SCURTA PRIVIRE ASUPRA SPECIFICULUI PROCESULUI DE EVALUARE IN AUTISM

1. SCURTA PRIVIRE ASUPRA SPECIFICULUI PROCESULUI DE EVALUARE IN AUTISM Asist.univ. Ruxandra Foloştină

2. Evaluarea autismului • Examenul psihologic al copilului autist constituie un demers ale cărui aspecte practice, tehnice şi clinice au un statut specific. Astfel, evaluarea capacităţilor cognitive şi sociale, precum şi evaluarea comportamentului sunt indispensabile pentru precizarea diagnosticului şi pentru prefigurarea indicaţiilor terapeutice. Tulburările de comportament ale copilului autist fac uneori extrem de dificilă utilizarea metodelor de examinare standardizată. Se pare, însă, că această problemă priveşte mai puţin copilul şi patologia sa, cât mai degrabă investigaţia clinică şi instrumentele de evaluare utilizate. Evaluarea trebuie să ţină seama de antecedentele copilului, examinatorul practicând cel mai adesea o metodologie multiplă de cercetare a cazului.

3. Probele de evaluare • În evaluarea autismului se utilizează probe de tipul scalelor de evaluare care sunt destinate înregistrării comportamentului unui subiect într-o situaţie concretă, reală în manieră obiectivă, precisă. Comparativ cu testele, scalele de evaluare nu necesită participarea subiectului examinat (care în cazul autiştilor este adeseori dificil de realizat). Scalele de evaluare se bazează pe intervenţia unui observator competent care poate utiliza şi ajutorul altor persoane care cunosc bine subiectul, asigurând în acest fel o completare echilibrată a itemilor probei respective. Ele permit măsurarea intensităţilor unor comportamente sau simptome la un moment dat. Scalele de evaluare nu sunt chestionare ci sunt probe complexe care conţin procedee destinate înregistrării şi cuantificării informaţiei obţinute despre un subiect pe baza sesizării unor simptome obiective. Simptomul unei scale poate fi definit ca fiind ”orice fenomen anormal in comportamentul, atitudinea sau ideile subiectului” (Debray, 1969) cuantificat de la 0 la un maxim, sau de la absent la foarte important .

4. Aceste instrumente se pot prezenta sub diverse forme, cum ar fi: • - chestionare; • - liste de simptome care trebuie scoase in evidenta – checklist; • - inventare; • - scale de apreciere;

5. Scalele de evaluare trebuie diferenţiate de testele psihologice de eficienţă sau de testele de personalitate care presupun existenţa unui material şi a unor probe standardizate şi de scalele de diagnostic destinate includerii unui subiect într-o categorie nosologica (exemplu: depistarea subiecţilor cu diverse handicapuri, tulburări de dezvoltare sau de învăţare). Sistemele evaluării clinice (scale, chestionare etc.) au ca punct de plecare listele simptomelor comportamentale, cărora le sunt aplicate elemente de măsură, permiţând aprecierea diverselor grade de intensitate sau de frecvenţă. Aceste sisteme sunt descriptive, ele nu fac trimiteri a-priori la o cauză sau la un mecanism patologic subiacent, ci sunt înainte de toate destinate supravegherii efectelor terapeutice.

6. Clasificarea generală a scalelor de evaluare (Muresan Cristina, 1997, pag. 105,106) • Scale de autoevaluare – sunt administrate subiectului însuşi sub forma unui chestionar care urmează a fi completat sau a unor fişe de clasat. Este, astfel, evitată intervenţia unui intermediar. Folosirea acestor scale este limitată la subiecţii cooperanţi ce înţeleg termenii utilizaţi. La copii, acest tip de scală poate fi folosit începând de la 8-9 ani. • Scalele de evaluare cu evaluator extern – în care notele sunt atribuite în urma unui examen psihiatric clasic. Examinatorul va aprecia în aceasta situaţie următoarele aspecte: • relatările subiectului; • comportamentul subiectului; • relatările anturajului despre subiect. • Scalele de comportament – sunt completate după observarea prelungită a comportamentelor subiectului în diverse situaţii spontane sau provocate. Se utilizează cu precădere în evaluarea autiştilor şi altor persoane cu deficienţe asociate.

