Capnografie op de verkoever

1. Capnografie op de verkoever Saskia Boerboom AIOS Anesthesiologie UMC Utrecht 22-03-2014

2. Inhoud • Casus • Respiratoire fysiologie • Capnografie • Waarom gebruiken op de verkoever? • Vragen

3. 1. Casuistiek • Dienst: op de PACU enkele patiënten zonder grote bijzonderheden • Patiënte ~60jr oud, niet overgedragen • VG/ Niet bijdragend • OK/ Grote rug-OK gehad, peroperatief sufenta en 10mg morfine • Postop/ Veel pijn waarvoor enkele bolus morfine, eenmalig clonidine • Gebeld: niet wekbaar! • Controles: RR 140/80, pols 70/min, sat 100%, rustige ademhaling met adequate luchtweg. E1M1V1.

4. 1. Casuistiek • Gezien OK arterielijn in situ: afname lab • ABG: • pH: 7.10, pO2: 20kPa, mmHg, pCO2: 13.0kPa, HOCO3-: 22.8mmol/L • Respiratoire acidose •  niet wekbaar op basis van hypercapnisch coma • Naloxon bolus 40ug, na 5min eenmalig herhaald  patiënte goed aanspreekbaar

5. 2. Respiratoire fysiologie • Begrippen: • Regulatie van de ademhaling • Ademminuutvolume en dode ruimte • Ventilatie/perfusieverhouding

6. Regulatie van de ademhaling

9. Ademminuutvolume • Wordt geregeld door ademhalingscentrum op basis van input van receptoren • Nodig voor ventilatie en oxygenatie • Ventilatie: 12x500ml = 6000ml/minuut nodig voor uitwas van CO2 •  150ml/teug = 12x150 = 1800ml/minuut dode ruimte ventilatie • Oxygenatie: gemiddeld 250ml nodig voor volledige metabole behoefte • Dus met 250ml/min 100% O2 adequate oxygenatie, maar inadequate ventilatie. Saturatiemeting detecteert alleen inadequate oxygenatie!

10. Ventilatie/perfusie verhouding • Ideaal: waar ventilatie plaatsvindt, vindt perfusie plaats waardoor gaswisseling optimaal is. • Ideale situatie bestaat niet: ventilatie/perfusie mismatch • Ventilatie/perfusie mismatch: bloed stroom door gebied waar geen ventilatie plaatsvindt en andersom • Fysiologisch • Pathologisch • Perfusieprobleem: bv longembolie, cardiac arrest • Ventilatieprobleem: bv bronchusobstructie, atelectase, hyperventilatie

11. Ventilatie/perfusie mismatch

12. Ventilatie/perfusie koppeling

13. 3. Capnografie • Het meten van CO2 in de uitgeademde lucht  EtCO2 • Hoe meet je EtCO2? • Chemische detectoren • Infrarood lichtabsorptie  infrarood licht wordt geabsorbeerd door gassen met twee of meer verschillende atomen (CO2, maar niet O2)

14. Infrarood lichtabsorptie • Wet van Beer-Lambert: de hoeveelheid infrarood geabsorbeerd is proportioneel aan de concentratie van de absorberende stof • Absorptie is afhankelijk van de golflengte van het infraroodsignaal

15. Mainstream • Meet EtCO2 direct in de lijn: geen delay, snel resultaat • Vereist een meetapparaat direct bij de luchtweg • Regelmatig kalibreren vereist • Lastig bij niet-geintubeerde patienten

17. Sidestream • Zuigt continu lucht aan • Meetapparaat ligt buiten de patiënt: dit geeft een delay in de meting • Geen zware apparatuur “aan” de luchtweg van de patient • Geschikt voor zowel geintubeerde als niet geintubeerde patienten

19. Wat zegt het capnogram? • 1: Ademt de patient? En hoe vaak. • 2: Inspiratoir en expiratoir CO2 • 3: De vorm van het capnogram

20. EtCO2 • Arteriele versus EtCO2 • Verschil is gemiddeld 2-5mmHg • Dit verschil is direct gerelateerd aan ventilatie-perfusieverhouding • Soms is je meting niet accuraat! Te zien aan je curve

21. EtCO2: hypercapnie • Hoger meten dan je arteriele CO2 kan niet! • Verhoogd metabolisme (zelden!): • Pijn • Hyperthermie (!!!) • Rillen • Metabole alkalose (respiratoire compensatie) • Respiratoir: • Respiratoire insufficientie • Depressie (opiaten, sedatie) • COPD (chronisch?) • Circulatoir: • Toegenomen cardiac output • Direct na release tourniquet • Bij laparoscopie

22. EtCO2: hypocapnie • Kan bij inadequate meting, hoe ziet de curve eruit? • Metabolisme: • Hypothermie (verlaagd) • Metabole acidose (respiratoire compensatie) • Respiratoir • Hyperventilatie • Bronchospasme • Mucusplug • Circulatoir • Hypotensie, shock, hypovolemie • Cardiac arrest • Longembolie

23. De vorm van het capnogram

24. Het normale capnogram

25. Het afwijkende capnogram • Aan een capnogram is heel veel te zien! • Hypoventilatie • Hyperventilatie • Bronchospasme • Oesophageale intubatie • Cardiac arrest en return of circulation • Maar ook: • Spontane ademhaling bij een beademde patiënt • Cufflek • Cardiale oscillaties (het kloppen van het hart) • …. • …

26. Hypoventilatie

27. Hyperventilatie

28. Geen alveolair plateau • Bronchospasme, astma, COPD • Geen plateau = geen betrouwbaar getal! Want misschien ligt het niveau alveolair nog wel veel hoger.

29. Oesophageale intubatie • Soms ook helemaal geen EtCO2 te meten!

30. Rebreathing • Apparatuur falen • COPD/Astma: airtrapping

31. Capnogram verdwijnt •  er is geen CO2 aanwezig • Disconnectie, afknelling • Cardiac arrest • Longembolie

32. Reanimatie en ROSC • In een reanimatiesetting is <10mmHg een slecht teken

33. 4. Waarom gebruiken op de verkoever? • Extra informatie over de ademhaling • Met name van belang bij een patient met een nog verminderd bewustzijn of risico op hypoventilatie: wat is de trend?! • Direct postoperatief • Opiaten • Benzodiazepines • Patienten met overgewicht, bekende apneu’s, hypoventilatiesyndroom • Onmisbaar bij (spoed)intubaties! •  slechts 250ml O2 nodig per minuut! Dus als je FiO2 geeft van 40% heb je maar 625ml/min ventilatie nodig om een saturatie van 100% te behouden!

34. 5. Vragen