Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Leczenie choroby wieńcowej serca PowerPoint Presentation
Download Presentation
Leczenie choroby wieńcowej serca

Leczenie choroby wieńcowej serca

321 Views Download Presentation
Download Presentation

Leczenie choroby wieńcowej serca

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. I Klinika Chorób Serca Akademia Medyczna w Gdańsku Leczenie choroby wieńcowej serca Marcin Gruchała

  2. Choroba wieńcowa Zespół objawów wynikających z niedostatecznej podaży tlenu i substratów energetycznych względem aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego zapotrzebowanie O2 substraty energetyczne niedokrwienie (dławica)

  3. Chory 55 letni z wysiłkową dławicą od ok. miesiąca

  4. HISTORIA NATURALNA CHOROBY WIEŃCOWEJ

  5. CHOROBA WIEŃCOWA W POLSCE 1,5-2 mln chorych 100 000 zawałów serca / rok 40 000 osób umiera z powodu ch. wieńcowej 1/3 hospitalizacji z powodów kardiologicznych 85% chorych pomimo leczenia ma nadal dolegliwości wieńcowe ATP study Rużyłło W. 3 rdPTK Kongres Warszawa 1999 oral presentation, Pająk A.Medipress Kardiologia Supp.5,2000

  6. DŁAWICA PIERSIOWA dławica piersiowa typowa: 1/dyskomfort zamostkowy o charakterystycznych cechach :charakter, umiejscowienie, czas trwania, czynniki wywołujące i pow. ustapienie 2/ który jest wywołany przez wysiłek lub stres emocjonalny 3/ ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny dławica piersiowa nietypowa (prawdopodobna) obecne 2 z powyższych cech niesercowy ból w klatce piersiowej: obecna co najwyżej 1 cecha typowej dławicy piersiowej

  7. Wstępna prezentacja choroby wieńcowej Nagły zgon 35% Ostry zespół wieńcowy 35% Dławica piersiowa 10% Atypowy ból 25%

  8. GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO 1. Nadciśnienietętnicze 2. papierosy 3.  cholesterol Lancet 2002

  9. 10-letnie ryzyko śmiertelnego zdarzeniasercowo-naczyniowego

  10. ZESPÓŁ METABOLICZNY standardy ESC wrzesień 2003 • Obwód talii • mężczyźni > 102 cm • Kobiety > 88 cm • Triglicerydy > 150 mg/dl • HDL-cholesterol • mężczyźni < 40 mg/dl • Kobiety < 50 mg/dl • Ciśnienie tętnicze ≥130/85 mmHg • Glikemia na czczo ≥110 mg/dl ≥ 3

  11. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA U CHOREGO Z BÓLEM W KLATCE PIERSIOWEJ: • ch sercowo-naczyniowe (rozwarstwienie aorty, zap. osierdzia) • choroby płuc • ch ukł pokarmowego • ch ściany klatki piersiowej • choroby psychiczne

  12. BADANIA NIEINWAZYJNE: • EKG spoczynkowe (prawidłowy nie wyklucza ciężkiej choroby wieńcowej) • EKG wysiłkowe • ECHO spoczynkowe (w czasie bólu lub 30 min po , szmer) • wysiłkowa scyntygrafia perfuzyjna m. Sercowego lub ECHO wysiłkowe (gdy EKG nieprawidłowe, po rewaskularyzacji) • BADANIA INWAZYJNE • koronarografia

  13. Cele leczenia choroby wieńcowej • Redukcja śmiertelności • 2. Prewencja pierwotna lub wtórna zawału serca • 3. Poprawa tolerancji wysiłku • 4. Zapobieganie i doraźne likwidowanie bólów dławicowych

  14. Terapia choroby wieńcowej Prewencja Farmakoterapia Terapia inwazyjna zakaz palenia leki p.płytkowe PCI normalizacja wagi beta-blokery CABG normalizacja RR Ca-blokery dieta hipolipemiczna nitraty aktywność fizyczna statyny leki metaboliczne ACEI

  15. Ostre zespoły wieńcowe NSTEMI STEMI Wysokie ryzyko Niskie ryzyko Określenie ryzyka reperfuzja tromboliza lub PCI Leczenie farmakologiczne Rewaskularyzacja (PCI,CABG)

  16. Inwazyjne leczenie choroby wieńcowej

  17. Farmakoterapia choroby wieńcowej Rodzaj, intensywność leczenia zależy od 1. Nasilenia i rodzaju objawów 2. Chorób współistniejących cukrzyca nadciśnienie tętnicze hiperlipidemia