7. Interviul pentru Diagnosticarea Autismului (Revizuit)ADI-R (Autism Diagnostic Interview – Revised), Rutter, Lord, LeCouteur, 1990 • ADI – Reste o scală semi-structurată bazată pe interviu, cu adresabilitate către îngrijtorii copiilor cu autism şi către părinţi, ce are ca scop identificarea posibilelor tulburări de dezvoltare pervasive şi cu note autiste. În 1993 şi 1994, două cercetări au studiat calităţile psihometrice ale scalei. Fidelitatea a fost testată pe 10 autişti şi 10 copii cu deficienţe mintale şi tulburări de limbaj asociate, iar validitatea pe încă un lot adiţional de 30 copii (din care 15 autişti şi 15 normali). Rezultatele au indicat că ADI – R este un bun instrument în diagnoza autismului la copiii preşcolari, fiind cunoscut actualmente ca una dintre probele cu acurateţea cea mai mare. Pentru aplicarea acestuia este nevoie de câteva ore. Interviul semi-structurat adresat îngrijitorilor copiilor cu autism (părinţi, educatori) investighează măsura în care sunt întâlnite criteriile de diagnostic ale autismului în conformitate cu DSM III. Autorii plănuiesc în prezent un up-date al scorurilor, în conformitate cu DSM-IV. Evaluarea începe printr-o vizită la domiciliu a terapeutului care intervievează părintele copilului, această ocazie putând fi şi o bună oportunitate pentru cunoaşterea autistului în mediul său natural.

8. Scala pentru Observaţie şi Diagnosticare a Autismului PrelingvisticPL – ADOS (PreLinguistic Autism Diagnostic Observation Schedule), DiLavore, Lord & Rutter, 1995 • PL – ADOS are aspectul unei fişe de observaţie semistructurate pentru diagnosticarea copiilor care încă nu folosesc limbajul verbal şi care sunt suspectaţi de autism. Proba este administrată copilului, dar cu ajutorul părintelui. Instrumentul oferă posibilitatea de a observa aspectele specifice ale comportamentului social al copilului, ca atenţia conjugată, imitaţia, rezonarea la comportamentele afective ale examinatorului sau părintelui. S-a stabilit ca scorurile obţinute în urma aplicării probei sunt suficient de discriminative între copiii autişti şi cei cu tulburări de dezvoltare non-autişti. Algoritmul de diagnostic este legat teoretic la constructele diagnostice menţionate în ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) şi cele din DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, IVth Edition).

9. Scala de Evaluare a Autismului InfantilCARS (Childhood Autism Rating Scale), TEACCH Staff, North Carolina, 1988 • CARS a fost dezvoltată de specialiştii TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children) în S.U.A., Carolina de Nord, cu scopul de a formaliza observaţiile făcute asupra comportamentului copiilor suspecţi de autism de-a lungul timpului. Conturată pe parcursul a 15 ani de observaţii şi beneficiind de peste 1500 de cazuri, CARS are în componenţă 15 itemi de evaluarea a comportamentului autist, adaptări ale unor itemi proveniţi din cinci instrumente importante folosite în diagnoza autismului, beneficiind astfel de un indice înalt de discriminativitate între autismul tradiţional şi tulburările de dezvoltare pervasive (non-autism). Fiecare item acoperă un comportament, o capacitate, abilitate sau chestiune particulară şi este prevăzut cu o scală de evaluare tip Liekert în şapte trepte, măsurând astfel amplitudinea abaterii comportamentului copilului investigat faţă de normal.

10. Fişa de Identificare a Comportamentelor AutisteABC, (Autism Behavior Checklist), 1992 • ABC este o probă generală de identificare a autismului. Nu este la fel de fidelă sau validă ca şi CARS ori ADI – R. Astfel, corelaţiile dintre CARS şi ABC au variat între .16 şi .73, conform unui studiu condus de Eaves şi Milner, 1993. În vreme ce CARS identifică ~ 98% dintre subiecţii autişti şi are o acurateţe de 69% (identificare autişti din posibili autişti), ABC identifică până la 88% subiecţii autişti si are o acurateţe de doar 48 procente. De asemenea, în două studii conduse separat, evaluările profesorilor pe baza ABC au eşuat în a stabili un set comun de caracteristici ale elevilor cu autism înalt funcţional (Myles, Simpson & Johnson, 1995) şi cu sindrom Asperger (conform Ghaziuddin, Mettler, Tsai & Luke, 1993).

