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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada. Prof. Dra. Liliana S. Voto Jefe del Departamento Materno Infanto Juvenil Hospital Juan A. Fernández Buenos Aires Argentina. Isoinmunizacion Rh. CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ISOINMUNIZADA DOSAJE DE ANTICUERPOS

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slide1

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

  • Prof. Dra. Liliana S. Voto
    • Jefe del Departamento Materno Infanto Juvenil
    • Hospital Juan A. Fernández
    • Buenos Aires Argentina
slide2

Isoinmunizacion Rh

  • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA
  • PACIENTE ISOINMUNIZADA
  • DOSAJE DE ANTICUERPOS
  • SUBCLASES DE Ig G
  • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO
  • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A.
  • MONITOREO ELECTRONICO FETAL
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Isoinmunizacion Rh

  • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA
  • PACIENTE ISOINMUNIZADA
  • DOSAJE DE ANTICUERPOS
  • SUBCLASES DE Ig G
  • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO
  • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A.
  • MONITOREO ELECTRONICO FETAL
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Isoinmunizacion Rh

  • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA
  • PACIENTE ISOINMUNIZADA
  • DOSAJE DE ANTICUERPOS
  • SUBCLASES DE Ig G
  • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO
  • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A.
  • MONITOREO ELECTRONICO FETAL
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Isoinmunizacion Rh

  • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA
  • PACIENTE ISOINMUNIZADA
  • DOSAJE DE ANTICUERPOS
  • SUBCLASES DE Ig G
  • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO
  • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A.
  • MONITOREO ELECTRONICO FETAL
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Isoinmunizacion Rh

  • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA
  • PACIENTE ISOINMUNIZADA
  • DOSAJE DE ANTICUERPOS
  • SUBCLASES DE Ig G
  • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO
  • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A.
  • MONITOREO ELECTRONICO FETAL
anemia fetal

ANEMIA FETAL

Diagnóstico

slide8

ANEMIA FETAL

  • Diagnóstico
    • Amniocentesis
    • Cordocentesis
antes de la cordocentesis
Antes de la Cordocentesis
  • Amniocentesis
  • Líquido Amniótico
  • Cariotipo
  • Enfermedad metabólicas
  • Isoinmunización
  • Sufrimiento fetal
  • Madurez pulmonar
slide10

ANEMIA FETAL

  • Diagnóstico
    • Amniocentesis
    • Cordocentesis
slide11

Después de Cordocentesis

  • Cordocentesis
  • Sangre Fetal
  • Cariotipo
  • Desórdenes genéticos
  • Infecciones congénitas
  • Aloinmunización
  • RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática
  • Transfusión intravascular - Drogas
slide12

Cordocentesis:Antes y Después

AntesDespués

Amniocentesis Cordocentesis

Líquido Diagnóstico Sangre

Amniótico Fetal

Tratamiento

m todos invasivos en perinatolog a cordocentesis complicaciones varias
Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias

Complicación Autor %

Hemorr.Umbil. Daffos 41

Boulot 42

Weiner 53

Weiner 29

Bradicardia Loudomirsky 17

Weiner 6.6

Boulot 3.5

Infection Maxwel 1.0

Loudomirsky 1.0

Weiner 0.5

Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

slide14

Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias

Complicación Autor %

Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5

Nicolini (plac.post) 16.6

Feldman 40

Parto Prematuro Orlandi 6

Daffos 5

Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

slide15

Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal

Autor n %

Daffos, 1985 14/676 2.1

Bovicelli, 1989 17 / 246 6.9

Boulot, 1990 17 / 421 4.0

Orlandi, 1990 16 / 370 4.3

Maxwell, 1991 52 / 275 19

Weiner, 1991 9 / 795 1.1

Voto y col, 1994 8 / 308 2.5

Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

diagn stico de anemia fetal
Diagnóstico de anemia fetal
  • Métodos no invasivos

Ultrasonido-Doppler

  • Métodos invasivos

Amniocentesis-Cordocentesis

hemodinamia fetal en la anemia aguda y cr nica
Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica
  • Adaptación

Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y disminución en riñones, intestino , músculo y piel

hemodimamia en la anemia fetal aguda y cr nica
Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica
  • Adaptación

Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso.

Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.

valor del eco vascular doppler
Valor del Eco Vascular Doppler
  • La disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico.
  • Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta.
  • Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.
vascular echo doppler
Vascular Echo-Doppler
  • .

