede le capacità intellettive, né il rendimento nella vita pratica

eziologia
EZIOLOGIA

Le epilessie interessano l'1 per cento della popolazione italiana, oltre 500.000 persone. L'incidenza è di 50 nuovi casi per ogni 100.000 persone ogni anno, vale a dire circa 25.000 nuove unità all'anno. Possono insorgere a qualsiasi età; in circa l'80 per cento dei casi, tuttavia, le crisi iniziano prima dei 20 anni, nell'infanzia e nell'adolescenza.

L'epilessia è pertanto un problema di vasta rilevanza tanto che in Italia è stata riconosciuta come malattia sociale nel 1965.

In base all’origine o eziologia dell’epilessia si distinguono tre grandi classi: epilessie idiopatiche o primarie, epilessie sintomatiche o secondarie ed epilessie criptogenetiche (cioè la cui origine non è identificata)

slide4

Le crisi epilettiche sono sempre dovute alla presenza di un gruppo più o meno grande di cellule nervose che

tendono ad avere una attività eccessiva, comunemente definita come "ipereccitabilità". Se paragoniamo le

cellule nervose nel loro complesso ad una complicata rete elettrica, possiamo

grossolanamente assimilarel'origine della crisi ad una piccola "scarica" elettrica eccessiva ed incontrollata che inizia all'improvviso, generalmente finisce rapidamente ed abitualmente non lascia nessuna conseguenza

slide5

Neuroni

Tale scarica eccessiva può coinvolgere un numero limitato di cellule nervose, come nelle epilessie focali, o essere un fenomeno diffuso ad ampie aree della corteccia cerebrale, come nelle epilessie generalizzate

crisi epilettica
CRISI EPILETTICA

Disturbo “parossistico” ( a inizio e fine improvvisi) dovuto a una scarica neuronale abnorme nei circuiti di una parte o di tutto il cervello

  • Crisi Spontanee
  • Crisi “provocate”
epilessia1
EPILESSIA

L’Epilessia-malattia e’ configurata dal ripetersi di crisi epilettiche nel tempo

classificare le epilessie
CLASSIFICARE LE EPILESSIE
  • In base al tipo di crisi/ In base all’eziologia
  • In base all’eta’ di insorgenza
  • In base al rapporto con il ciclo sonno-veglia
  • In base al rapporto con stimoli scatenanti
  • In base alla risposta alla terapia farmacologica
classificazione delle epilessie a seconda dell eziologia
CLASSIFICAZIONE DELLE EPILESSIE A SECONDA DELL’ EZIOLOGIA
  • EPILESSIE IDIOPATICHE o PRIMARIE
  • EPILESSIE CRIPTOGENICHE
  • EPILESSIE SINTOMATICHE o SECONDARIE
classificazione delle epilessie a seconda dell eziologia1
CLASSIFICAZIONE DELLE EPILESSIE A SECONDA DELL’ EZIOLOGIA

EPILESSIE IDIOPATICHE

  • Causa presumibilmente genetica
  • Generalmente con evoluzione benigna

Piccolo Male

Grande Male del Risveglio

Epilessia Rolandica

classificazione delle epilessie a seconda dell eziologia2
CLASSIFICAZIONE DELLE EPILESSIE A SECONDA DELL’ EZIOLOGIA

EPILESSIE CRIPTOGENICHE

Causa sospettata, ma non dimostrabile

classificazione delle epilessie a seconda dell eziologia3
CLASSIFICAZIONE DELLE EPILESSIE A SECONDA DELL’ EZIOLOGIA

EPILESSIE SINTOMATICHE

Esiste una causa organica dimostrata e responsabile delle crisi

classificazione delle epilessie a seconda dell eziologia4
CLASSIFICAZIONE DELLE EPILESSIE A SECONDA DELL’ EZIOLOGIA

Epilessie Sintomatiche

  • Danno cerebrale perinatale
  • Malformazioni
  • Infezioni Sistema Nervoso Centrale
  • Malattie metaboliche ( Patologie da accumulo)
  • Lesioni Traumatiche
  • Lesioni Vascolari
  • Lesioni Tumorali (tumori benigni/Maligni)