11. Fişa de Identificare a Comportamentelor Autiste la PreşcolariCHAT (Checklist for Autism in Toddlers), 1991 • CHAT este un instrument tip screening destinat detectării trăsăturilor autiste şi stabilirii unor metode de intervenţie pentru copiii mai mici de 18 luni. Se cunoaşte deja faptul că cel mai eficient tratament disponibil pentru autism este intervenţia precoce, începută la timp cât mai scurt după diagnosticare. Din păcate, însă, foarte rar intervenţiile debutează înainte de 3 ani, pentru că foarte rar copiii sunt diagnosticaţi ca autişti, înainte de a atinge vârsta preşcolară. CHAT oferă specialiştilor mijlocul prin care să se poată realiza diagnosticul timpuriu, încă din copilăria mică, astfel încât să se poată demara programe educaţionale adecvate cu luni sau ani înainte ca simptomele să devină evidente. Primul studiu în care CHAT a fost utilizat (Baron-Cohen, Alen & Gillberg, 1992) a dezvăluit faptul că, dintre predictorii cheie în autism pentru vârsta de 30 luni, se pot regăsi la 18 luni următorii: lipsa jocului pretext (pretend play), absenţa gestului de indicare a unui obiect (protodeclarative pointing), absenţa interesului pentru socializare (social interest), urmărirea dirijată (gaze monitoring) lipsa jocului social (social play), absenţa atenţiei conjugate (joint attention). În acelaşi studiu, s-a constatat că CHAT a descoperit toate cele 4 cazuri de copii autişti, din totalul de 91 copii din eşantion. Un al doilea studiu (Baron-Cohen, Cox, Baird, Swettenham, Nightingale, Morgan, Drew & Charman, 1996) a concluzionat faptul că, din cei cinci predictori psihologici, sunt suficienţi trei predictori pentru a conduce până la 83% riscurile confirmării autismului. Aceştia sunt absenţa gestului de indicare, a urmăririi dirijate (atunci când copilul întoarce capul în aceeaşi direcţie în care se uită adultul) şi a jocului pretext. Rata pozitivă falsă pentru diagnosticarea autismului este estimată undeva la 16,6%.

12. Proba de Identificare a Tulburărilor Pervasive de DezvoltarePDDST (Pervasive Developmental Disorder Screening Test), Siegel, 1996 • PDDST a fost creată cu scopul administrării în cazurile în care sunt susceptibile tulburări din spectrul autistic. Nivelurile diferite de încadrare, stabilite în urma aplicării PDDST corespund populaţiei reprezentative din: a) – clinicile de îngrijire primară; b) – clinicile destinate tulburărilor de dezvoltare; c) – clinicilor destinate spectrului autist. Proba a fost concepută ca un test screening ce măsoară relatările părinţilor şi deşi nu constituie un instrument clinic complet pentru identificarea semnelor de autism, reflectă totuşi simptomatologia primară şi timpurie a sindromului, raportată de către părinţi şi care mai târziu s-a dovedit a corela semnificativ cu diagnoza clinică. • Stadiul a): semnificativ pentru clinicile de asistenţă pediatrică primară, în care majoritatea părinţilor şi-au exprimat temeri cu privire la simptomele semnificative pentru spectrul autistic; • Stadiulb): semnificativ pentru clinicile de asistenţă pentru tulburările de dezvoltare, unde copiii sunt deseori diagnosticaţi într-o primă fază cu tulburări pervasive de dezvoltare; • Stadiul c): specific clinicilor de specialitate în care se oferă asistenţă şi îngrijire copiilor suspectaţi de autism şi tulburări asociate spectrului autistic.

