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Evolución Clínica de las Leucemias en el Síndrome de Down (SD). Dra. MS Maldonado Unidad de Hematología y Oncología Pediátrica Servicio de Pediatría Hospital Ramón y Cajal. Leucemia Aguda Infantil. Forma de cáncer mas frecuente en la infancia.

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evoluci n cl nica de las leucemias en el s ndrome de down sd

Evolución Clínica de las Leucemias en el Síndrome de Down (SD)

Dra. MS Maldonado

Unidad de Hematología y Oncología Pediátrica

Servicio de Pediatría

Hospital Ramón y Cajal

leucemia aguda infantil
Leucemia Aguda Infantil
  • Forma de cáncer mas frecuente en la infancia.
  • Es la consecuencia de una proliferación clonal y acumulación de células hematopoyéticas inmaduras ( blastos ) primero en médula ósea y posteriormente en sangre periférica y en múltiples órganos y vísceras.
  • Tipos de Leucemias Agudas (LA):
        • Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) ( 80%)
        • Leucemia Mieloide Aguda (LMA) (20%)
leucemia y s ndrome de down
Leucemia y Síndrome de Down
  • Incidencia es 10-20 veces superior que la observada en la población general.
  • Incidencia en pacientes con SD es de 1-2%.
  • Formas de la LA en SD: EDAD del niño
        • Recién nacido y menores de 3 meses
          • Leucemia transitoria o Trastorno Mieloproliferativo Transitorio
        • Menores de 4 años
          • LMA M7: frecuencia 500 veces superior a la población general, cuando representa sólo un 6 % en niños sin SD
        • Mayores de 4 años
          • LLA y LMA con una incidencia discretamente superior a la de la población general
leucemia transitoria s ndrome mieloproliferativo transitorio
Leucemia Transitoria Síndrome Mieloproliferativo Transitorio
  • Primer caso comunicado en 1954
  • Aparición exclusiva en el Periodo Neonatal de niños con SD (mosaicos,trisomía)
  • Incidencia : 10% ( 10-25%)
  • Caracterizado :
    • por una expansión clonal y acumulación de megacarioblastos en sangre periférica y en el hígado.
    • resolución espontánea en la mayoría de los casos en los primeros 3 meses de vida.
s ndrome mieloproliferativo transitorio leucemia transitoria
Síndrome Mieloproliferativo Transitorio( Leucemia Transitoria)
  • Clínica
      • Afecta a RN aparentemente sanos y su hallazgo suele ser de forma casual.
      • Pequeño porcentaje de pacientes cuadro grave:
          • Hydrops fetalis
          • Fallo Hepático
          • Fallo multiorgánico
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Síndrome Mieloproliferativo Transitorio( Leucemia Transitoria)

  • Objetivos:
    • Clínica
    • Biología
    • Historia Natural
    • Identificar pacientes de riesgo:
          • Muerte Precoz
          • Evolución a LMA M7
leucemia transitoria pog
Leucemia Transitoria ( POG)
  • Periodo de estudio : 1996-1999
  • Pacientes 48
  • Niños 29/ niñas 19
  • Trisomías 43/ mosaicos 5
  • Mediana de edad al diagnóstico. 7 días ( 1-65 d.)
leucemia transitoria pog historia natural evoluci n
Leucemia Transitoria ( POG) Historia Natural: Evolución
  • Remisión Clínica
  • Leucemia Aguda
  • Muerte Precoz
leucemia transitoria evoluci n
Leucemia Transitoria Evolución
  • Remisión Clínica espontánea y definitiva (60%)
      • Justificación:
          • Desorden de la hematopoyesis hepática fetal.
          • LT representaría la persistencia de la megacariopoyesis fetal.
          • Su resolución espontánea sería el resultado del cese de la misma y el desarrollo de la hematopoyesis medular normal.
leucemia transitoria sd evoluci n
Leucemia Transitoria / SDEvolución

Massey et al. Blood 2006

  • Leucemia Aguda
    • Frecuencia 13-33%
    • Periodo previo de Mielodisplasia
    • Desarrollo en los 3eros años de la vida
    • Tipo de Leucemia: LMA M7
leucemia transitoria sd evoluci n1
Leucemia Transitoria / SDEvolución
  • Leucemia Aguda

Massey et al. Blood 2006

leucemia transitoria sd evoluci n2
Leucemia Transitoria / SDEvolución
  • Muerte Precoz

Massey et al. Blood 2006

leucemia transitoria tratamiento
Leucemia Transitoria / Tratamiento???
  • Estaría justificado el tratamiento de los pacientes con riesgo de muerte precoz?
  • Estaría justificado el Tto. “profilactico” en determinados pacientes de riesgo para evitar la evolución a LMA M7?

