EDUCACIÓN CLÍNICA PERMANENTE SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL JUAN BAUTISTA ALBERDI SECRETARIA DE SALUD MUNICIPALIDA - PowerPoint PPT Presentation

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  1. EDUCACIÓN CLÍNICA PERMANENTE SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL JUAN BAUTISTA ALBERDI SECRETARIA DE SALUD MUNICIPALIDAD DE ROSARIO Clínica Médica - HJBA - 2009

  2. REACTANTES DE FASE AGUDA Clínica Médica - HJBA - 2009

  3. SNC CITOQUINAS FOCO INFLAMATORIO HIGADO CITOQUINAS SUPRARRENALES RFA (+) RFA (-) Síntesis de glucocorticoides ( + ) Insulina ( - ) Clínica Médica - HJBA - 2009

  4. REACTANTES FASE AGUDA Clínica Médica - HJBA - 2009

  5. PRINCIPALES CITOQUINAS INVOLUCRADAS EN LA RFA Clínica Médica - HJBA - 2009

  6. Las citoquinas de la familia IL-1 estimulan la síntesis y liberación de RFA IL-1 específicas, o de tipo 1 • Las ciquoquinas de la familia IL-6 estimulan la síntesis y liberación de RFA IL-6 específicas, o de tipo II. Clínica Médica - HJBA - 2009

  7. ESTIMULA CITOQUINAS TIPO ICITOQUINAS TIPO II INHIBE SÍNTESIS DE REACTANTES FASE AGUDA TIPO I Clínica Médica - HJBA - 2009

  8. Clínica Médica - HJBA - 2009

  9. CitoquinasSintésis de RFA Glucocorticoides insulina Estimula Inhibe Clínica Médica - HJBA - 2009

  10. Cinética de los RFA • Proteínas que aumentan 100 a 1000 veces su concentración plasmática por encima de su valor basal • Proteínas que la aumentan 2 a 4 veces • Proteínas que la aumentan 50% de su valor Clínica Médica - HJBA - 2009

  11. PROTEINAS QUE AUMENTAN 100 A 1000 VECES SU VALOR BASAL CINETICA RÁPIDA: Pico a las 6 horas de la injuria tisular, vida media de 8 a 12 horas y retorno a sus valores basales al cabo de 3 a 4 días Ejemplos Proteina C reactiva - Proteína A sérica del amieloide Clínica Médica - HJBA - 2009

  12. PROTEINAS QUE AUMENTAN 2 A 4 VECES SU VALOR BASAL • CINÉTICA EVOLUCION MEDIA: Pico 10 horas, V ½ 2 días y retorno a niveles normales 6 a 8 días: Ejemplo: alfa 1- antitripsina y alfa 1- antiquimiotripsina • CINÉTICA EVOLUCIÓN LENTA: Pico 3-4 días, V ½ 3 a 6 días, y retorno a niveles de normalidad 10-15 días: Ejemplo: haptoglobina Fibrinógeno Clínica Médica - HJBA - 2009

  13. VARIABILIDAD DE LOS RFA • Ante una inflamación: respuesta fase aguda significativa endotoxemias bacterianas ( toxinas: estimulo de IL-6 y otras) • Respuesta moderada o nula ante una inflamación LES y colitis ulcerosa ¿ Utilidad ?...... Clínica Médica - HJBA - 2009

  14. VARIABILIDAD DE LOS RFA • Aumento de la eliminación en determinados contextos: Fibrinógeno CID Haptoglobina Hemólisis Alfa-1-antitripsina Vasculitis Todos RFA Sme nefrótico Clínica Médica - HJBA - 2009

  15. VARIABILIDAD DE LOS RFA • Deficiencia en la síntesis hepática 1-Insuficiencia hepática 2-Deficiencia de proteinas: -Sme nefrótico -Enteropatia perdedora de proteínas -Malnutrición -Insuficiencia hepática Clínica Médica - HJBA - 2009

