MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS - PowerPoint PPT Presentation

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MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

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MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

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  1. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Karin I. Kirmayr Bariloche, 20 de julio 2011

  2. IntroducciónIMPACTO DEL PROBLEMA • Alta proporción de pacientes que reciben GC por períodos prolongados. • La toxicidad por GC es la causa más frecuente de enfermedad de origen iatrogénico en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas. • La dosis y el tiempo de exposición correlacionan en forma independiente con la aparición de efectos adversos. • Faltan recomendaciones aplicables a la práctica clínica.

  3. AnnalsRheumDis, 2010

  4. Objetivos • Tipos de GC (equivalencias, rango de dosis) • Repasar los efectos adversos serios / significativos • Manejo del paciente: • Inmunizaciones • Profilaxis de infecciones oportunistas (TBC, PCP) • Situaciones de estrés (perioperatorio) • Prevención de osteoporosis • Embarazo y lactancia • Suspensión del tratamiento (tapering)

  5. Situaciones clínicas Suplementación GC por insuficiencia suprarrenal Dosis fisiológica de GC con actividad GC/MC Emergenciasmédicas Dosis alta de GC por pocos días Enfermedades inflamatorias e inmunológicas GC por períodos prolongados a dosis (PDN ó eq) Alta: ≥30mg/día Moderada: >7.5- <30mg/d Baja: ≤ 7.5mg/día

  6. Equivalencias y potencias 1 1 ACTIV. ANTI INFLAMATORIA 4 ACTIV. MINERALO CORTICOIDEA 0.8 5 0.5 30 0

  7. Toxicidad • Factores asociados: • Tipo de preparado, vía de administración • Dosis y tiempo de exposición • Tasa de metabolización individual • Clearance de la droga

  8. Composición de la droga ACTIVACIÓN del GC endógeno CORTISONA  CORTISOL (11-βDH tipo 1) INACTIVACIÓN del GC endógeno CORTISOL  CORTISONA (isoenzima tipo 2) Riñón, colon, gl salivales, PLACENTA Resistente a isoenzima 2 PREDNISONA MEPREDNISONA son inactivadas en placenta Fluorados DEXAMETASONA BETAMETASONA FLUDROCORTISONA GC metilados METILPREDNISOLONA Metiloxazolina en pos 16-17 DEFLAZACORT

  9. Dosis y tiempo de exposición Estudio de caso-control. Pacientes con AR con y sin GC a dosis ≤ 15mg/día por > 1 año: Riesgo de EA: PDN 5-10mg/d: OR 4.5 (IC95% 2.1-9.6) PDN 10-15mg/d: OR 32.3 (IC95% 4.6-220) Tiempo al primer EA fue dosis dependiente Bajas dosis por largo tiempo correlaciona con desarrollo de EA. Am J Med. 1994;96(2):115

  10. Eliminación Toxicidad • El clearance renal del GC varía con el ritmo circadiano, siendo menor durante la mañana y disminuye con la edad. • Los pacientes obesos tienen menor clearance renal y mayor efecto farmacodinámico. • Enfermedades comórbidas como IRC (hemodíálisis), insuficiencia hepática, sindromenefrótico no modifican significativamente la biodisponibilidad. • Aumentan la biodisponibilidad: • Anticonceptivos (≈ 100%) • Indometacina (≈ 40%) • Ketoconazol (≈ 50%) • Naproxeno (≈ 35%)

  11. Efectos adversos serios CANCER DE PIEL NO-MELANOMA Carcinoma epidermoide SIR = 2.45 [IC 95% 1.37 - 4.04] Carcinoma basocelular SIR = 1.52 [IC 95% CI = 1.09 - 2.07]) GLAUCOMA Mayor riesgo de glaucoma en pacientes con antecedentesfamiliaresquereciben >10mg/día de PDN ó eq. Recomendación de expertos:control oftamológico en pacientes en tratamientoprolongado con dosismoderadas ó altasparadeteccióntemprana de cataratas y glaucoma. PSICOSIS El riesgoes mayor a dosis de 20mg/día de PDN porperíodosprolongados. La presencia de hipoalbuminemiaes un factor de riesgo. J Natl Cancer Inst. 2004;96(9):709 Ophthalmology. 2004;111(9):1708 / Psychosomatics 1989; 30(2):13

