SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 17 . decembar 2012.

1. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 17. decembar2012. Terapijski konteksti alkoholizma Sistemska grupna porodična terapija alkoholizma

2. Terapijski konteksti alkoholizma

3. Motivacija za tretman Kada se uspostavi apstinencija: • nastaviti propisanu detoksikaciju radi redukcije apstinencijalnih simptoma i • Razmotriti i predložiti porodici neki program lečenja Proces motivacije i pripreme za lečenje može imati od jedne do sto senansi • Terapijski minimum: nagažovanje barem jednog ili dva člana nuklearne porodice u procesu dijagnostike i motivacije • Poželjno: sastanci sa većim brojem članova porodične i socijalne mreže („network seanse”)

4. Vanbolnički tretman alkoholizma/1 Aktivnosti su usmerene na: • poboljšanje ošteg zdravstevnog stanja - primenjuje se medikametozna terapija: • detoksikacija (“vitaminski koktel” 5-7 dana) • simptomatska i medikamentoznaterpaija za telesne i neurološke posledice alkoholizma • Psihofamakoteraija: običnoanksiolitici, da bi se ublažili izraziti simptomi apstinencijalnog simptoma, ali samo u početnoj fazi i sa velikim oprezom da se ne bi stvorila nova zavisnost

5. Vanbolnički tretman alkoholizma/2 • poboljšanje ošteg zdravstevnog stanja - primenjuje se medikametozna terapija: • detoksikacija (“vitaminski koktel” 5-7 dana) • simptomatska i medikamentoznaterpaija za telesne i neurološke posledice alkoholizma • Psihofamakoteraija: običnoanksiolitici, da bi se ublažili izraziti simptomi apstinencijalnog simptoma, ali samo u početnoj fazi i sa velikim oprezom da se ne bi stvorila nova zavisnost

6. Ambulantno lečenje Najčešće u primarnoj zdravstvenoj zaštiti • U početnoj fazi dispanzerske kontrole 1 -2 puta nedeljno • U stabilizacijnojfazi: 1-2 puta mesečno tokom 1 - 1,5 godine Faze: • Pripreman faza • Psiho-edukacija • Kratke intervencije za rešavanje kriznih situacija • Na kraju: uključivanje pacijenta i njegove porodice u Klub lečenih alkoholičara (KLA)

7. Dnevna bolnica Indikacije su iste kao i za ambulantni tretman, ali se primenjuje ukoliko je kvalitetno postignuta početna motivacija i /ili porodica ima dobre potencijale za promenu Dnevni terapijski program traje 6 sati, od toga grupna terapija 3 sata (dva puta po 90 min), ostalo socijalizacija i rekreativne aktivnosti, pishoedukacija Faze lečenja iste kao i kod prikazanog opšteg pristupa: I Intenzivna Faza II Rehabilitaciona faza III Faza stabilizacije • ostale

8. Bolnički (hospitalni) tretman • Nikako jedina, već samo jedna od faza u lečenju – njeno trajanje uslovljeno dužinom trajanja akutne siptomatologije • Samo za pacijente koji imaju akutni stresni i/ili psihijatrijski sindrom u sklopu apsinencijalne faze, prinudne ili voljne: • Predelirantnoili delirantnostanje • Krize svesti sa pretnjom epileptičkog statusa • Akutna psihotična stanja, halucinacije ili paranoidni sidrom • Neurološka ili psiho-organska oštećenja koja ugrožavaju vitalne funkcije, a ne mogu se obezbediti uslovi za pouzdanu vanbolničku apstinenciju

9. Farmakoterapija alkoholizma Farmakoterapija ima dve moguće faze: • Faza detoksikacije: rešavanje apstinencijalnesimptomatologije • Faza prolongirane apstinencije: rešavanje žudnje ili psihološke zavisnosti, postizanje kontinuirane apstinencije i sprečavanje recidiva – trimedikamenta: • disulfiram – dovodi do pojanje neprijatnih posledica prilikom unošenja alkohola • nalterxon – dovodi do smanjivanja nagrađujućih dejstava alkohola • acamprosate - redukuje destvo apstinencijalnog sindroma i ima antidepresivno i anksiolitičko dejstvo - doprinosi smanjenju pijenja