Le varie cause sono piu’ o meno frequenti a seconda dell’eta’ di insorgenza dell’epilessia

crisi generalizzate
CRISI GENERALIZZATE
  • Crisi generalizzate convulsive

( crisi di “grande male”)

  • Crisi generalizzate non-convulsive

( “assenze piccolo male” )

crisi focali
CRISI FOCALI

AD OGNI AREA DEL CERVELLO LA SUA MANIFESTAZIONE

  • Aree Sensoriali
  • Aree Motorie
  • Aree a contenuto funzionale complesso

tra cui aree del linguaggio

crisi focali1
CRISI FOCALI
  • CRISI FOCALI SEMPLICI
  • CRISI FOCALI COMPLESSE
  • LE CRISI FOCALI POSSONO SECONDARIAMENTE GENERALIZZARE

TIPI DI CRISI FOCALI

Motorie(cloniche, toniche, miocloniche)

Sensitive

Sensoriali(olfattive, gustative …)

Vegetative

Affettive(paura, angoscia….)

Discognitive(afasiche; dismnesiche; deja vu; deja vecu …)

Etc…

classificazione delle crisi a secondo dell eta di insorgenza
CLASSIFICAZIONE DELLE CRISI A SECONDO DELL’ETA’ DI INSORGENZA
  • Forme infanto-giovanili
  • Forme ad insorgenza tardiva
  • Dell’adulto
  • Dell’anziano
sindromi epilettiche morfeiche criteri di definizione
SINDROMI EPILETTICHE MORFEICHE Criteri di definizione
  • Cut-off % crisi in sonno
  • > 75%
  • > 90%
  • 100 %
  • Cut-off di follow-up : 2 e 6 anni dall’esordio

D’Alessandro R. et al 2002

sindromi epilettiche morfeiche
SINDROMI EPILETTICHE MORFEICHE
  • Epilessia Rolandica
  • Sindrome di Landau-Kleffner
  • Epilessia Frontale notturna
    • Sporadica
    • Autosomica Dominante
  • Epilessia temporale notturna
crisi epilettiche stimolo dipendenti
CRISI EPILETTICHEStimolo-dipendenti
  • Nel 20% dei casi si ricostruiscono uno o più fattori scatenanti la crisi
  • Solo nell’1% dei casi pero’ le crisi si manifestano esclusivamente in rapporto a uno specifico fattore scatenante (Epilessie Riflesse)
epilessie riflesse
EPILESSIE RIFLESSE

EPILESSIA FOTOSENSIBILE

L’EPILESSIA DELLA LETTURA

L’EPILESSIA MUSICOGENICA

EATING EPILEPSY

fattori scatenanti le crisi epilettiche
FATTORI SCATENANTI LE CRISI EPILETTICHE
  • Lo studio di tali fattori e del loro rapporto con l’occorrenza delle crisi può contribuire alla comprensione dei meccanismi fisiopatogenetici delle crisi
  • La conoscenza di questi fattori e la consapevolezza del loro ruolo nell’influenzare le crisi può far attuare strategie di evitamento o orientare la terapia farmacologica contribuendo cosi’ a migliorare il decorso della malattia.
fattori scatenanti le crisi epilettiche1
FATTORI SCATENANTI LE CRISI EPILETTICHE

FATTORI ESOGENI

(sensoriali/non sensoriali)

FATTORI ENDOGENI

(ormoni;ciclo sonno/veglia)

fattori scatenanti le crisi epilettiche2
FATTORI SCATENANTI LE CRISI EPILETTICHE
  • FATTORI FISIOLOGICI ENDOGENI
  • FATTORI NEL CONTESTO DELLO STILE DI VITA
  • FATTORI NEL CONTESTO DI COMORBILITA’
fattori scatenanti le crisi epilettiche3
FATTORI SCATENANTILE CRISI EPILETTICHE