  16. VARIABILIDAD DE LOS RFA • Aumentan la síntesis hepática de RFA: Los estrógenos ( ACO, embarazo, ect ) ¿IMPLICANCIA? EJEMPLO TRASFERRINA-FERRITINA Clínica Médica - HJBA - 2009

  17. El RFA “ IDEAL” • Dependencia exclusiva de la reacción inflamatoria • Independencia de la etiología de la inflamación • Cinética de evolución rápida • Buena sensibilidad • Método de medición preciso y rápida ejecución. Es decir, no existe Clínica Médica - HJBA - 2009

  18. LOS RFA MÁS IMPORTANTES DEL SER HUMANO SON LAS PROTEINAS DE CINÉTICA RÁPIDA : • PROTEINA C REACTIVA: ( Es el RFA más utilizado clínicamente) • PROTEINA A SÉRICA DEL AMIELOIDE: ( Es muy difícil su medición ) Clínica Médica - HJBA - 2009

  19. Proteina A sérica del amieloide • Es una familia de proteínas codificadas en 4 genes, localizados en brazo corto del cromosoma 11, dos de los cuales (SAAA1 y SAAA 2) participan como RFA. • Son lipoproteinas con HDL3 desplazando a Apo A1 ( principal apoproteina de HDL). Clínica Médica - HJBA - 2009

  20. Proteina A sérica del amieloide • Inhiben la fiebre inducida por TNF-alfa e IL-alfa • Inhiben agragación plaquetaria inducida por trombina • Inheben el estallido de neutrófilos, previniendo daño tisular • Favorecen captación de HDL por macrófagos e inhiben su captación por hepatocitos: redistribución del colesterol para utlización en reparación tisular?? Clínica Médica - HJBA - 2009

  21. RFA PERSISTENTE • Ante un estímulo persistente o crónico, algunos RFA, cuya función es la protección del organismo terminan causando daño tisular. Osteomielitis, AR, TBC, Lepra, etc producen amiloidosis reactiva por RFA prolongadas. El amieloide tiene dos componentes, el P ( todos los tipos de amieloide) y la proteina A, que es la que ya hemos visto ( SAA) cuyo depósito se ve facilitado por su elevada concentración plasmáticas secudnaria a RFA prolongada Clínica Médica - HJBA - 2009

  22. AMILOIDOSIS REACTIVA • RIÑON: SME NEFRÓTICO • HIGADO: LABORATORIO-SUBCLINICO • CORAZON: MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA • PIEL: PPPP( PAPULA-PLACA-PLIEGUES) PRURIGINOSAS.CEREAS- • AGI: MALABSORCIÓN. DIARREA.HD • HIPÓFISIS:SUBCLÍNICO • PÁNCREAS: SUBCLÍNICO • SUPRARRENALES: SUBCLÍNICO Clínica Médica - HJBA - 2009

  23. APO A 1: Principal proteina de HDL. • HDL transporta el colesterol de los tejidos al hígado ( transporte reverso del colesterol) • Durante RFA la producción de Apo-A1, en tanto la producción de SSA ( que sabemos reemplaza a Apo-A1) • Si esto es así en la RFA prolongada habría incremento del ingreso del colesterol a los vasos sanguíneos por vía diferente al receptor Hipótesis: ( si-entonces) Será la RFA sostenida FR cardiovascular???????? Clínica Médica - HJBA - 2009

  24. PROTEINA C REACTIVA • 1930. Thomas Francis y William Tillet, observaron un factor en suero de pacientes con neumonia por neumococo que coprecitiba con el polisacárido C de la pared del neumococo. Esta reacción fue entonces denomina “proteína c reactiva”, luego se comprobó la misma reacción con otros microroganismos, trauamatismos, cirugías, etc. Clínica Médica - HJBA - 2009