10. Individualna psihoterapija: Psihodinamski orijentisana: fokus na konfliktima iz prošlosti ukoliko su povezani sa amtualnim konfliktima. Uslov: apstinencija Bihejvioralna terapija obuhvata: • Analiza specifičnih sekvenci ponašanja i interakcija povezanih sa obrascima pijenja • Kategorizaciju obrazaca na pozitivne i negativne potkrepljivače • Potkrepljivanje pozitivnih interakcija bračnih partnera i porodice i umanjivanje negativnih odgovora vezanih za pijenje

11. Socioterapija Naglašava i razvija zdrave aspekte ličnosti u kontekstu relacija Za lečenje alkoholizma se koriste: • Psiho-edukativne grupe • učenje teorije alkoholizma i promena u ponašanja • prepoznavanje sopstvenog zavisnog ponašanja • Terapijski zajednica (velika socioterapijska grupa) – • obuhvata pacijente, članove porodice i osoblje hospitalne ustanove u kojoj se lečenje odvija • teme: iz domena terapije, organizacije i rada odeljenja • Radna i rekreativna terapija, druženje porodica van grupnih sastanaka: stvaranje nove životne orijentacije bez alkohola

12. Socioterapijski Klubovi lečenih alkoholičara Klub lečenih alkoholičara (KLA) je velika socioterapijska grupa: • grupna dinamika u zaštićenim uslovima • multiplikuje interpersonalnekomunikacije i aktivnosti kojima obogaćuje kvalitet života zavisnika i njihovih porodica Cilj: osiguranje potpune i trajne apstinencije Može biti organizovan: • u okviru institucije, na čelu sa socioterapeutom • u okviru lokalne zajednice, često bez terapeuta - grupe samopomoći KLA postoji u Srbiji od 1963 (Institut za mentalno zdravlje) Zajednica klubova lečenih alkoholičara - od 1976 postoji

13. Sistemska grupna porodična terapija alkoholizma - SGPTA

14. Sistemski pristup bolestima zavisnosti/1 Zavisnost je sistemski proces. Ishodi tog procesa su: • stvaranje patoloških promena u biološkom sistemu pojedinca koje se ispoljavaju kroz simptome psihološke i telesne zavisnosti tj, apstinencijalnog sindroma (neurobiohemizam….) • stvaranje predvidljivih i poznatih oblika telesnih oštećenja/bolesti (telesnih i psihijatrijskih….) • razvoj i trajanje psiholoških disfunkcija u pojedincu • poremećaj odnosa sa bliskim osobama, pogotovo u porodici(zavisnički brak, zavisnička porodica, deca) • pojava disfunkcija kod tih bliskih osoba (roditelji, braca /sestre,supruge, dece) • poremećaji socijalnog ponašanja i sukobi sa socijalnim okruženjem i zakonom

15. Sistemski pristup bolestima zavisnosti/2 Ovaj sistemski proces ima odlike globalnog procesa: • obuhvata sve socijalne sisteme i sve slojeve • obuhvata veliki brojpojedinaca i porodica Sa druge strane, pokazuje se velika heterogenost • Upadljivo velika heterogenost pojavnih oblika -po vrsti kliničke slike bolesti -po oštrini i intenzitetu tegoba i poremećaja • Velika raznovrsnost kombinacijauzroka započinjanja korišćenja PAS i trajanja iz toga nastale bolesti

16. Terapijski odgovor na bolesti zavisnosti... ….treba da bude organizovanje t e r a p i j s k o g siste-mapo sistemskim principima: • mogućnost učestvovanja porodice (i šireg okruženja) pacijenta • postojanje većeg broja raznovrsnih programa za lečenje unutarterapijsksogsistema • korišćenje raznovrsnih terapijskih tehnika i svih savremenih psihofarmakoloskih sredstava i farmakoloskih metoda • multidisciplinarni i specificno edukovan tim