FATTORI NEL CONTESTO

DELLO STILE DI VITA

  • Fumo
  • Alcol
  • Privazione di sonno
  • Iperventilazione
  • Stimoli Luminosi Intermittenti
  • Emozioni
  • Rapporti Sessuali
fattori scatenanti le crisi epilettiche4
FATTORI SCATENANTILE CRISI EPILETTICHE

Fumo

  • Un consumo moderato non ha influenza
  • Nel contesto di tabagismo possono esserci influenze negative dirette (nicotina stimolante SNC) o indirette (alterazioni del sonno)
  • Il bupropione, sostanza usata nello svezzamento da fumo, e’ risultato essere proconvulsivante
fattori scatenanti le crisi epilettiche5
FATTORI SCATENANTILE CRISI EPILETTICHE

Alcol

  • Un consumo moderato non ha influenza
  • Crisi in stato di ebbrezza
  • Crisi in fase di astinenza acuta
  • Crisi in fase di intossicazione cronica
fattori scatenanti le crisi epilettiche6
FATTORI SCATENANTILE CRISI EPILETTICHE

Privazione di Sonno Notturno

  • Come stress biologico in se’
  • In quanto provoca sonnolenza

La privazione di sonno facilita le crisi

sia quando e’ acuta

sia quando è cronica

fattori scatenanti le crisi epilettiche7
FATTORI SCATENANTILE CRISI EPILETTICHE

Iperventilazione

  • Aumento dell’ipereccitabilità corticale attraverso l’alcalosi respiratoria dovuta a maggior eliminazione di Co2 con conseguente vasocostrizione
  • E’ particolarmente attivante nei bambini
  • Precipita in particolar modo le Assenze Piccolo male
fattori scatenanti le crisi epilettiche8
FATTORI SCATENANTILE CRISI EPILETTICHE

STIMOLAZIONE LUMINOSA

INTERMITTENTE

Crisi esclusivamente scatenate da SLI

Crisi spontanee +crisi scatenate da SLI

Crisi spontanee + EEG positivo alla SLI

situazioni della vita quotidiana in cui puo realizzarsi una stimolazione lu minosa intermittente
SITUAZIONI DELLA VITA QUOTIDIANA IN CUI PUO’ REALIZZARSI UNA STIMOLAZIONE LU MINOSA INTERMITTENTE
  • Davanti al televisore o al computer
  • Giocando a videogiochi
  • In discoteca
  • Luci riflesse da specchio d’acqua
  • Attraversando Gallerie
  • Percorrendo un viale alberato
slide36
STRATEGIE PROTETTIVE IN SOGGETTI FOTOSENSIBILIEvitare le situazioni/sorgenti di stimolazioneProteggersi in caso non siano evitabili
  • Uso di schermi filtrati (TV ,Computer)
  • Distanza dagli schermi di almeno tre metri
  • Mantenere un ambiente circostante illuminato
  • Occhiali Scuri
  • Occhiali blu cobalto
  • Se si avverte un iniziale fastidio coprire uno dei due occhi
fattori scatenanti le crisi epilettiche9
FATTORI SCATENANTILE CRISI EPILETTICHE

EMOZIONI

  • Possono scatenare sia crisi parziali sia generalizzate
  • Il fenomeno è aspecifico, difficilmente quantificabile
  • I meccanismi sono verosimilmente multipli, coinvolgendo circuiti nervosi connessi al controllo della vigilanza e dell’emotività (sistema limbico) e fattori quali l’iperventilazione
fattori scatenanti le crisi epilettiche10
FATTORI SCATENANTILE CRISI EPILETTICHE

FATTORI NEL CONTESTO DI COMORBILITA’

  • Febbre
  • Ipoglicemia
  • Ipossiemia
  • Squilibri Idroelettrolitici
fattori scatenanti le crisi epilettiche uso di farmaci
FATTORI SCATENANTI LE CRISI EPILETTICHE:USO DI FARMACI