Elevada sensibilidad de los blastos de la LT y LMA-M7 a la citarabina

lma y s ndrome de down
LMA y Síndrome de Down
  • 1957 se describe por primera vez la mayor incidencia de LMA en SD.
  • Hasta la década de los 80 se objetivo :
    • Peor tolerancia a la quimioterapia que los pacientes sin SD
    • Peor evolución
  • La mayoría de los pacientes no eran tratados o recibían esquemas de quimioterapia insuficientes.
  • En 1984 el CCG publicó el 1er trabajo retrospectivo de pacientes con SD y LMA en el que se objetiva al menos una evolución similar a la de los pacientes sin SD.
lma y sd
Incidencia 4,2%

Edad : 94% de los pacientes son <4 años ( mediana 1,5-2 años)

FAB M7: 80-90%

No alteraciones citogenéticas típicas de la LMA en pacientes NSD.

Mejores resultados terapéuticos que los obtenidos en pacientes sin SD.

Mayor sensibilidad a la quimioterapia

LMA y SD
slide18

Características clínico-analíticas LMA

SD/NSD

. Creutzig et al. Leukemia 2005

slide19

LMA en SD versus NSD

EVOLUCION

. Creutzig et al. Leukemia 2005

lma y sd factores pron sticos
LMA y SDFactores pronósticos
  • Edad al diagnóstico
  • Adaptación de los esquemas de quimioterapia
slide21

LMA y SDFactores pronósticos

  • Edad al diagnóstico
  • CCGS 2891 ( J Clin Oncol 2003)
  • Nº pacientes SD:161
  • Nº pacientes NSD:907
  • La diferencia de resultados son debidos a REFRACTARIEDAD al Tto. Inducción mas que a TOXICIDAD
slide22

LMA y SDFactores pronósticos

  • CCGS 2891 ( J Clin Oncol 2003)
  • Nº pacientes SD:161
  • Nº NSD: 907
lma y sd factores pron sticos adaptaci n tto
LMA y SDFactores pronósticos: Adaptación Tto.

NOPHO-AML

LMA y SD: 56 pacientes

NOPHO-AML88:15/56

NOPHO-AML93:41/56

lma y sd conclusiones
LMA y SDConclusiones
  • LMA en pacientes con SD menores de 4 años es una entidad clínica biológica y genéticamente diferente.
  • LMA / SD en pacientes > de 4 años es similar a la observada en pacientes no SD
lla y sd
LLA y SD
  • Suponen entre el 2-3% de la totalidad de la LLA del niño
  • Edad de distribución:
    • No pacientes <1 año
  • Caract. Clínico-analíticas:
    • Menor incidencia de hepatoesplenomegalia, adenopatias y masa mediastínica.
    • Similar afectación SNC
    • Cifra de plaquetas más baja.
lla sd
LLA-SD
  • Menor frecuencia de características biológicas con significación pronostica:
      • Hiperdiploidia
      • Alteraciones citogenéticas estructurales:

t(9,22); t(4,11)

      • Reordenamiento del gen TEL-AML1
lla y sd1
LLA y SD
  • Mayor toxicidad:
      • Infecciones
      • Mucositis
      • Hiperglucemia
  • Menor supervivencia
lla sd toxicidad
LLA-SDToxicidad
  • Aumento de la susceptibilidad a las infecciones:
      • Mucositis
      • Alteración de la función de los Linfocitos T y B.
      • Alteración de la función fagocítica de los neutrófilos.
  • Mucositis
      • Retraso en la eliminación del MTX
  • Otras toxicidades
      • Hiperglucemia
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LLA y SD- SUPERVIVENCIA

  • Trabajo retrospectivo CCGS 1983-1995
  • LLA NSD 8268 / LLA SD 179
  • Periodo Inicial: 1983-1989
  • Periodo Actual: 1989-1995
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LLA y SD SUPERVIVENCIA

  • Peor pronostico en ambos periodos, los
  • pacientes con LLA SD y Riesgo Estándar.
  • Análisis multivariable la única variable
  • independiente asociada a esta peor
  • supervivencia fue el SD.
lla y sd conclusiones
LLA y SDConclusiones
  • Desarrollo de estudios prospectivos que conduzcan a un mejor conocimiento de los factores de riesgo asociados con la peor supervivencia de los pacientes con SD y LLA de riesgo estándar.
  • Desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para este grupo de pacientes.
  • Minimizar la toxicidad .