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

vascular echo doppler1
Vascular Echo-Doppler
  • .

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

vascular echo doppler2
Vascular Echo-Doppler
  • .

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

vascular echo doppler3
Vascular Echo-Doppler
  • .

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

vascular echo doppler4
Vascular Echo-Doppler
  • .

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

vascular echo doppler5
Vascular Echo-Doppler
  • .

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

eco vascular doppler
Eco Vascular Doppler
  • En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media

Mari,Giancarlo et al.

N Engl J Med 2000;342: 9-14

slide28

ANEMIA FETAL

  • La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido

Nuestro grupo continúa trabajando en el hallazgo de un método no invasivo para el correcto manejo de la anemia fetal

anemia fetal2
ANEMIA FETAL
  • Signos
  • Polihydramnios
  • Derrame pericardico
  • Hepatomegalia
  • Ascitis
  • Edema
tratamiento de la paciente rh negativa sensibilizada
Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada
  • Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes
  • Inmunosupresores
  • Plasmaféresis
  • Corticoídes
  • Inmunoglobulina EV
tratamiento de la paciente rh negativa sensibilizada1
Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes

  • Inmunosupresores: Prometazina
    • Acción: interfiere en la fagocitosis y opsonización de los glóbulos rojos
    • Dosis: Inicial 150mg/día a partir de la semana 14 aumentar 25mg/día. Máxima: 225-300mg/día
    • Resultados: beneficio marginal
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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes

  • Plasmaféresis
    • Acción: descenso del título de AC circulantes
    • Empleo: 2-3 veces por semana a partir de la semana 14
    • Complicaciones: hormigueo-hipotensión-lipotimia-hepatitis no A no B - taquicardia - urticaria - eritema - hipoproteinemia - descenso de factores de coagulación
    • Resultados: controvertidos
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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes

  • Corticoídes
    • Empleo: anemias hemolíticas autoinmunes
    • Acción: reducción de la formación de AC, inhibición de la fagocitosis, inhibición de la unión AC-glóbulo rojo
    • Dosis: Prednisona 50mg/día + ACTH a partir de la semana 17
    • Resultados: controvertidos
slide34

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes

  • IGIV a altas dosis
    • Mecanismo de acción:
      • Idiotipo, anti-idiotipo
      • Bloqueo de receptores Fc
      • Feed-Back negativo
    • Dosis: 400mg/kg/día en dosis repetidas c/21 días
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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal

  • Transfusión fetal intrauterina
slide36

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal

  • Transfusión fetal intrauterina
    • Vía intraperitoneal
    • Vía intravascular

AGUJA

ABD. FETAL

slide37

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal

  • Transfusión fetal intrauterina
    • Vía intraperitoneal
    • Vía intravascular

ASCITIS

CORDON UMBILICAL

ABD. FETAL

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal

N =167

Vía TIU 1 2 3 4 5 TOTAL

IP64 57 24 11 1157

IV100 72 44 19 10245

IC3 2 0 0 05

407

Muertes Perinatales 31 ( 18.6 % )

Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )

slide39

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU - Hipotesis

  • Nosotros postulamos que el tratamiento con altas dosis de gamaglobulina EV administrada antes de las 20 semanas de gestación prevendría el desarrollo temprano de anemia fetal severa y mejoraría las condiciones del feto al momento de ser indicada la primera transfusión
slide40

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Material y Métodos (1/3)

  • Pacientes con historia de isoinmunización severa por Rh en los embarazos anteriores y que hallan concurrido a su primer control prenatal antes de las 20 semanas.
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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Material y Métodos (2/3)

  • Un total de 69 pacientes tratadas entre el 1o de Enero de 1991 y el 31 de marzo de 1995 fueron estudiadas en forma retrospectiva.
  • 30 pacientes recibierón gammaglobulina + transfusión intraútero (grupo Gamma) y 39 recibierón sólo transfusión intraútero (grupo TIU).
slide42

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Material y Métodos (3/3)

  • Criterio de inclusión: primera consulta prenatal antes de las 20 semanas de gestación e historia previa de muerte fetoneonatal debido a enfermedad hemolítica por anti D en embarazos previos.
  • Dosis de gammaglobulina: 400 mg/kg/día durante 5 días, en series repetidas cada 15 a 21 días según evolución de la enfermedad.
slide43

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Población Estudiada

Grupo Gamma + TIU (Grupo Gamma)

n = 30 pacientes.