  18. Grupy leków stosowane w chorobie wieńcowej • Leki o działaniu objawowym • - azotany • - beta-blokery • - antagoniści wapnia • 2. Leki zmniejszające agregację płytek • 3. Leki hipolipemizujace • 4. Leki o działaniu metabolicznym • 5. Inhibitory konwertazy angiotensyny

  19. Azotany • Bardzo skuteczne w redukcji obajawów dławicowych • Nie zmniejszają śmiertelności • Mechanizm związany z dostarczeniem EDRF (NO) O2 substraty energetyczne zapotrzebowanie Rozszerzenie naczyń żylnych (preload) Rozszerzenie tętnic (afterload) Rozszerzenie tętnic wieńcowych Nasierdziowe Drobne naczynia oporowe

  20. Azotany • Szybkie zniesienie dławicy, zapobiegawczo tuż przed wykonywanym wysiłkiem • podjęzykowo (tabletki, areozol) • nitrogliceryna, dwuazotan izosorbitolu • 2. Zapobieganie nawrotom dławicy • preparaty długodziałające (tabletki, plastry, maści) • izosorbitol-5-monoazotanu, dwuazotan izosorbitolu

  21. Azotany 1. Przeciwskazane w : zawale prawej komory, hiowolemii, wstrząsie kardiogennym, hipotonii, zaciskającym zapaleniu osierdzia, tamponadzie serca, ciasnym zwężeniu zastawki aortalnej, kardiomiopatii przerostowej z zawężeniem drogi odpływu, jaskrze z wąskim kątem przesączania, łącznym stosowaniu z sildenafilem, nadwrażliwości na azotany. 2. Oporność na działanie nitratów 3. Tolerancja na działanie nitratów (grupy sulfhydrylowe)

  22. Zasady dawkowania azotanów • Stosować najmniejszą skuteczną dawkę • 2. Stosować najmniejsza liczbę dawek redukującą objawy • 3. Wprowadzić 10-16 godzin przerwy w ciagu doby w przyjmowaniu nitratu • im wyższa dawka, tym dłuższa przerwa

  23. Beta-blokery • Działanie sercowe • - zwolnienie czestości akcji serca • - zmniejszenie kurczliwości • 2. Działanie pozasercowe • - skurcz oskrzeli • - zwiększenie perystaltyki jelit • - hamowanie lipolizy i glikogenolizy • - hamowanie agreagacji płytek • - zwiększenie PGI2 w ścianie tetnic • - zwiększenie stężenia HDL zapotrzebowanie

  24. Beta-blokery Szczególnie skuteczne w leczeniu dławicy indukowanej wysiłkiem - hamowanie powysiłkowej tachykardii - redukcja powysiłkowego wzrostu ciśnienia tętniczego Szczególnie korzystne u chorych z - przebytym zawałem mięśnia sercowego - skurczową niewydolnoscia lewokomorową - nadciśnieniem tętniczym - zaburzeniami rytmu serca (klasa II wg. V-W)

  25. Indywidualizacja doboru beta-blokera nieselektywne ISA (-) Nadolol, Propranolol ISA (+) Oksprenolol, Pindolol kardioselektywne ISA (-) krótkodział. Atenolol, Metoprolol, Esmolol, długodział. Betaksolol, Bisoprolol, Metoprolol CR/XL ISA (+) krótkodział. Acebutolol, Praktolol długodział. Acebutolol SR, Celiprolol O działaniu złożonym Karwedilol Nebiwolol Sotalol

  26. Przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów • Wstrząs • 2. Hipotonia • 3. Znaczna bradykardia • 4. Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia • 5. Choroba węzła zatokowego • 6. Ciężka zdekompensowana niewydolność lewokomorowa • 7. Astma, stany skurczowe oskrzeli • 8. Ciężka depresja • 9. Choroby tętnic obwodowych

  27. Sposób stosowania beta-blokerów 1. Reaktywność na beta-blokery jest oceniana na podstawie częstości akcji serca Docelowa spoczynkowa częstość akcji serca 50-55/min 2.Stopniowe zwiększanie dawek 3. Unikanie nagłego odostawienia leku 4. Korzystne połączenie z azotanami i Ca-blokerami dihydropirydynowymi

  28. Najczęstsze działania niepożądane • Bradykardia • 2. Zmęczenie, ograniczenie zdolności wykonania wysiłków • 3. Senność lub bezsenność, koszmary senne • 4. Nasilenie chromania przestankowego • 5. Impotencja