Antidepressivi triciclici

Antipsicotici

Sali di Litio

Penicillina

Cefalosporine

Isoniazide

Agenti antimalarici

Teofillinici

Contrasti Iodati

Anestetici

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ANAMNESIEEG (intercritico, critico, Holter, video-EEG)

SINDROMICA

DIAGNOSI EPILESSIA

TC

RM

SPECT-PET

TEST GENETICI

EZIOLOGICA

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EEG

Consiste nella registrazione, dalla superficie dello scalpo, dell’attività elettrica spontanea della corteccia cerebrale

Gli elettrodi sono disposti sullo scalpo sulla base di alcuni punti di repere (nasion ed inion) in modo che corrispondano alle aree corticali sottostanti.

Il sistema di piazzamento e denominazione degli elettrodi è denominato “SISTEMA 10-20”.

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EEG
  • EEG:
    • dati in favore di epilessia
    • diagnosi sindromica

solo il 35% dei soggetti epilettici ha anomalie specifiche alla 1.a registrazione; un altro 50% presenta anomalie in registrazioni successive; il restante 15% non presenta mai anomalie

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EEG
  • EEG: metodiche di attivazione
    • iperventilazione
    • stimolazione luminosa intermittente
    • sonno

Video-EEG

“Holter”-EEG: registrazione prolungata in soggetti fuori dal laboratorio; utile per diagnosi differenziale

Stereo-EEG: registrazione con elettrodi intracerebrali; solo in valutazione prechirurgica

eeg intercritico nell epilessia utilit
EEG intercritico nell’epilessia: utilità

1. Diagnosi di positività

2. Diagnosi sindromica

3. Valutazione di improvviso deterioramento cognitivo

4. Indicazione chirurgica

5. Rischio di recidiva dopo la prima crisi

6. Rischio di recidiva dopo sospensione terapia

NO (solitamente): valutazione del follow-up

eeg grafoelementi epilettiformi intercritici
EEG: grafoelementi epilettiformi intercritici

1. Parossistici = chiaramente distinti dall’attività di fondo

2. Brusco cambiamento di polarità = morfologia puntuta

3. Durata inferiore a 200 ms

4. Corrispondenti ad un campo elettrico “fisiologico”

inoltre, solitamente:

5. Polarità negativa

6. Seguiti da onda lenta

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MONITORAGGIO VIDEO-EEG PROLUNGATO:Indicazioni (AEEG society, 1994)

  • DIAGNOSI…
    • Di episodi critici di natura incerta
    • Di episodi critici in pz epilettici, in caso di modificazioni sostanziali della semeiologia critica.
  • CLASSIFICAZIONE…
    • Della semeiologia critica in diagnosi sindromiche non precisate
    • Del tipo e della frequenza delle anomalie critiche e intercritiche
    • Della relazione degli episodi critici con stimoli specifici
  • QUANTIFICAZIONE…
    • Della frequenza di episodi critici in pz non in grado di segnalare o ricordare le crisi
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

Tecnica a raggi X

Offre informazioni strutturali

Vantaggi: poco costosa, rapida esecuzione

Svantaggi: potere di risoluzione nettamente inferiore rispetto alla Rm

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RISONANZA MAGNETICA

Indagine strutturale

L’immagine viene costruita sulla base delle onde radio emesse dagli atomi di idrogeno stimolati da un campo magnetico