  12. Efectos adversos serios • SINDROME CUSHING / SOBREPESO • El sobrepeso y lasmanifestacionestípicas son directamenteproporcionales a la dosis y a la duración de tratamiento: • dosis de <5mg/d de PDN: frecuencia de 3% (a 6 meses) • dosis >7.5mg/d de PDN: frecuencia de 25% (a 6 meses) • el tratamientoprolongado con ≤7.5mg/d PDN se asoció con aumento de peso en forma significativa. Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1119 ArthritisRheum. 2006;55(3):420

  13. Efectos adversos serios CARDIOVASCULAR • Riesgo de enfermedad cardiovascular: • con dosis ≥7.5mg/día= diferencia de riesgoabsoluto: 59 eventos / 1000 personas año (RR 2.56 [IC 95% 2.18 - 2.99]). • Mayor riesgo con tratamientocontínuo y durante los últimos 6 mesesprevio al evento. • ICC= OR 2.66 (IC95% 2.46-2.87) • IAM= OR 1.20 (IC95% 1.11 to 1.29) • FA ó flutter= con GC recienteinicio: OR 3.62 (IC95% 3.11-4.22) con GC prolongado: OR 1.66 (IC95% 1.53-1.80) • HTA no pareceasociado a dosis <10mg/d. Ann Intern Med. 2004;141(10):764 / 2006;166(9):1016 / 2009;169(18):1677 /Heart 2004; 90(8) :859 / J Am AcadDermatol. 1994;30(5 Pt 1):768

  14. Efectos adversos serios ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA La asociación con AINES aumenta el riesgo: RR 4.4 (IC95% 2-9.7) PERFORACIÓN DE ABSCESO DIVERTICULAR OR 31.9 (IC95% 6.4-159.2) NECROSIS AVASCULAR El riesgoparece ser bajo a dosis <15-20mg/día. La exposicióntemprana a dosisaltaspodríaestarasociado a NOA. La duración del tratamiento no parece ser un factor de riesgo. MIOPATÍA INDUCIDA POR ESTEROIDES El riesgoesbajo con dosis <10mg/día y mayor con los fluorados. Ann Intern Med. 1991;115(10):787 / Ann Rheum Dis. 2004;63(5):588 Am J Med. 1985;79(5):596 / Neurology. 1991;41(8):1235

  15. Insuficiencia suprarrenal Supresión del eje HHA: - Dosis <5 mg/día de PDN no suprimen el eje. - Con dosis ≥5mg/día de PDN la supresión es variable. - El tiempo requerido para la supresión depende de la dosis y de la tasa de metabolización del paciente. La dosis única matinal se suma a la secresión endógena y disminuye el riesgo de supresión del eje. J Clin Pharmacol. 1997;37(4):304 Am J Med. 1993;95(3):258

  16. Dosis <5mg/día de PDN ó eq • Cualquier dosis de GC por menos de 3 semanas, EXCEPTO administración parenteral • Esquema de GC en días alternos, cuya dosis es equivalente a la dosis fisiológica de 2 días (2.5-7.5mg/d PDN) SIN RIESGO de insuficiencia suprarrenal J Clin Pharmacol. 1997;37(4):304

  17. -Dosis de ≥ 20mg/día de PDN (ó eq) por > 3 semanas. -Paciente con sindromeCushing clínico. -Dosis vespertina ó nocturna por más de algunas semanas. NO REQUIERE PRUEBA DIAGNÓSTICA TRATAR COMO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL DESCENSO GRADUAL DE GC CON RIESGO de insuficiencia suprarrenal J Clin Pharmacol. 1997;37(4):304

  18. -Dosis de 10-20mg/día de PDN ó eq por > 3 semanas. -Dosis <10mg/día por más de algunas semanas, cuando no hubiera sido tomada en dosis única vespertina. - GC inhalados y tópicos clase I durante >3 semanas. EN EMERGENCIA: prueba de estimulación EN URGENCIA: suplementación GC Riesgo INCIERTO de insuficiencia suprarrenal J Clin Pharmacol. 1997;37(4):304

  19. Manejo perioperatorio 1952- Primer caso reportado de muerte por insuficiencia suprarrenal aguda durante el post-op. Indicación de suplementación con 100mg cortisol pre-op y durante 3 días post-op. 2 ECR + 5 estudios prospectivos n= 315 pacientes Pacientes en tratamiento crónico con GC. Randomizados a dosis usual vs suplementación (ECR) ó dosis usual sin suplementación(cohorte) y seguimiento. Bajo número de pacientes con hipotensión pop. Buena respuesta a reposición de volumen. La mayoría de los estudios incluyó pacientes con insuficiencia suprarrenal en las pruebas de estimulación.