  25. PROTEINA C REACTIVA • FUNCIONES Se une a cromatina liberada de los tejidos necróticos durante la inflamación, promoviendo su depuración, probablemente así, previene respuestas inmune contra antígenos nucleares, probablemente este aumento no se refleje en la medición por estar unida a cromatina, probablemente por eso no se eleva en el LES como en la AR, es una hipótesis. Clínica Médica - HJBA - 2009

  26. Actúa como opsonina per se, para bacterias, parásitos, complejos inmunes. • Se une al C1q y activa la vía clásica del complemento ( favorece así la actividad de los macrófagos y neutrófilos en reación a fagocitosis-destrucción de mircroorganismos) • Potencia la actividad de las células asesinas NK • Modula la actividad plaquetaria Clínica Médica - HJBA - 2009

  27. UTILIDAD • VALOR PREDICTIVO POSITIVO BAJO ( para diagnóstico de entidades inflamatorias específicas) • VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ELEVADO ( es decir, su falta de aumento descarta proceso inflamatorio) Clínica Médica - HJBA - 2009

  28. PROTEINA C REACTIVA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Clínica Médica - HJBA - 2009

  29. Hipótesis ( Si) La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria ( Entonces) Los biomarcadores séricos inflamatorios Serían importantes en la evaluación RCV debido a que ellos o independientemente de la presencia o ausencia de FR tradicionales. PCR aparece en distintos estudios como un marcador sensible para sugerir inflamación vascular, y podría ser una alternativa metodológica para evaluar riesgo cardiovascular Clínica Médica - HJBA - 2009

  30. PCR Y ATEROSCLEROSIS • ACTIVA EL COMPLEMENTOGriselli M y col, J EXP MED 1999; 190: 1733-40 • PRESENTE EN PLACAS ATEROMATOSAS Torzewski y col; ATVB 1998;18:1386-92 • PROGRESION ATEROSCLEROTICAPaul A y col, Circulation 2004; 109:647-55 • ACTIVACION ENDOTELIAL Pasceri V y col; Ciculation 2000; 102: 2165-68 • CAPTACION LDL POR MACROFAGOS Zwaka T et.al.Circulation 2001; 103: 1194-97 • ACTUA SOBRE RECEPTOR DE ANGIOTENSINA TIPO I (AT1-R) EN LA PATOGENESIS DE LA ATEROSCLEROSIS Wang CH y col; Circulation 2003; 107:1783-90 • EFECTO PROCOAGULANTE Devaraj S y col; Circulation 2003; 107:398-404 Clínica Médica - HJBA - 2009

  31. PCR COMO BIOMARCADOR ECV • ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICARossi y col.Circulation 2002, 105:800-3. • ANGINA INESTABLELiuzzo G y col., NEJM 1994; 331:417-23. • IAM Tomassini y col, Am J Cardiol1999;83:1595- • MUERTE CVMorrow y col, J Am Call Cardiol 1998;31: 1460-5 • MS Burke A y col. Circulation 2002;105:2019- • SUJETOS SANOSRidker y col, Circulation 1998; 98:731-3 Clínica Médica - HJBA - 2009

  32. Evaluación de tecnologías sanitarias: P C R como marcador pronóstico de enfermedad cardiovascular Hipotesis:(Si ) PCR se encuentra elevada como parte de la respuesta inmunológica en el proceso de lesión vascular relacionado con la arteriosclerosis y ateromatosis (Entonces)Se postula a la PCR ( 1) como marcador de riesgo de ECV en pacientes sin historia previa (prevención primaria); (2) como marcador pronóstico en pacientes que cursan un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST(SCASST). Clínica Médica - HJBA - 2009

  33. La tecnología La PCR se sintetiza en el hígado y sus niveles Séricos Normales son inferiores a 1 mg/dL. Como la medición Tradicional de PCR no tiene la sensibilidad apropiada en el rango requerido como marcador de riesgo cardiovascular, se han desarrollado técnicas de alta sensibilidad Denominadas PCR ultrasensible (PCR-US) con las que se pueden medir variaciones de la concentración de PCR de hasta 0,15 mg/dL. Clínica Médica - HJBA - 2009

