«
Download
1 / 51

- PowerPoint PPT Presentation


  • 179 Views
  • Uploaded on

« «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна 25 мая 2012 года. Эпидемиология. Третье место среди причин смерти в США Ежегодно 600 000 случаев (при 30% летальности!)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '' - kenton


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
25 2012

««Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИв практике клиницистак.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна25 мая 2012 года


25 2012
Эпидемиология

  • Третье место среди причин смерти в США

  • Ежегодно 600 000 случаев (при 30% летальности!)

  • У 60% пациентов, умерших в больницах, обнаруживают признаки тромбоэмболических заболеваний

  • У каждого 5 из 1000 умерших после большой операции, причиной смерти послужила ТЭЛА


25 2012
Эпидемиология

  • 178 000 случаев вирусного гепатита

  • 122 000 – туберкулеза

  • 18 230 – ВИЧ-инфекции

В 1999 году в России зарегистрировано*:

При этом *,**:

около 240 000 случаев венозного тромбоза

ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек

* - Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.

** - оценка экспертов ассоциации флебологов России


25 2012

Внутригоспитальная летальность (Фрамингемское исследование)

Эпидемиология


25 2012
Трагедия проблемы (Фрамингемское исследование)

  • только 10% пациентов, умерших от ТЭЛА, использовали антитромботическую терапию

  • 90% смертельных исходов не получали лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА

  • ТЭЛА является наиболее частой причиной расхождения диагнозов (у каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.


25 2012

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия

Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ruwww.athero.ru


25 2012
Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз поверхностных вен

ТЭЛА


25 2012
Тромбоз глубоких вен осложнения Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный тромбоз!

Флотирующие или аксиальные тромбы (по И.В. Давыдовскому)

Окклюзивный тромбоз

Пристеночный тромбоз


25 2012

Тромбоз глубоких вен осложнения

Посттромботическая болезнь


25 2012
Наиболее частые источники осложнения

До 80% -

тромбоз глубоких вен подвздошно-кавального и бедренного-подколеного сегментов

50%

30%

До 10% случаев обусловлено тромбами, образующимися в правых отделах сердца и подключичных венах при их катетеризации

10%


25 2012
Более редкие осложнения(< 10%)источники ТЭЛА

1 – вена яичка;

2 – почечная вена;

3 – печеночные вены


25 2012

ТЭЛА осложнения

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия хроническое легочное сердце

СМЕРТЬ


25 2012

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ осложнения

Закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в легких и развитию острой, в ряде случаев жизненно-угрожающей, но потенциально обратимой недостаточности правого желудочка


25 2012
Патогенез венозного тромбоза осложнения

Триада R. Virchow (1856)*

  • Изменения крови (гиперкоагуляция)

  • Травма стенки сосуда (повреждение эндотелия)

  • Замедление тока крови (стаз)

* -Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie// Arch. Pathol. Anat. – 1856.


25 2012
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

Высокое прогностическое значение (OR >10)

  • Перелом бедра или голени

  • Замена бедренного или коленного сустава

  • Большие хирургические операции травмы

  • Повреждение спинного мозга


25 2012
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR – 2-9)

  • Артроскопические операции на коленном суставе

  • Центральные венозные катетеры

  • Химиотерапия

  • ХСН

  • Заместительная гормональная терапия

  • Злокачественные новообразования

  • Оральная контрацепция

  • ОНМК с развитием паралича

  • Беременность/послеродовый период

  • ВТЭ в анамнезе

  • Тромбофилия


25 2012
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

Низкое прогностическое значение (OR<2)

  • Постельный режим >3 дней

  • Длительное сидячее положение (поездка в автомобиле, путешествие в самолете)

  • Увеличивается с возрастом

  • Лапароскопические операции

  • Ожирение

  • Беременность/дородовый период

  • Варикозные вены


25 2012
Алгоритм действий врача при первом контакте с пациентом

  • Оценить вероятность наличия ТЭЛА

  • Оценить риск смерти связанной с ТЭЛА

  • Специфических симптомов для диагностики ТЭЛА не существует («маски» многих болезней)


25 2012

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36


25 2012

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА


25 2012

Больная П., 40 лет, исх. подозрении на ТЭЛА

Больная П., 40 лет, через 7 суток

Больная П., 40 лет, через 14 суток

Диагностика ТЭЛА

Рентгенограмма грудной клетки:

  • У 50% больных не изменена.