  20. Manejo perioperatorio La dosis habitual de GC + la producción endógena serían suficientes para responder a la demanda del estrés quirúrgico en pacientes en tratamiento crónico con GC. ∆ EXCEPCION: pacientes con Addison. Variations in perioperative steroid management among surgical subspecialists. Am Surg 2010 Dec;76(12):1363-7 Cuestionario enviado a cirujanos miembros de las sociedades de Cirugía general, transplante, colo-rectal, endocrinológico. Utilizaban dosis 100mg HC: variabilidad 22-93%. Taper dosis IV en 3 días: cirujanos colo-rectales y general (44 y 24%). Taper en 2 días: cirujanos de transplante y endócrino (33 y 50%). Régimen de descenso a dosis de mantenimiento heterogéneo.

  21. Manejo perioperatorio • FUERTE RECOMENDACIÓN DE SUPLEMENTACIÓN según riesgo y tipo de cirugía (opinión expertos) • Bajo nro pacientes, estudios moderada calidad, riesgo-beneficio. • Paciente sin riesgo de insuficiencia suprarrenal: • Continúa recibiendo dosis habitual de GC • Paciente con riesgo incierto de insuficiencia suprarrenal: • Debe realizar prueba de estimulación (ACTH 250mcg): • test normal: continúa recibiendo dosis habitual. No suplementar. • Control estricto

  22. Manejo perioperatorio • Paciente con riesgo de insuficiencia suprarrenal: • Cirugía mayor: • 100mg HC pre-inducción anestésica + 50mg cada 8hs por 24 hs. • Continuar con taper 50% diario hasta alcanzar dosis de mantenimiento. • Cirugía estrés moderado : (ortopedia) • 50mg HC pre-op + 25 mg cada 8hs por 24hs. • 2º día pop: dosis habitual. • Cirugía menor ó con anestesia local: • Dosis habitual matinal.

  23. Riesgo de infección 30-90% mayor en pacientesquereciben >10mg/día de PDN ó dosisacumulada >700mg (RR 1.6, IC 95% 1.3-1.9). Las comorbilidadesaumentanesteriesgo (enfneurológica RR 2.8, IC95% 1.9-4.3, enf renal y pulmonarNS) Mayor riesgo de infecciones a gérmenescomunes: Staphilococcusaureus, cándida, viral. • Infeccionesoportunistas: evidencia a favor de mayor riesgo • Herpéticas / Zoster • -Ptes con DM-PM: dosis media 20mg/d se asoció con 4vecesmásriesgo de infherpética (HR 3.71 [IC95% 1.02-13.41]). • Incidenciaacumulada a 5 años de 18% (9-29%) para Zoster • Ptes con AR: HR 2.51 (IC95% 2.05-3.06) Rev Infect Dis. 1989;11(6):954 / Arch Dermat 2009;145(8):889-93

  24. Riesgo de infección - Reactivación de infecciones parasitarias intestinales - PCP (Pneumocistisjirovecci) Profilaxis en pacientes con PDN ≥ 20mg/d por ≥ 1 mes MAS segundo IS • - Reactivación de TBC • Dosisbaja-moderadasalteran la respuestahipersensibilidadretardada, produciendoanergia de pruebascutáneas. • Dosisaltas en pulsos en pacientes con AR no modificaron la respuesta a la PPD e histoplasmina. Tratamiento LTBI: Considerar toxicidad por IHN (dep. edad) PDN ≥15mg/día por ≥ 1 mes Riesgo reactivación moderado Recomendación CDC: PPD en pacientes < 65 años Arth&Rheum2007;57(8):1431 / Am J RespirCrit Care Med 2000; 161:S221.

  25. Inmunización • Respuesta inmunogénica • Escasos estudios, mayor evidencia con tratamiento a dosis <40mg/día en patologías crónicas y transplantados. • La vacuna antineumonocócica y anti-influenza son inmunogénicas en pacientes con enf pulmonar, renal y ETC. • En pacientes transplantados la respuesta inmunogénica se vió en la vacunación 7 meses posteriores al transplante. • Dosis altas en pulsos (1gr MPD) no alteran la respuesta inmunogénica. J Lab Clin Med. 1978;91(4):625 Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(1):113