13. Testul de Screening Autism pentru Programe Educaţionale (Revizuit)ASIEP – 2 (Autism Screening Instrument for Educational Planning, 2nd Edition ), Krug, Arick & Almond, 1993 • ASIEP – 2 este o revizie majoră a unuia dintre cele mai populare instrumente de evaluare individuală şi planificare pentru subiecţii cu caracteristici comportamentale autiste. Standardizat în centre de cercetare şi diagnoză din toată lumea, ASIEP – 2 utilizează cinci clase de componente pentru a furniza informaţii asupra a cinci dimensiuni ale comportamentului indivizilor între 18 luni şi vârsta adultă: senzorialitate, relaţionare, schemă corporală, limbaj, socializare. Subtestele acestuia evaluează comportamentul verbal, nivelul interacţiunilor şi comunicării şi determină rata învăţării şi asimilării, oferind astfel un profil al deprinderilor de verbalizare, nivelului de educaţie, caracteristicilor învăţării etc. Reviziile ASIEP – 2 includ şi o nouă matrice de încadrare, un tabel ajustat de normare şi un ghid de administrare simplificat al subtestului de rata învăţării. Autorii au raportat inter-corelaţii puternice între subtestele ASIEP – 2 şi au stipulat pentru utilizarea bateriei cu scopul discriminării între grupurile de subiecţi cu dizabilităţi variate.

14. Chestionarul Diagnostic E 2 Rimland (Muresan Cristina, 1997, pag.106)Form E 2(Diagnostic Checklist for Behavior-Disturbed Children), Rimland, 1971 • Prima versiune a acestui chestionar datează din 1964 şi constă dintr-o serie de 76 de întrebări cu răspunsuri la alegere, răspunsuri date de către părinţi sau de persoanele care îngrijesc copiii. În urma unor studii de validare s-a ajuns la forma E 2 (realizată la Institutul pentru Studierea Comportamentului Copilului), care se referă în principal la antecedentele şi anomaliile de dezvoltare survenite înainte de vârsta de 6 ani.Această forma cuprinde 79 de întrebări şi a fost propusă ca un instrument de evaluare capabil să diferenţieze între cazurile de autism clasic şi cele de simptomatologia spectrului autist. A fost concepută o grilă pe care se notează de către părinţi apariţia punctelor pozitive corespunzătoare semnelor caracteristice autismului şi a celor negative corespunzătoare răspunsurilor care denotă o patologie net autistă. Scorul final este obţinut prin suma algebrică a sumelor parţiale. După opinia lui Rimland, scorurile mai mari de 20 sunt argumente în favoarea includerii copiilor în categoria celor ce prezintă tulburarea autistică clasică tip Kanner. Adaptarea franceză a chestionarului E 2 are în vedere reformularea unor itemi (Carmande – Varlet, 1979), cuprinde 79 de întrebări, dintre care 41 vizează sindromul comportamental (motricitatea spontana, imitaţia, tulburările perceptive, izolarea afectiva) şi 18 care vizează limbajul. Această probă permite colectarea a numeroase informaţii asupra comportamentului copilului, informaţii care vor fi utile pentru precizarea originii, a conduitelor de apariţie pentru natura tulburărilor observate. În cazul în care răspunsul la anumite întrebări este dificil, se poate da un răspuns în alta maniera, se încercuieşte numărul întrebării şi se trece la rubrica din ultima pagină a chestionarului „comentarii personale”. Întrebările considerate de mare importanţă sunt precedate de un asterisc.

15. Instrumentul de Evaluare a Comportamentului pentru copii autişti şi atipici Ruttenberg, 1966 • „Acest instrument a fost elaborat în 1966, într-un centru de orientare psihanalitica, fiind bazat în mod esenţial pe observarea comportamentului. Instrumentul este compus din 8 scale cantitative care explorează relaţia cu adultul: comunicarea; autonomia; exprimarea orala; percepţia sunetelor si limbajului; înţelegerea sunetelor si limbajului; socializarea; motricitatea; dezvoltarea biopsihologică. Fiecare scală poate fi notată de la 1 -10, nota 0 corespunzând unui comportament tipic pentru un copil autist, iar 10 corespunde unui copil normal intre 3 ½ si 4 ½ ani. Utilizarea acestui instrument este recomandată în special în cazul unor studii longitudinale. Originalitatea sa constă în faptul că defineşte niveluri de secvenţe comportamentale într-o traiectorie de dezvoltare”. (Muresan Cristina, 1997, pag.121)