Grupo TIU (Grupo TIU)

n = 39 pacientes.

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Antecedentes

Variable Grupo Grupo p

Gamma TIU

> 1 pérdida 22 / 3022 / 39 0.14

perinatal (73.3%) (56.4%)

Titulo 14 / 2826 / 37 0.09

> 1/256 (50.0%) (70.3%)

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Medidas de Resultados (1/2)

Variable Grupo Grupo RR

Gamma TIU (IC95%)

Zona C 8 / 2314 / 28 0.70

(34.8%) (50.0%) (0.36 - 1.36)

Presencia de 8 / 3028 / 380.36

hidrops 1a TIU (26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67)

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Medidas de Resultados (2/2)

Variable Grupo Grupo RR

Gamma TIU (IC95%)

Hematocrito fetal 8 / 20 19 / 29 0.61

1a TIU < 16% (40.0%) (65.5%) (0.31 - 1.11)

> 2 TIU 13 / 3022 / 39 0.77

(43.3%) (56.4%) (0.47 - 1.26)

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Resultados Perinatales (1/2)

Variable Grupo Grupo RR

Gamma TIU (IC95%)

Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39

Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85)

Hto 12 / 2413 / 17 0.65

neonatal < 30 % (50.0%) (76.5%) (0.40 - 1.06)

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Resultados Perinatales (2/2)

Variable Grupo Grupo RR

Gamma TIU (IC95%)

Exanguineo- 10 / 2410 / 18 0.75

transfusiónes (41.7%) (55.6%) (0.40 -1.41)

Muerte Neonatal 2 / 24 4 / 19 0.40

(8.3%) (21.0%) (0.08 - 1.94)

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Resumen

En la enfermedad hemolítica severa por anti D

La severidad de la hemolísis fetal en las primeras 20 semanas de gestación aumenta el riesgo de muerte fetal.

El comienzo temprano de terapia fetal es parcialmente efectiva y potencialmente riesgosa.

Aquéllos pacientes que reciben altas dosis de gammaglobulina endovenosa en las primeras 20 semanas de embarazo tienen un mejor resultado en términos de sobrevida fetoneonatal.

slide50

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIU

Conclusiones

  • El inicio temprano del tratamiento con gamma globulina a altas dosis, complementado por transfusiones intrauterinas, reduciría la severidad de la anemia, el desarrollo de hídrops e incrementaría la sobrevida fetal.
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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal

  • IGIV a altas dosis + TIU

Variable Grupo Grupo RR

Gamma TIU (IC95%)

Presencia de8 / 3028 / 380.36

hidrops en(26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67)

1ra TIU

Muerte6 / 3020 / 390.39

Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85)

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Cronograma de decisiones

Sin Antecedentes de hidrops precoz o feto muerto intraútero

Con prueba de coombs indirecta positiva

Repetir cada 21 días

< 1 / 32 1 / 64 - 1 / 128 > 1 / 256

Eco: cada 21 días Eco: s/clínica paciente Eco: s/clínica paciente

Monitoreo fetal: 36s Amniocentesis con Amniocentesis con hasta el término eco: 28 sem. Eco: 24 / 25 sem.

Parto acorde a salud fetal Esquema de Liley

Zona A Zona B1-BM Zona B2 y C

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Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Cronograma de decisiones (cont.)

Zona A Zona B1-BM Zona B2 y C

Amniocentesis Amniocentesis con Confirmar valor

a los 28 días cada 14 - 21 días

Feto Feto inmaduro maduro

TIUs

Controles de vitalidad Cesárea Cesárea

Terminación del embarazo por la alcanzada la

vía que corresponda una vez alcanzada madurez pulmonar

la madurez fetal

slide54

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Cronograma de decisiones

Antecedentes de hidrops precoz o feto muerto intraútero u otros antecedentes

Cualquier título de Test de Coombs (generalmente son altos)

Pareja homocigota Pareja heterocigota

Antes 20 sem Después 20 sem Antes 20 sem Después 20 sem

IGIU TIU IGIU TIU

slide55

Isoinmunizacion Rh

EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

HEMOLITICA PERINATAL ES LA INDICACION

CORRECTA Y OPORTUNA DE LA PROFILAXIS

CON GAMAGLOBULINA ANTI-D

slide56

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

  • Prevenir es el mejor Tratamiento
  • Muchas Gracias por su Atención !
  • Muchas Gracias por su Atención !