  26. Inmunización • Indicar las vacunas inactivas según grupo etario. • Las VVA pueden indicarse en: • Pacientes que reciben ≤ 20mg/día de PDN ó eq por ≤ 14 días. • Pacientes que reciben dosis fisiológicas de reemplazo GC (preparados de acción corta a 20mg/día). • Pacientes en tratamiento GC tópico, intraarticular ó por vía aérea. • Pacientes que reciben dosis > 20 mg/día de PDN deben suspender el tratamiento al menos durante un mes, previo a recibir la VVA. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(1):113 CDC Recommended adult immunization schedule – MMWR ep 2011; 60(4)

  27. Osteoporosis inducida por esteroides • La pérdida de masa ósea es mayor durante los primeros meses de tratamiento GC. • El riesgo de fractura se incrementa significativamente luego de 3 meses de tratamiento. • La dosis acumulada correlaciona con disminución de la DMO. • Riesgo de fractura con mayor DMO que la postmenopáusica/senil. OsteoporosInt. 2002;13(10):777 Arthritis Care Res 2010; 62:1515

  28. Osteoporosis inducida por esteroides • Recomendación ACR 2010: • Cualquier dosis GC por ≥ 3 meses: aporte de calcio 1200mg/día + Vit D 800 UI/d. • La indicación de bifosfonatos en pacientes sin osteoporosis establecida depende de: • edad (hombres < o ≥50 años) • pre-ó postmenopausia • T-score • riesgo de fractura a 10 años (FRAX) • dosis y duración del tratamiento con GC OsteoporosInt. 2002;13(10):777 Arthritis Care Res 2010; 62:1515

  29. Osteoporosis inducida por esteroides • Bifosfonatos en mujeres premenopáusicas: • Sólo si fractura durante tratamiento con GC ó descenso de DMO >4%/año: • con potencial fertilidad: si dosis PDN ≥ 7.5mg/día por ≥ 3 meses • sin riesgo de embarazo: si dosis de PDN > 5mg/día por >1mes • Recomendación: • DMO pre-tratamiento GC, anual y luego cada 2-3 años. • Actividad física • Cese tabaquismo • Prevención de caídas Arthritis Care Res 2010; 62:1515

  30. Embarazo y lactancia Dexa y betametasona atraviesan la barrera placentaria y son activos a nivel fetal. Prednisona y meprednisona son metabolizadas a nivel placentario (FDA categoría B) Tasa de malformaciónmayor fuesimilar a población: ≈3% RS de estudioscaso-control (n= 188 embarazos) Riesgo de malformación mayor: OR 1.45 (IC95% 0.80-2.60). Riesgo de paladarhendido/labioleporino: OR 3.35 (IC95% 1.97-5.69). Riesgo RPM, retardo del crecimiento intrauterino, HT gestacional, DBT gestacional, infección. Teratology. 2000;62(6):385

  31. Embarazo y lactancia • Recomendación: • Evitar GC durante el primer trimestre del embarazo. • Dosis de suplementación durante el parto de pacientes que recibieron >20mg/día PDN por 3 semanas en los 6 meses previos. • Iniciar lactancia 4 hs posteriores a la ingesta de GC cuando la dosis fuera de PDN 20 mg.

  32. Tapering • Dos situaciones requieren suspensión inmediata del GC: • Psicosis inducida por esteroides • Queratitis por herpes • Los pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal ó riesgo incierto deben realizar un descenso progresivo de la dosis de GC. • Test de función de eje HHA: • No es necesario previo a iniciar el descenso de GC. • Recomendado en pacientes con dificultad en el taper a partir de ≤ 5 mg/día por síntomas no relacionados a la enfermedad. UtD19.2

  33. Tapering • No existe consenso sobre el mejor esquema. • Se sugiere descenso de 10% de la dosis cada 1-2 semanas. • Esquema UtD: • >60mg/día PDN: disminuir 10mg/d • 60-20mg/día: disminuir 5mg/d • <20-10mg/día: disminuir 2.5mg/d • <10-5mg/día: disminuir 1 mg/d • <5mg/día: disminuir 0.5mg/d (5 y 4 mg en días alternos) Esquema de días alternos: Recomendado a partir de dosis 30-20mg/día: disminuir 5mg/día cada 1-2 semanas

  34. Prevención de complicaciones • Control de la enfermedad de base con medidas de evaluación objetivas. • Anticipación de complicaciones asociadas al tratamiento con GC. • Utilizar la menor dosis el menor tiempo posible. • Suspensión del GC una vez alcanzado el máximo beneficio ó ante la presencia de complicaciones.