16. Scala de Observare a Comportamentului Freeman, 1978 (Muresan Cristina, 1997, pag. 121, 122) • Scala de observaţie a comportamentului a fost elaborată de Freeman în 1978 şi se referă la evaluarea obiectivă a comportamentului copiilor autişti într-un context de dezvoltare. În versiunea originală cuprinde 67 de itemi. Observarea copilului are loc prin intermediul unei oglinzi sau prin înregistrare video. Şedinţa se desfăşoară într-o sala cu jucării adaptate vârstei şi poate fi împărţita în 9 perioade de câte 3 minute. La început (în prima perioadă) copilul „face ce vrea”, examinatorul rămâne pasiv. Apoi este introdus în situaţii de joc bine definite sau de simulări standardizate. Cotarea scalei se bazează pe frecvenţa apariţiei comportamentelor în cursul fiecărei perioade de 3 minute.

17. Se utilizează pentru cotare următoarele cifre: • 0 - absent; • 1 - apare o data; • 2 - apare de 2 ori; • 3 - apare permanent. Studiile de validare sunt încă în curs de desfăşurare şi se efectuează ţinând cont de evoluţia copiilor autişti în funcţie de vârsta şi comparându-i cu grupuri de copii normali şi deficienţi pe grupe de vârsta şi de dezvoltare. Cotarea primilor 53 de itemi corespunde frecvenţei apariţiei comportamentelor în cursul fiecărei situaţii de joc. Pentru ceilalţi itemi cotarea este: • 0 – absent; • 1 – prezent.

18. Lista de Verificare a comportamentelor autistice Krug, 1980ABC – K (Autistic Behavior Checklist), Krug, 1980 Krug a construit acest instrument de evaluare a comportamentelor autistice în 1980, pornind de la scala E2 – Rimland şi de la criteriile de definire şi diagnosticare a autismului elaborate de Kanner în 1943: • imposibilitatea accentuată de a dezvolta relaţii sociale cu părinţii sau alţi adulţi; • prezenţa unor tulburări de limbaj caracteristice în dezvoltarea şi înţelegerea limbajului; • rezistenţa la stimuli şi absenţa selectivităţii stimulilor; • deficite în formarea unor deprinderi bazate pe imitaţii; • prezenţa unor comportamente rituale, stereotipe bazate pe tendinţe anormale şi obsesive.

19. Lista lui Krug cuprinde 57 de comportamente repartizate pe 5 domenii: (Muresan Cristina, 1997, pag. 126) • senzorial; • relaţional; • folosirea corpului şi obiectelor; • limbaj; • socializare. În urma cotării şi obţinerii unor scoruri parţiale pe domenii şi a scorului total, se conturează un profil psihologic şi psihopedagogic al copilului care ia în considerare şi etatea cronologică a acestuia. Acestea se bazează pe măsurarea unor indici sub forma unor tablouri sinoptice cu ajutorul cărora se compară (raportează) performanţele autiştilor în diverse domenii cu cele ale normalilor. În cazul în care se aplică teste de inteligenţă se vor obţine răspunsuri extrem de diverse de la 30 la 140 puncte.

20. Testul non-verbal pentru evaluarea inteligenţei COLUMBIA • A fost creat, iniţial, pentru examinarea psihologica a copiilor cu handicap (infirmităţi motorii cerebrale - IMC), la care nu pot fi aplicate probe tradiţionale din cauza tulburărilor motorii şi cerebrale. • Poate fi utilizat şi la copiii DM, afazici, surzi şi autişti. • Testul se inspiră din testul non-verbal al lui Terman Mc Call si Lorge. • Materialul de testare se compune din 100 de cartoane 15/48, de diverse culori, peste care se desenează, cu negru sau color, diferite figuri geometrice sau obiecte (persoane, animale, plante si obiecte din viaţa cotidiană). • Testul solicita identificarea (recunoaşterea) obiectelor desenate, ceea ce asigură şi o diferenţiere a simbolurilor (a diferenţelor de formă, mărime sau culoare). • În acest mod se măsoară nivelul de dezvoltare al gândirii conceptual-categorială din care face parte obiectul. • Se recomandă utilizarea sa la copiii intre 7-11 ani.