  • При инфаркте легкого (10% случаев) через 12—36 ч появляется затемнение, примыкающее к плевре.

  • Одностороннее обеднение легочного рисунка (с-м Вестермарка)

  • Расширение легочной артерии в области ворот

  • Увеличение правых отделов сердца

  • Плевральный выпот

  • Элевация левого купола диафрагмы

Эти изменения бывают настолько незначительными, что нередко на них обращают внимание только при ретроспективном анализе


25 2012
Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Перфузию легких оценивают путем в/в введения альбуминовых микросфер, меченных 99mTc; вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

  • Если результаты исследования нормальные, клинически значимую ТЭЛА можно исключить.

  • Если на уровне сегмента или большего участка легких одновременно нарушены и перфузия, и вентиляция, вероятность ТЭЛА считается средней и составляет около 50%.

  • При нарушении перфузии на уровне сегмента или большего участка легких без соответствующих изменений вентиляции вероятность ТЭЛА высока и составляет 60—80%.


25 2012
1. Ангиопульмонография сцинтиграфия легких




25 2012

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207.


25 2012

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207.


25 2012

Диагностическое значение наличия ТЭЛАD-димера при ТЭЛА

Мета-анализ проведенных исследований

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304


25 2012

Диагностика наличия ТЭЛАтромбоза глубоких вен

Клиническая семиотика:

  • Отек, цианоз конечности

  • Распирающие боли

  • Локальное повышение кожной температуры

  • Переполнение подкожных вен

  • Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:

Почти в 70% ТЭЛА ТГВ протекает почти бессимптомно!


25 2012

Выявление тромбоза глубоких вен наличия ТЭЛА

Диагностика Ультразвуковое дуплексное сканирование

  • Подтверждает диагноз ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований и приступить к лечению антикоагулянтами и тромболитиками.

  • Допплеровское исследование, при локализации тромба выше колена, обладает 90% чувствительностью.


25 2012

после тромбэктомии наличия ТЭЛА

Флебография при остром венозном тромбозе


25 2012
Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА наличия ТЭЛА

  • Если Вы документировали тромбоз глубокой вены бедра, то обычно уточнять диагноз ТЭЛА уже нет необходимости

  • Если ТГВ не обнаружен – это еще не значит, что пациент не перенес ТЭЛА!

    • В 50% случаев ТЭЛА не находят признаков тромбоза глубоких вен


25 2012
Стратегия лечения наличия ТЭЛА

  • Нормализация гемодинамики

  • Восстановление проходимости легочных артерий

  • Предотвращение рецидива заболевания


25 2012

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА

(в стационаре или за 30 суток)

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


25 2012

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА

(в стационаре или за 30 суток)

*для отнесения больных в группу

высокого риска ранней смерти от ТЭЛА

достаточно только этого показателя


25 2012

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении

Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)

Многодетекторная

спиральная КТ*

есть ТЭЛА

повышен

не повышен

нет ТЭЛА

Спиральная КТ*

не лечить

есть ТЭЛА

лечить

нет ТЭЛА

лечить

однодетекторная

многодетекторная

проксимальная компрессионная

ультрасонография

не лечить

не лечить

нет ТГВ

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких


25 2012

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии

Клиническое подозрение на ТЭЛА

Начать вводить антикоагулянт

парентерально (если нет противопоказаний)

Диагностический поиск

ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение

лечебных доз антикоагулянта

лечить в соответствии

с новым диагнозом


25 2012

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА

* JAMA 2006; 296: 935-42


25 2012

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА


25 2012

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком

Российские рекомендации (2010)

  • При массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная

  • инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ

  • Тромболитическая терапия:

  • показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией.