  29. Antagoniści kanałów wapniowych • Wiążą się z kanałami wapniowymi: • - komórek mięśniowych serca • - komórek mięsni gładkich naczyń wieńcowych i obwodowych O2 substraty energetyczne zapotrzebowanie Rozszerzenie tętnic (afterload) Zwolnienie akcji serca Obniżenie kurczliwości Rozszerzenie tętnic wieńcowych Nasierdziowe Drobne naczynia oporowe

  30. Właściwości antagoniści kanałów wapniowych

  31. Działania uboczne Ca-blokerów • Obrzęki obwodowe • 2. Zaparcia • 3. Bóle głowy, zawroty głowy • 4. Zaczerwienienie skóry • 5. Bradykardia • 6. Blok A-V • Zwiększone ryzyko zgonu po podaniu krótkodziałajacych pochodnych dihydropirydyny

  32. Konsekwencje uszkodzenia blaszki miażdżycowej Płytki Skrzep Blaszka miażdżycowa Generacja trombiny Ostry zespół wieńcowy Pęknięcie blaszki Skrzep Agregacja płytek

  33. Leki przeciwpłytkowe • Kwas acetylosalicylowy (ASA) 75-150 mg / dobę • zalecany we wszystkich postaciach choroby wieńcowej przy braku przeciwskazań • płytkowa cyklooksygenaza-1 (COX-1) • tromboxan A2 • agregacja płytek skurcz naczyń ASA (-)

  34. Pochodne tienopirydyny • Hamują aktywacje receptora płytkowego GPIIb/IIIa zależną od dwufosforanu adenozyny (ADP) • Tiklopidyna 2 x 250mg na dobę • pełne działanie po 3-5 dniach stosowania • nudności, biegunki, objawy skórne, zaburzenia funkcji szpiku (leukopenia, trombocytopenia, neutropenia) • 2. Klopidogrel 300-600mg > 1 x 75mg na dobę • znacznie mniej działań niepożądanych

  35. CURE – redukcja liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów, udarów mózgu 14 20% RRR p=0,00009 n=12,562 Terapia standardowa‡ 12 10 8 % pacjentów z nawrotowymincydentem niedokrwiennym* Clopidogrel + terapia standardowa‡ 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 miesiące obserwacji ‡obejmująca ASA The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001

  36. Ale niektórzy mieli nadal wątpliwości: “Leki, które obniżają cholesterol często mogą przynosić groźne, a nawet śmiertelne efekty niepożądane … Co ważniejsze, nadal nie mamy dowodów na to, że obniżanie stężenia cholesterolu całkowitego przedłuża życie …” Thomas Moore. The Atlantic Monthly.September, 1989

  37. Should there be a moratorium on the use of cholesterol lowering drugs? Davey Smith G, Pekkanen J. BMJ. 1992 Feb 15;304(6824):431-4.

  38. Śmiertelność z powodu CAD w zależności od cholesterolu całkowitego 30 12 lat obserwacji 350977 mężczyzn 21499 zgonów 20 Śmiertelność na 10 000 osobo-lat 10 7.5 4 5 6 7 Cholesterol całkowity w surowicy mmol/l Neaton JD. Arch Intern Med. 1992;152:56

  39. Względne ryzyko CAD a LDL-C 30mg% LDL-C 30% względne ryzyko CAD Ryzyko wzgledne CAD skala Log National Cholesterol Education Program, ATP III, Circullation 2004

  40. Leki hipolipemizujace inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3metylo-glutarylokoenzymu A (HMG-CoA) STATYNY * - Miażdżyca tętnic kończyn dolnych, miażdżyca tętnic szyjnych (TIA, udar mózgu, potwierdzone zwężenie >50%), tętniak aorty brzusznej, cukrzyca wg. ATPIII, JAMA 2001;285:2486

  41. Pozalipidowe działania statyn Skutecznie zapobiegają zdarzeniom sercowo-naczyniowym również u chorych z prawidłowymi a nawet niskimi stężeniami lipidów! - stabilizacja blaszki miażdżycowej - normalizacja czynności śródbłonka - działanie przeciwzakrzepowe i profibrynolityczne

  42. Przeciwwskazania do stosowania statyn - czynna lub przewlekła choroba wątroby - ciąża i okres karmienia - utrwalony podwyższony poziom transaminaz (Alat, Aspat) bez jasnej etiologii - miopatia - jednoczesne stosowanie cyklosporyny, makrolidów, leków przeciwgrzybicznych oraz inhibitorów cytochromu P-450

  43. Leki o działaniu metabolicznym - Kompensacja komórkowych konsekwencji niedokrwienia - Wzmocnienie endogennych procesów ochrony przed niedokrwieniem - Przywrócenie prawidłowego metabolizmu - Brak działań hemodynamicznych - Brak działania na układ bodzco-przewodzący