Alta capacità di risoluzione

Possibilità di ricostruzione dell’immagine in tre dimensioni

epilessia diagnosi differenziale
Epilessia: diagnosi differenziale
  • Lipotimia - Sincope
  • Ipoglicemia
  • Emicrania con aura
  • Parasonnie e disturbi del sonno
  • Attacchi ischemici transitori
  • Disturbi del movimento (discinesia, distonie, tics)
  • Patologie psichiatriche (attacchi di panico, crisi “isteriche” - “pseudocrisi”, simulazione, stati di depersonalizzazione, agitazione e automatismi in psicosi e oligofrenie)
storia clinica delle epilessie
STORIA CLINICA DELLE EPILESSIE
  • Rischio di ricorrenza dopo prima crisi spontanea: 80% a 3 anni
  • Risposta ottimale al trattamento: 70%
  • Recidive dopo sospensione trattamento: dipendente dalla sindrome (20-50%)
  • Farmacoresistenza: 20-30%
epilessia terapia
Epilessia: terapia
  • Il trattamento viene solitamente iniziato dopo la 2.a crisi.
  • Trattamento iniziale: monoterapia.
  • Scelta del farmaco e posologia: individualizzate, in base a:
    • tipo di crisi e sindrome
    • età e peso
    • tolleranza individuale al farmaco
    • compliance
    • coesistenza di altre malattie e altre terapie
epilessia terapia1
Epilessia: terapia
  • Fallimento 1.a monoterapia:
    • seconda monoterapia
    • politerapia, sulla base delle possibili interazioni farmacocinetiche (minime) e farmacodinamiche (massime)
  • Unico criterio di efficacia: andamento della frequenza critica.
    • Il “dosaggio” plasmatico ha valore solo indicativo
    • La persistenza di anomalie EEG non indica fallimento terapeutico
epilessia terapia inizio
Epilessia: terapia, inizio
  • Rischio di epilessia  no terapia
  • Crisi unica  no terapia

Eccezioni: disturbo cerebrale progressivo

EEG marcatamente alterato

  • Due o più crisi  monoterapia

Eccezioni:

crisi molto distanziate (> 1 anno) = oligoepilessia

fattori precipitanti identificati (e. riflessa, farmaci, alccol, sostanze)

probabile cattiva compliance (es. disturbo personalità)

scelta del paziente o dei parenti

epilessia terapia sospensione
Epilessia: terapia, sospensione

Requisiti:

  • assenza di ogni tipo di crisi da almeno 2-3 anni
  • consenso informato del paziente

Fattori favorevolisfavorevoli

  • epilessia infantile - esordio tardivo
  • epilessia idiopatica - parziali
  • assenza lesioni, ENO negativo
  • breve durata malattia
  • EEG normale
  • non guidatore
epilessia farmaci antiepilettici aed
Epilessia: farmaci antiepilettici (AED)

Meccanismi d’azione

  • aumento inbizione GABA-mediata
  • riduzione fenomeni eccitatori sinaptici (glutammato)
  • riduzione delle scariche indotte da correnti Na+ e Ca++ voltaggio-dipendenti
carbamazepina tegretol
CARBAMAZEPINA (Tegretol ®)
  • Farmaco appartenente alla categoria dei triciclici, prime sperimentazioni negli anni’50
  • Agisce sulla conduttanza dei canali del Na+, riducendo il firing ripetitivo di potenziali di azione ad alta frequenza
  • Proposti anche altri meccanismi, meno sicuri
carbamazepina tegretol1
Esiste solo in formulazione orale, biodisponibilità 75-85%, con marcate variazioni interindividuali

Metabolita attivo: 10,11 epossido

Altamente metabolizzata a livello epatico

Effetto induttore ed autoinduttore

Molte interazioni con altri farmaci

Principali effetti collaterali (30-50% dei pazienti) (necessaria sospensione in 5-10%):

Sedazione, atassia, vertigine

Nistagmo, diplopia

Nausea, tremore, mioclonie

Effetti idiosincrasici:

Reazioni cutanee

Agranulocitosi

Epatopatia

CARBAMAZEPINA (Tegretol ®)
valproato depakin
VALPROATO (Depakin ®)
  • Sintetizzato come solvente nel 1882, utilizzato come AED dagli anni’60
  • Meccanismo di azione non ancora del tutto precisato
  • Buone caratteristiche farmacocinetiche (con l’eccezione di elevato legame alle proteine)
  • Disponibile anche in formulazione EV e retard (Depakin Chrono)
  • Non induttore epatico, ma aumenta la concentrazione di PB e LTG
valproato depakin1
VALPROATO (Depakin ®)
  • Buona la tolleranza, ma effetti collaterali di tipo endocrino, specie nelle donne, e alcuni effetti idiosincrasici gravi (pancreatiti, epatiti fulminanti anche fatali, specie nei bambini < 2 anni)
  • Teratogeno più di altri farmaci
  • Efficacia marcata, ad ampio spettro. Viene considerato farmaco di prima linea in pressochè tutti i tipi di crisi
stato di male epilettico
Stato di male epilettico