25 2012
Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком

  • Абсолютное показание для проведения тромболитической терапии

  • у больных с нормальным АД при высокой легочной гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ

  • при наличии признаков повреждения правого желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)

  • Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до 72 ч от эмболизации)

  • можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут

  • целесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию преимуществ не имеет


25 2012

Системная ТЛТ при ТЭЛА гипотонией или шоком

  • предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)


25 2012

Подходы к лечению ТЭЛА гипотонией или шоком

  • Нет стойкой гипотонии/шока

  • Нет признаков перегрузки правого желудочка

Стойкая гипотония или шок

  • Нет стойкой гипотонии/шока

  • Признаки перегрузки правого желудочка

Антикоагулянты

Антикоагулянты

Тромболизис,

эмболэктомия

Целесообразность

тромболизиса

не ясна

+

Антикоагулянты

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


25 2012
Профилактика рецидивов ВТЭО гипотонией или шоком

Лечение

острого эпизода

Вторичная

профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)

НФГ(лечебная доза)

НМГ (лечебная доза)

Фондапаринукс

Как минимум

5 суток

3 месяца

  • Продолжительность

  • индивидуализирована

  • с учетом:

  • риска рецидива

  • риска кровотечений


25 2012
Профилактика рецидивов ВТЭО гипотонией или шоком

  • подбор дозы АВК (если не планируется оперативное вмешательство) следует начать с 1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА

  • у больных, получающих АВК, поддерживать МНО от 2 до 3 независимо от продолжительности лечения.

  • контроль МНО после подбора дозы каждые 3-4 нед.

  • у больных, перенесших ВТЭО и имеющих обратимые ФР (операция, травма, острое нехирургическое заболевание, использование эстрогенов, беременность, установка катетера в вену), длительность применения антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6 мес.


25 2012
Профилактика рецидивов ВТЭО гипотонией или шоком

  • у больных, перенесших ВТЭО без видимой причины, длительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 3 мес.

  • после окончания обязательного 3-месячного курса лечения следует оценить соотношение пользы и риска продолжения использования антикоагулянтов.

  • В случаях, когда риск кровотечений низкий и удается достичь стабильного уровня антикоагуляции, рекомендуется продлить использование АВК на длительный (неопределенно

  • долгий) срок.


25 2012
Профилактика рецидивов ВТЭО гипотонией или шоком

Дополнительные аргументы в пользу продления приема АВК:

  • мужской пол, остаточный

  • тромб в проксимальных венах

  • повышенный уровень D-димера после прекращения лечения антикоагулянтами

  • тяжелая легочная гипертензия

  • наличие врожденных и приобретенных тромбофилий (антифосфолипидный синдром, дефициты протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена или протромбину G20210A)

  • рецидив ВТЭО

  • после установки кава-фильтра


25 2012
ВТЭО при беременности гипотонией или шоком

  • НМГ использовать на протяжении всей беременности

  • После первоначального использования стандартных лечебных доз НМГ как минимум на протяжении 10-14 дней продолжить введение НМГ, уменьшив дозу до 75% от лечебной, или использовать дозу НМГ, несколько большую, чем обычная профилактическая.

  • После родов гепарин можно заменить на АВК (в том числе у женщин, кормящих грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в течение не менее 1,5-3 мес после родов, общая продолжительность лечения должна составлять как минимум 6 мес.


25 2012
ВТЭО при беременности гипотонией или шоком

  • Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов или кесарева сечения.

  • У беременных с высоким риском рецидива ВТЭО желательно перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6 ч до родов или кесарева сечения; в отдельных случаях рассмотреть целесообразность установки временного кава-фильтра.

  • При возникновении кровотечения, выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха активности в крови (в случаях, когда использовался НМГ) для нейтрализации эффекта этих препаратов может потребоваться введение протамина сульфата.


25 2012
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%


25 2012

Установка кава-фильтра ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ КАВА-ФИЛЬТРЫ

Российские рекомендации (2010)

  • Рутинное использование не оправдано

    Показания:

  • невозможность проведения антикоагулянтной терапии

  • или ее неэффективность

  • распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)

  • рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией

  • У пациентов молодого возраста

  • при устранимых факторах риска и причинах ТГВ

  • необходимо имплантировать съемные модели