17. Terapijsko-sistemska uklopljenost • Svi gore navedeni elementi terapijskog sistema treba da budu terapijsko-sistemski uklopljeni i sinhronizovani da bi dostigli ključni terapijski cilj: prekidanje procesa održavanja i trajanja bolesti zavisnosti • Neophodan je multidisciplinarni i specificno edukovan tim Sukobdvarealiteta: nasuprot patološkom realitetu pacijenta i njegove porodice nalazi se terapijski i zdrav realitet terapijskog tima bolnice

18. Sistemska grupna porodična terapija alkoholizma - SGPTA Jedinica tretmana je porodica - oslanjanje se na sistemske procese koji postoje u svim porodicama (razvojni ciklus, maturacija) - poboljšani rezultati lečenja Pri primeni porodične terapije alkoholizma imati na umu: • raznovrsnost kliničkih slika alkoholizma • značajna psiho-organska oštećenja alkoholičara; • poremećaji ličnosti, sociopatska ponašanja i trajna organska oštećenja ličnosti alkoholičara; • postojanje nasledne predispozicije za bolesti zavisnosti

19. Sistemska grupna porodična terapija alkoholizma u Srbiji/1 Branko Gačić: program porodične terapije alkoholizma 1973. godine - u okviru Dnevne bolnice uključuje i supruge alkoholičara u terapijsku grupu - intenzivna kombinovana porodična terapija alkoholizma – obuhvata: • simptomatsku terapiju: klasični i tradicionalni, medicinski deo programa • etiološku terapiju: porodična terapija tj. usmerenost na bračne i porodične probleme Dvostruko veća efikasnost

20. Sistemska grupna porodična terapija alkoholizma u Srbiji/2 Dalji razvoj: značajno veće angažovanje drugih socijalnih sistema - odlike tzv. network terapije  model sistemske grupne porodične terapije alkoholizma (SGPTA), proistekao iz: • socio-psihijatrijskog modela lečenja alkoholizma u Institutu za mentalno zdravlje, • sistemske komponente - uključivanja supruge i članova porodice (Gačić sa saradnicima) Primenjuje se 30 godina

21. Odlike SGPTA/1 • Aktivno učešće supruge i drugih članova porodice i/ili proširene porodice i prijatelja u lečenju alkoholizma. Osnovna terapijska forma je grupna terapija. • Redovno uključivanje socijalno-psiholoških službi i pojedinaca iz profesionalnog sistema zaposlenog alkoholičara.

22. Odlike SGPTA/2 3. Terapijsko delovanje na porodicu kao terapijsku jedinicu i/ili na socijalno-profesionalno okruženje kao celovit sistem: • pozicija sastavnog dela pacijentovog sistema, tj. pozicija ko-pacijenta, koji je doprinosio adaptivnim i homeostaznim procesima, čiji je ishod alkoholizam. 4. Postojanje faza u ostvarivanju programa, koje • ističu nivoe terapijskih akcija i terapijskih zahteva • određuju vremenski redosled analiziranja i menjanja sistema: sadašnjost, prošlost, budućnost

23. Odlike SGPTA/3 5. Neminovno ozbiljno edukovanje pacijenta i porodice da bi kvalifikovano mogli da sagledaju svoje učešće u održavanju disfunkcionog sistema i da bi mogli da postignu neophodne promene. 6. Specifikacija tj. individualizacija programa za porodicu kroz • kombinovanje tehnika i metoda porodične terapije alkoholizma i grupne psihoterapije • sprovođenje programa u svim nivoima kliničkog rada: kliničko odeljenje, dnevna bolnica, vanbolničke porodične grupe, klub i dispanzer

24. Faze u ostvarivanju programa SGPTA • Pripremno-orijentaciona faza • Intenzivna faza • Rehabilitaciona faza

25. Pripremno-orijentaciona faza • “prva pomoć” • uspostavljanje apstinencije • motivisanje za porodičnu terapiju • postavljanje obuhvata porodice i sistema • formiranje terapijske mreže • formiranje terapijskog ugovora