  34. Objetivo del trabajo: Evaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la PCR como factor pronóstico de ECV. Métodos: Búsqueda bibliográfica en bases de datos electrónicas (MEDLINE, LILACS,EMBASE, Colaboración Cochrane, TripDatabase, CRD de York) agencias de evaluación de tecnolog ías sanitarias y buscadores genéricos de Internet. EVIDENCIA -Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org/volumen 10 nro.5 Clínica Médica - HJBA - 2009

  35. 1) Como predictor de riesgo de ECV en población general (prevención primaria) Si bien existe evidencia acerca de que la PCR-US es un predictor independiente de ECV en el largo plazo , no es claro aún el punto de corte a utilizar, no está adecuadamente establecida su incorporación rutinaria a las estrategias de evaluación de riesgo cardiovascular global y falta identificar la población blanco que más podría beneficiarse de esta tecnología Clínica Médica - HJBA - 2009

  36. 2) Como marcador pronóstico en pacientes que cursan un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST Existeevidenciaque avala la asociación de PCR elevada, conriesgoaumentado deevento cardiovascular a corto y largo plazo, aportando un valor agregado a la estratificación de riesgo actual por medio de la clínica, el ECG y las enzimas (CPK MB y troponina). Existe unatendenciaa comenzar aincorporarlaa larutina deestratificación de riesgode estos pacientes, no estando aún establecido su punto de corte. Clínica Médica - HJBA - 2009

  37. Evaluación de los pacientes con dolor torácico agudo de origen incierto mediante la determinación seriada de los valores PCR de alta sensibilidad Hipótesis: (Si) la concentración de PCR-as se incrementaría en el daño endotelial coronario o rotura de placa arteriosclerótica, (Entonces) todo dolor precordial de origen coronario cursara con elevación de PCR-as Clínica Médica - HJBA - 2009

  38. Se estudio la utilidad de dos medidas seriadas de PCR-as en pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico con Marcadores de daño miocárdico normales Teresa Lozano, et al. - Evaluación de los pacientes con dolor torácico agudo de origenIncierto mediante la determinación seriada de PCR-as. REV ESP CARDIOL.2007; 60(8):817-24 Clínica Médica - HJBA - 2009

  39. CONCLUSION La ausencia de incremento PRC-AS Respecto al basal a las 24 horas (*) puede descartar evento coronario agudo ( valor predictivo negativo 97%). IMPORTANCIA Esto permitiría dar de alta a los pacientes desde los servicios de urgencia de forma segura (*) Sánchez PL, et al. Cinética de la proteína C reactiva en las distintas manifestaciones clínicas del síndrome coronario agudo. Rev Esp Cardiol. 2006;59:441-7. Clínica Médica - HJBA - 2009

  40. Recomendaciones(*): Los pacientes con dolor torácico agudo de probable origen coronario, marcadores de necrosis miocárdica negativos y ECG no diagnóstico requieren seguir un protocolo que incluye técnicas de detección de isquemia Según nuestros datos, mediante la utilización de la diferencia de PCR-as podría evitarse un número significativo de dichas pruebas (*) Erhardt L, Herlitz J, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J. 2002;23:1153-76. Clínica Médica - HJBA - 2009

  41. El consenso de la Asociación Americana de Cardiología Recomienda la determinación de la PCR us en la valoración del RCV y le otorga valor de variable pronóstica independiente, tanto en prevención primaria como secundaria, en pacientes con aterotrombosis En estas también se expresa la necesidad de elaborar estudios que ayuden a determinar si la de los niveles de PCR us, tanto por intervenciones farmacológicas como no farmacológicas se asocian a de RCV Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW,Anderson JL, Cannon RO, et al. “ Markers of inflammation and cardiovascular disease” Application to clinical and public health practice. Circulation 2003; 107: 499-511. Clínica Médica - HJBA - 2009

