LE B. A. BA de l’hygiène : les BMR précautions complémentaires

1. LE B. A. BA de l’hygiène:les BMRprécautions complémentaires Dr O. BELLON Centre hospitalier du pays d’Aix

2. Définition • Les bactéries sont dites multi-résistantes aux antibiotiques lorsque, du fait de l'accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à un petit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique. • Les BMR sont des bactéries de ce type et désignées dans une liste restrictive qui peut changer au fil des années

3. Définition • Cas des Stenotrophomonas • Cas des germes porteurs de BLSE • Cas des germes producteurs de céphalosporinase hyperproduite • SAMR : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (oxacilline)

4. Les principales BMR -1 • SA résistant à la méticilline (SARM) • S aureus résistant aux glycopeptides • Entérobactéries productrices de BLSE • P aeruginosa résistant à la ceftazidime • Enterobacter et serratia hyperproductrices de céphalosporinase • Acinetobacter • Entérocoque résistant à la vancomycine • Menace majeure

5. Les principales BMR -2 • Ajout en 2009 • Bulkhorderia capacia • Stenotrophomonas maltophilia • BMR émergentes • ERG • BLSE imipenem R • Nouvelle définition : MO émergent à haut potentiel de transmission croisée

6. Risques liés aux BMR • Pas plus de virulence que les souches sauvages • Parfois problème de retard de traitement • Parfois impasse thérapeutique • Plus faciles à reconnaître pour les biologistes • Permet de mettre en évidence des transmissions croisées • Lutte contre les BMR = lutte contre la diffusion des autres MO

7. Maitrise des BMR • Bon usage des antibiotiques • Pour éviter de sélectionner des souches résistantes • Précautions standard • Vraiment en systématique • +/- précautions complémentaires • Signalement et notifications

8. SFHH 2009 • R39 : • Il est fortement recommandé de mettre en place une surveillance épidémiologique des agents infectieux « à haut potentiel de transmission croisée », dont les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR). • Il est alors fortement recommandé de mesurer régulièrement l’incidence de ces micro-organismes à partir des seuls prélèvements cliniques. (AF)

9. SFHH 2009 • R40 : • Il est fortement recommandé que le CLIN, dans le cadre d’une politique générale d’établissement (cf. R3) : (AF) • définisse les micro-organismes justifiant de précautions complémentaires de type contact (en fonction de la prévalence de ces micro-organismes, de l’observance de l’hygiène des mains, et selon le type d’activité…), • définisse la politique de dépistage de ces micro-organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales, • actualise régulièrement la politique locale de dépistage.

10. STRATEGIE • Choisir la ou les BMR à suivre en fonction • des moyens, • des résultats de l’épidémiologie locale. • Eviter la sélection des souches • Identification des personnes susceptibles de disséminer les souches • Isoler……… • Traiter si nécessaire

11. SFHH 2009 • R1 : • Les précautions standard s’appliquent toujours pour tous les patients • les précautions complémentaires viennent en complément. • Il est alors fortement recommandé d’utiliser la terminologie « précautions complémentaires de type contact ». (AF) • R2 : • Il est fortement recommandé d’adjoindre des précautions complémentaires de type contact aux précautions standard chez un patient porteur de micro-organismes émergents à haut potentiel de transmission croisée dont les modèles sont • les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG), • Clostridium difficile, • les entérobactéries productrices d’une bêtalactamase à spectre étendu (EBLSE)… (AF) • Certains de ces micro-organismes font l’objet de recommandations nationales.

12. Intérêt des PC • Les précautions complémentaires strictement appliquées, lors des soins notamment, • suffisent à réduire les risques de transmission croisée des micro-organismes • relativisent la place de l’isolement géographique • deux types : • les précautions contact • les précautions respiratoires. • La mise en place et la levée de ces mesures doivent faire l’objet d’une prescription médicale.

13. Intérêt des PC • Indications des précautions contact • colonisation ou infection par des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques • quel que soit le site anatomique concerné • infections entériques à Clostridium difficile, shigelles, salmonelles, hépatite A • infections cutanées telles que l’herpès, le zona, la gale • conjonctivite virale • Indications des précautions respiratoires • colonisationou infection respiratoire à bactérie multi-résistante (BMR) • grippe

14. Intérêt des PC • Indications des précautions complémentaires pour SFHH 2009 • SAMR • A. baumanii résistant à l’imipenem • A baumanii ne restant sensible qu’à l’imipénem • EBLSE • EB hyperproductrices de céphalosporinase en néonatologie • PAER avec une résistance à l’imipenem associé à d’autres résistances

15. Cas numéro 1 • Monsieur Durand, perfusé, présente une hyperthermie et une inflammation du point d’insertion. • Retrait du KT et envoi au laboratoire • Le lendemain le laboratoire téléphone la présence d’un S. epidermidis multi résistant………. • BMR ou non? • PC?

16. Cas numéro 1 • Staphylococcus aureus : SA • SAMR = BMR • S. epidermidis multi résistant………. • pas BMR

17. Cas 2 • Madame Dupond présente une infection urinaire sur sonde à Klebsiella pneumoniae BLSE positive • BMR? • Isolement? • PC? • Mise sous traitement, le contrôle 48H après l’arrêt des antibiotiques montre des urines stériles. • PC?

18. Cas 3 • Monsieur Patate présente une infection cutanée à acinetobacter. • BMR? • PC?

19. Cas 4 • Madame casserole présente des antécédents de portage nasal à SAMR lors de sa dernière hospitalisation il y a six mois. • Elle est hospitalisée pour décompensation de son diabète après les fêtes de Noël et mise sous perfusion pour réhydratation. • BMR? • PC?