21. Testul permite prin sarcinile sale • stabilirea nivelului vârstei mintale; • studierea evoluţiei percepţiei şi raţionamentelor realizate de copii, la diferite vârste; • comparaţia intre stilurile (modalităţile) de gândire ale subiecţilor. În concluzie, scopul acestei probe este de a evalua dezvoltarea inteligenţei cu mijloace/sarcini non-verbale şi non-motorii şi stabilirea QI. Evaluarea utilizează 100 de itemi, ce solicită analiza-sinteza vizuală, gândirea analogică, capacitatea de asociere, capacitatea de construcţie de serie (inseriere). Se notează si se plasează notele brute în corespondenţă cu QI. Aplicarea evaluării este extrem de uşoară, răspunsurile putând fi indicate cu mâna, nu solicită manipularea de obiecte, imaginile sunt mari, uşor de distins, iar timpul de aplicare este de 20-30 minute.

22. Simptomatologia clinică şi evaluarea în copilăria timpurie • Dacă diagnosticul este destul de evident incepând de la vârsta de 2-3 ani, în clinică este de dorit să fie reperaţi copiii cu risc de autism, încă de la cele mai mici vârste. Analiza clinică retrospectivă şi, în plus, vizionarea filmelor familiale arată existenţa frecventă a semnelor precoce.

23. În perioada 0-6 luni se pot regăsi distorsiuni precoce ale interacţiunii - bebeluşul cuminte, care nu plânge niciodata, nu cere, bebeluşul care „se face uitat”, cu o serie de tulburări tonice sub forma hipotoniei şi, în plus, absenţa dialogului tonic incepând de la 2-3 luni, fără tonus sau gest anticipator, atitudine hipertonă cu gesticulare permanentă, incapacitatea de a se linişti când este ţinut în braţe, desprinderea frecventa a privirii, care poate îmbrăca repede aspectul unei evitări a privirii; strabismul este frecvent; tulburările de somn, cu insomnie (bebeluşul inert, cu ochii mari deschişi, aşteptând în patul său); tulburări de alimentaţie (anorexie, absenţa suptului); absenţa zâmbetului voluntar, începând cu 3 luni, cu menţinere unei figuri serioase, aproape rigide.

24. În perioada 6-12 luni, manifestările precedente se confirmă şi influenţeaza calitatea interacţiunii mamă-bebeluş. Absenţa dialogului tonic devine manifestă cu absenţa braţelor întinse, când copilul este luat în braţe sau copilul hipoton, ca o „păpuşă de paie”. Există si copilul rigid, care refuza contactul cu mama. Apar activităţile stereotipe, persistente si progresive; copilul evita privirile mamei, este hipomimic, nu gângureşte şi nu se bucură de prezenţa mamei, afişând un aer extrem de sobru. Faţă de străini nu există nicio reacţie şi, încet apare indiferenţa la separări şi regăsiri.

25. În perioada 12-24 luni, tabloul clinic se conturează treptat, se remarcă absenţa limbajului, dar mai ales a precursorilor limbajului – absenţa punctării proto-declarative (această punctare implică o asociere a atenţiei vizuale şi a atenţiei conjugate) atunci când sublinierea proto-imperativă poate să existe. Absenţa sau refuzul atenţiei conjugate devine specifică la această vârstă.

26. Evaluarea şi examenele complemetare • Nu există la ora actuală un examen complementar care să permită punerea, cu certitudine, a diagnosticului de autism infantil. Niciun examen clinic şi paraclinic nu a putut face dovada „semnelor patognomonice” pentru autism. Diagnosticul se pune deci prin: • - identificarea clinică atentă a simptomelor, cu ajutorul scalelor si chestionarelor; • - evaluarea diverselor linii de dezvoltare, frecvent implicate; • - examene complementare, alese cu discernământ, când unul dintre elementele specifice clinice, justifică o explorare mai profundă.

27. Aceste explorări în domeniul clinicii cotidiene, trebuie să fie diferenţiate de multiplele explorăriîntreprinse în aria cercetării. Scalele Rimland, Scala Comportamentului Autist – SCA Barthelemy şi Lelord, Scala Comportamentului Autist al Sugarului –SCA Sauvage, sunt utile din mai multe motive, dintre care enumerăm: • pentru a se asigura o evaluare completă; • pentru a defini un profil specific şi starea exactă a dificultăţilor, la primul examen; • pentru a evalua evoluţia prin aplicări regulate; • pentru a stabili obiectivele îngrijirii şi a evalua eficacitatea terapiilor aplicate; • pentru a dispune de o modalitate care să permită un schimb cu părinţii. • Fără a săraci relaţia clinică, aceste scale constituie, în realitate, atât elemente de reper utile clinicienilor si diferiţilor profesionişti implicaţi, cât şi elemente esenţiale pentru în relaţia cu părinţii copilului.