  42. UTILIDAD DE PCR EN PANCREATITIS AGUDA NECROSIS PANCREÁTICA Clínica Médica - HJBA - 2009

  43. Es un predictor útil de PA severa a las 48 horas del establecimiento de los síntomas, pero no en la fase precoz. Paajanen H, Laato M, et al. Serum TNF compared whit CRP in the early assessment of severity of acute pancreatitis. Br J Surg 1995; 82: 271-3. Es el predictor mejor establecido y más utilizado de severidad en PA debido a su bajo coste y fácil disponibilidad, con un cut-off de 150 mg/l: Dervenis C, Johnson CD, et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis.Santorini Consensus Conference. Int J Pancreatol 1999; 25: 195-210. Clínica Médica - HJBA - 2009

  44. NECROSIS GRASA PERIPANCREATICA IL-6 PANCREATITIS AGUDA Clínica Médica - HJBA - 2009

  45. CITOQUINAS Y PA La IL-6 representa el predictor precoz más exacto de severidad de PA con un rango de sensibilidad del 89 al 100% y de especificidad del 90% en las primeras 24 horas , superior a los encontrados para la PCR y el Apache II. Tiene bajo valor predictivo de mortalidad Clínica Médica - HJBA - 2009

  46. CITOQUINAS Y PA • Interleuquina 8 (IL-8) perfil similar al de la IL-6 y un gran potencial como marcador precoz, con una especificidad del 74 al 88% en las primeras 24 horas • Interleuquina 1 (IL-1)Similar a la IL-6 para predecirPA severa al ingreso (82 frente al 88%), mejor especificidad dentro de las primeras 48 horas, incluyendo a la IL-6 y la PCR Chen CC, Wang SS, Lee FY, et al. Proinflamatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 213-8. Clínica Médica - HJBA - 2009

  47. Otros marcadores biológicos PA PROCALCITONINA: Predictor precoz de severidad Con especificidad de 86% ELASTASA POLIMORFONUCLEAR: Varios estudios han demostrado que alcanza niveles séricos significativamente más altos en la PA severa que en la enfermedad leve a las 12 horas del establecimiento de los síntomas; a las 24 horas, la especificidad para los niveles de elastasa mayores de 300 mg/l oscila entre el 81 y el 98% Clínica Médica - HJBA - 2009

  48. VALOR PCR: APENDICITIS AGUDA Alto valor predictivo Negativo, es decir, ante sospecha de apendicitis aguda una PCR normal disminuye la probabilidad de la misma. Aumenta en fase temprana ( edematosa) de la enfermedad, es decir, es precoz. Dolor apendicular, leucocitosis y PCR positiva aumentan el valor predictivo positivo • José Luis Padierna-Luna y col:Rev Mex Patol Clin, Vol. 52, Núm. 3, pp 163-167 Julio -Septiembre, 2005 • Gronroos JM, Gronroos P. Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1999; 86 (4): 501-504 Clínica Médica - HJBA - 2009

  49. Otros utilidades PCR • ENDOCARDITIS: La determinación cuantitativa seriada es útil para monitorizar la respuesta a ATB • POSQUIRÚRGICO: PCR aumenta 4-6 horas luego de una cirugía, con un pico a las 48-72 horas del orden de los 25-35 mg/dl.Los valores vuelven a la normalidad a los 7 días, pero si hay complicaciones ( sepsis ej) los valores siguen altos. Clínica Médica - HJBA - 2009

  50. Otros utilidades PCR • ARTRITIS REUMATOIDEA: Es una prueba que refleja con precisión la actividad de la enfermedad, sugiriéndose que la normalización es el mayor objetivo terapeútico • UTI: La medición seriada es útil en la pesquisa de infecciones intercurrentes, donde un incremento > 25% en 24 hs es sugestivo de infección Clínica Médica - HJBA - 2009