26. Intenzivna faza/1 Mesto: dnevna bolnica ili u stacionar Učestalost: svakodnevne terapijske aktivnosti Sastav grupe: multiple porodične grupe Ključne tačke su: a) Informativno predstavljanje pacijenta i porodice pred terapijskom grupom b) Aktuelnosti- analizira sadašnjih zbivanja u porodici, kroz analiziranje prethodnog dana – dimenzija sadašnjosti c) Psiho - edukativni proces za pacijenta i porodicu

27. Intenzivna faza/2 d) Veliko predstavljanjepacijenta i porodice - sagledavanje činjenice iz prošlosti na nov način (samootkrivanje - uvid i otkrivanje pred drugima) – dimenzija prošlosti • Kritičkaautobiografija sa ciljem da “trezno Ja sagleda pijano Ja”, da “suv sistem sagleda mokar sistem” • Paktovi porodice protiv promena u sistemu: “medeni mesec”, “neodložni poslovi”, “somatizacije”, “rasprave o pravilima”, “kašnjenja na sastanke”, međusobno opravdavanje za propuste u terapiji – potrebna veština terapeuta • upotreba genogramskih intervjua, formiranje i interpretacija genograma mogu odigrati presudnu ulogu

28. Intenzivna faza/3 Terapijski cilj velikog predstavljanja je postignutako: • je postignut uvidcelog sistema • registrovano je redefinisanje uloga, pozicija i odnosakroz emocionalnu ekspresiju članova sistema • svako je govorio o sebi i svom ponašanju, svojoj odgovornosti za ishode i posledice u porodici, a ne o onom drugom, ne objašnjivajući svoje ponašanje osećanjem i ponašanjem onog drugog

29. Intenzivna faza/4 Teškoće za suprugu su iste: • Ličnost visokog stepena zavisnosti i nediferenciranosti kao i muž • Mehanizmi odbrane slični i uklopljeni u bračni odnos • Teško se odriče dobiti i stepena kontrole u relaciji i sistemu • gubljenje poziciju “heroine”, “svetice”, “žrtve” • preuzimanje lične odgovornosti za svoj život, za funkcionisanje i posledice u porodici • Ponekad je jedini odgovor koji ona može pružiti je depresivna pozicija ili regresija drugačijeg oblika (pasivnost, poslušnost, savršenost u terapijskoj zajednici i grupi)

30. Intenzivna faza/5 e) Rezime lečenja i plan rehabilitacije: završna tačka, posle četiri do šest nedelja od početka lečenja - tema budućnost • Elementi velikog predstavljanja pacijenta i porodice u sažetijem i skraćenom obliku • Analiza toka lečenja: razumevanje sopstvenog kognitivnog i emocionalnog procesa i promena u učesnicima i u sistemu • Razumevanje promena u bračnim odnosima i porodici • Spisak “nezavršenih poslova” • Konkretni ciljevi za svakog pojedinca i porodicu

31. Rehabilitaciona faza Ciljevi rehabilitacijone faze: • preveniranje “starih” problema i • razvijanje tehnika i mehanizama za savladavanje ispoljenih teškoća i problema Primenjuje se grupna porodična terapija uz uobičajeni život i funkcionisanje - par stupa u multiplu porodičnu grupu: • Nova ali “zrelija” grupa, parovi koji su već formirali stabilni “suv sistem” i odmakli u procesima menjanja sistema • Novi par iznosi svoj plan rehabilitacije i svoj terapijski proces usmerava po njemu • Manje vremenski intenzivna terapija (seanse u porodičnoj grupi jedanput nedeljno); • Znatno veća terapijska dubina

32. Literatura • Nastasić, P. (2011), Ekosistemski pristup alkoholizmu. Beograd, Publikum. • Poglavlje Terapijski konteksti,str. 86 – 101.