Crisi ripetute e prolungate

  • due o più crisi senza completo ricupero delle funzioni neurologiche tra le crisi
  • attività critica più o meno continua per 30’ o più

Classificazione:

  • generalizzato convulsivo
  • parziale semplice (epilessia parziale continua)
  • non convulsivo
    • parziale complesso
    • assenza
stato di male epilettico terapia
Stato di male epilettico: terapia
  • Accesso venoso; urgenze ematologiche; tiamina 100 mg; glucosata 50% 50 cc
  • Lorazepam i.v. (0,1 mg/kg [< 2 mg/min]), oppure diazepam (0,2 mg/kg [< 5 mg/min])
  • Se inefficace: fenitoina i.v. (Aurantin) 20 mg(kg < 50 mg/min) monitorando P.A. ed ECG
  • id.: ulteriori 20 mg(kg fenitoina i.v.
  • id.: assistenza respiratoria; fenobarbitale 20 mg/kg
  • id.: coma barbiturico (pentobarbital) a dosi sopprimenti attività EEG
come si cura l epilessia 1
COME SI CURA L’EPILESSIA- 1 -

La terapia dell'epilessia si fonda sul principio di cercare di ottenere la completa libertà dalle crisi, ma senza compromettere eccessivamente la funzionalità del paziente con gli effetti collaterali dei farmaci anticonvulsivanti. La terapia farmacologica dell'epilessia viene sempre iniziata con un solo farmaco del quale vengono aumentate gradualmente le dosi fino a raggiungere la completa libertà dalle crisi o fino a che insorgono effetti collaterali che vengono giudicati eccessivi. Se il primo farmaco non è sufficientemente efficace o non è abbastanza ben tollerato si passa a un altro farmaco, sempre usato da solo.

come si cura l epilessia 2
COME SI CURA L’EPILESSIA- 2 -

È soltanto dopo aver provato due o tre farmaci da soli (monoterapia) senza successo che si tenterà la somministrazione contemporanea di due farmaci. Questo perché la monoterapia è considerata la migliore strategia terapeutica per la cura dell'epilessia ed è stato dimostrato in diversi studi che l'associazione di due o più farmaci determina un aumento di efficacia modesto a fronte di un aumento sensibile degli effetti collaterali.

epilessia e rischio
EPILESSIA E RISCHIO
  • Rischi legati alla malattia in se’
  • La Crisi
  • Le Crisi Subentranti-Lo Stato di Male
  • Rischi legati alla terapia farmacologica

Effetti collaterali della terapia

curare l epilessia
CURARE L’EPILESSIA
  • Farmaci
  • Chirurgia
  • Stile di vita (evitare le situazioni scatenanti le crisi)
  • Trattamenti Particolari
  • Stimolazioni intracerebrali
  • Stimolazione Vagale
  • Dieta Chetogena
primo intervento in caso di crisi epilettica crisi tonico clonica generalizzata convulsione
PRIMO INTERVENTO IN CASO DI CRISI EPILETTICAcrisi tonico-clonica generalizzata “convulsione”
  • Evitare manovre di contenimento
  • Facilitare la respirazione, senza fare respirazione assistita
  • Non porre nulla tra le arcate dentarie
  • Non somministrare farmaci
affrontare l epilessia
AFFRONTARE L’EPILESSIA
  • CURARE L’EPILESSIA
  • SOSTENERE IL SOGGETTO CON EPILESSIA
  • SOSTENERE L’ENTOURAGE DEL SOGGETTO CON EPILESSIA
  • -Interventi Psicologici
  • -Interventi socio-sanitari