28. Bilanţurile clinice complementare • Fără să detaliem aici, este esenţial să se evalueze manifestările simptomatice, dar şi nivelul de dezvoltare, cu ajutorul unei serii de bilanţuri specializate, cum ar fi: • bilanţul ortofonic, care evaluează, pe de o parte auzul, în situaţii relaţionale şi nivelul limbajului în aspectele sale fonologice, lexicale, sintactice, semantice, pragmatice, prozodice; • bilanţul psihomotor, pentru a evalua eventualul retard, particularitaţile echilibrului şi ale kineticii tonico-posturale (postură bizară, mişcări anormale, dispraxie, etc.); • bilanţul neurologic şi pediatric, care cercetează, pe de o parte, manifestări neurologice discrete, dar, mai ales sindroame epileptice asociate. Asocierea epilepsie-sindromul autist pare frecventă în proportie de 20% pâna la 80% dintre cazuri, pe lângă manifesările electroencefalografice anormale. • Pe lânga epilepsie, toate encefalopatiile deficitare ale copilului, se pot asocia mai mult sau mai puţin, cu manifestări autiste (Sindrom X fragil, Angelmann, Williams, etc.). Deci, este foarte important ca atunci când un semn clinic deosebit atrage atenţia (malformaţii particulare, obiceiuri motorii specifice sau ciudate, antecedente familiale, etc), să se completeze bilanţul intr-un domeniu specific.

29. Examenele diagnostice complementare • Reamintim că, nu exista până în prezent examene complementare, care să aduca dovada autismului infantil. S-a căzut de acord să se efectueze examenele complementare, necesare pentru a intregi bilanţul clinic, atunci când se semnalează un element care justifică acest lucru (bilanţul audio-fonologic cu potenţiale evocate auditive, în cazul ipotezei unei surdităţi asociate, bilanţul genetic in cazul malformaţiilor particulare, etc.) şi explorările paraclinice efectuate în cadrul unei cercetări. • Până în prezent, nicio etiologie precisă nu a putut fi confirmată ca şi cauză sigură a ansamblului sindroamelor specifice. Evoluţia actuală a cercetărilor, tinde către a avea în vedere, mai degrabă, o multitudine de anomalii posibile, care, fiecare, ar putea fi la originea unor forme specifice, fără a se afirma ca respectivele anomalii sunt prezente constant.

30. Importanţa procesului evaluării in autism • Într-o primă fază a elaborării priectului terapeutic, diferitele evaluări furnizează datele comportamentale neuropsihologice care contribuie la alcătuirea unui profil individual al copilului. În funcţie de nivelul de dezvoltare şi de interesele copilului, dar şi de tulburările particulare, sunt definite obiectivele ale căror realizare este progresivă: de exemplu, controlul agitaţiei şi al nerăbdării, prin propunerea unor exerciţii scurte de imitaţie, schimbul elementar prin exerciţii de „a da – a lua”. Modificările comportamentului şi progresele neuro-cognitive trebuie evaluate în mod regulat: rezultatele acestor evaluări constituie o nouă bază pentru eventuale ameliorări şi – sau reorganizări ale proiectului terapeutic.

31. Apoi, deseori, dificultăţile repetate în stabilirea relaţiilor între copil şi anturajul său pot fi foarte precoce, dar pot rămâne discrete şi subtile. Ele pot să compromită, însă, progresiv, relaţiile mamă – copil şi să antreneze distorsiuni ulterioare severe. Evaluarea contribuie nu numai la identificarea precoce a tulburărilor, ci şi la furnizarea unor indicaţii destul de precise familiei, pentru ca aceasta să încerce să amelioreze aceste disfuncţionalităţi. Proiectele terapeutice destinate copilului au, în general, ca obiective îmbunătăţirea calităţii contactelor vizuale şi posturale, o acceptare mai pronunţată a prezenţei altora şi diminuarea frecvenţei comportamentelor motorii inadecvate şi a celor stereotipe. Şedinţele de terapie individuală îi sunt propuse copilului, dacă este posibil, în prezenţa mamei. Alegerea diverselor situaţii utilizate pentru realizarea obiectivelor şi derularea şedinţelor depind de diferite elemente de evaluare: nivelul dezvoltării motorii, mintale, a limbajului, intensitatea semnelor funcţionale (atenţie, percepţie). În funcţie de caz, exerciţiile se pot axa mai degrabă pe limbaj, pe motricitate fină şi globală sau pe manipularea simbolică a jucăriilor.

32. Nu în ultimul rând, fiecare dintre instrumentele utilizate în cadrul explorării funcţiilor neurocognitive, neurofiziologice, permite şi evaluarea eficacităţii terapiei. Consecinţele acestor evaluări sunt reajustările psihoeducative sau farmacologice constante. Astfel, un copil stabilizat pe plan comportamental poate să acorde o atenţie mai mare persoanelor din jur, să-şi amelioreze schimburile cu acestea şi să realizeze obţinerea acelor abilităţi sociale care îi vor facilita autonomia.

33. Examenul psihologic al copiilor autişti este, fără îndoială, indispensabil, fiind util deopotrivă în diagnosticare şi terapie. El se înscrie în perspectiva teoretică a psihologiei dezvoltării cuprinzând instrumente de evaluare clasice şi specifice (clasice, pentru determinarea nivelului şi profilului dezvoltării copilului; specifice, pentru explorarea funcţiilor cognitiv-sociale care sunt alterate în mod special). Aceste evaluări furnizează orientarea proiectului terapeutic individualizat şi permit, totodată, aprecierea eficacităţii tratamentelor. • (Vezi şi modelul propus în anexă, aflat în strânsă corelaţie ci diferitele modalităţi de evaluare, prezentate pe parcursul acestui studiu).

34. BIBLIOGRAFIE • American Psychiatric Association, (2003), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition Revised, (trad. rom.), Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucureşti. • Benavides, Margaret, Lyons, J., (1997), Best Practices for Designing and Delivering Effective Programs for Individuals with Autistic Spectrum Disorders, California Department of Education, Los Angeles. • Francois, Genevieve, (2003), Autismul. Întrebări şi Răspunsuri, Editura Triade, Cluj-Napoca. • Gelder, M.G., Lopez-Ibor, J.J., Andreasen, Nancy, (2003) New Oxford Texbook of Psychiatry, Oxford University Press, Oxford, U.K. • Lovaas, O. I. (2000). Clarifying Comments on the UCLA Young Autism Project, University of California, Department of Psychology, Los Angeles. • Mahler, M., (1968), On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation, vol .I: Infantile Psychosis, International Universities Press, New York. • McEachin, J., (1998), Applied Behavioral Analysis (ABA): What is it?, article in Conference of the Autism Society of Connecticut, Hartford

35. Muresan, Cristina (1997), Scale de evaluare utilizate in autism, studiu in vol. Probe de psihodiagnostic pentru evaluarea copiilor deficienti – (coord.) Vasile Preda, Colectia PSIHOPED-INFO, Nr. 12/1997, Univ. „Babes-Bolyai”, Cluj-Napoca. • Mureşan, Cristina, (2004), Autismul Infantil. Structuri Psihopatologice şi Terapie Complexă, Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 2004. • National Institute of Mental Health, (1997), Autism. Understanding the Problem, NIH Publication No. 97-4023, New York. • Popovici, Doru-Vlad, (2009), Interventia recuperativ-terapeutica pentru copiii cu dizabilitati multiple, editia a II-a revizuita si adaugita, Edit. Ruxandra, Chisinau. • Rotatori, A., Banbury, Mary M., Fox, R. A., (1987), Issues in Special Education, Mayfield Publishing Company, Mountain View, California. • Schopler, E., Lansing, Margaret, Waters, Leslie (1999), (trad. fr.), Activites d’enseignement pour enfants autistes”, Pratiques en Psychotherapie Collection, Paris. • Schopler, E., Van Bourgondien, M.B & Bristol, M.M., (1993), Preschool Issues in autism, Plenum Press, New York.