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Trauma - Soft tissue injury ( 1 ) -. 陳 昭 文 醫師 高雄醫學大學急診部外傷科. Another Open Wound. Penetrating injury, Gunshot wound. Complex soft tissue injury with bone destruction. Primary & Secondary Survey. Sequential survey Provide adequate management. A B C D E. How to deal with the wound?.

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Presentation Transcript
trauma soft tissue injury 1

Trauma- Soft tissue injury ( 1 ) -

陳 昭 文 醫師

高雄醫學大學急診部外傷科

another open wound
Another Open Wound

Penetrating injury, Gunshot wound

primary secondary survey
Primary & Secondary Survey
  • Sequential survey
  • Provide adequate management

A B C D E

How to deal with the wound?

slide6
創傷的種類
  • Close
    • 皮膚外表完整而內部組織受損,又稱內傷,會引起內出血,有皮下出血或發青現象,也可能沒有任何表面跡象。
  • open
    • 皮膚及下層的組織均受到傷害,又稱外傷,可分成下列幾種
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開放性創傷
  • 擦傷
    • 皮膚與粗糙物體相磨擦而造成,出血量不多,傷口上常留有污物、砂粒,很容易感染。
  • 穿刺傷
    • 由尖銳物品插入造成,一般出血量不多,但可能傷及體內器官造成內出血,如果傷口較深,感染的機會便會增加,也有感染破傷風的危險
slide8
開放性創傷
  • 切割傷
    • 由銳利之物品,如:刀、金屬片、玻璃等造成,可能直接切斷血管,易引起大量出血,須立即止血,傷口深者宜送外傷處理醫院
  • 撕裂傷
    • 由巨大之外力碰撞所造成,傷口呈不規則狀,常易受感染,嚴重者應送外傷處理醫院
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開放性創傷
  • 斷裂傷
    • 某一部份的肢體因外力之傷害而脫離身體,例如四肢、耳朵等,常隨附有撕裂傷及切割傷
    • 必須立即止血、抬高傷肢,並將斷裂之肢體連同傷者以最快的速度送到具重建肢體能力醫院
    • 斷肢以乾淨之塑膠袋裝好,放入裝有冰塊之另一塑膠袋內
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開放性創傷
  • 槍傷
    • 會引起嚴重內傷!子彈射入人體時留下一個傷口,而穿出時會留下更大的傷口,可能傷及組織、內部器官和血管。除了外出血,也可能造成內出血
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人類或動物咬傷
  • 哺乳類(mammalian) 口內含有超過二百種的細菌
  • Staphylococcus 與 Steptococcus 最常見
  • Dog bite  pasteurella multocida

Hand wound  easily infected!

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人類或動物咬傷
  • 大部分咬傷可於門診追蹤, 除了
    • 感染性咬傷
    • 穿刺進入關節腔
    • 穿刺進入肌腱鞘
  • 大部分咬傷可縫合, 除了
    • Septic bite
    • Puncture bite
    • Hand wounds
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人類或動物咬傷
  • 預防性抗生素治療
    • 3-5 days
      • Augmentin
      • Ampicillin + Cloxacillin
      • Tetracycline
      • Cephalosporin
    • Tetanus prophylaxis if indicated
  • 告知可能併發症
    • Cellulitis, fascitis
    • Hepatitis, AIDS, syphilis, TB…
    • Rabies
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常見錯誤
  • 使用Erythromycin or Aminoglycoside 於動物咬傷
    • Resistance(+)
  • 對於大撕裂傷不予縫合
    • Primary repair is safe
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傷口處理前置作業 1
  • Local and wound examination
    • Related structures
    • Drawings, photograohs
  • Decide on tetanus and antibiotics
    • 抗生素使用於嚴重感染之傷口或高危險性病患
    • 受傷4小時內給予並使用2-3天
    • 破傷風預防?
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傷口種類

破傷風類毒素

主動處理措施

及免疫情形

(包括DPT、

DT、Td、Toxoid)

小而乾淨之傷口

所有其他之傷口

Td*

(或Toxoid)

TIG

(或TAT)

Td*

(或Toxoid)

TIG

(或TAT)

*不確定或少於三次

需要

不需要

需要

需要

三次或三次以上

不需要(但最後一劑已超過10年者需要追加)

不需要

不需要(但最後一劑已超過5年者需要追加)

不需要

註:主動免疫疫苗:

1.DPT白喉、百日咳、破傷風三合一疫苗

2.白喉、破傷風疫苗」(DT,7歲以下兒童適用)

3.破傷風及減量白喉疫苗」(Td,7歲以上者適用

被動免疫血清:

1.TAT-破傷風抗毒素

2.TIG-破傷風免疫球蛋白

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傷口處理前置作業 2
  • Wet 4x4s while in x-ray and preparing
  • Wound irrigation
    • 19號鈍針頭
    • 大量生理食鹽水沖洗
  • Decide on plan
    • 開刀房或就地解決?
    • 傷口縫合對策?
or vs er
OR Vs. ER
  • 傷口是否於開刀房處理,與下列事項有關
    • 傷口大小與傷口位置
    • 污染程度
    • 出現壞死或缺血組織
    • 其他併行傷害

嘗試於急診處理困難傷口清創不全, 傷口併發症機會增加

slide27
適合於開刀房處理的狀況
  • 大型或複雜軟組織傷害
  • 過多壞死或缺血組織
  • 嚴重污染傷口
  • 會陰部傷口
  • 腔室症候群
  • 高壓噴射穿刺性傷口
  • 併行傷害
    • 臟器傷害
    • 血管傷害
    • 骨折
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傷口處理前置作業 3
  • Skin preparation
    • Hair removal?
      • Shaving
      • Clipper
    • Foreign body
  • Local anesthesia
    • Xylocaine
      • 2%0.5%
      • Complications?
xylocaine lidocaine
Xylocaine (Lidocaine)
  • Onset 1-5 mins
  • Duration 30-120mins
  • Max Dose 4.5mg/kg
    • 1ml(2%)x1000mg=20mg
    • 60kgX4.5mg/kg=270mg

CNS

過度興奮 頭暈

耳鳴 抽筋

眼振

Cardiopulmonary

低血壓

心肌抑制

呼吸抑制

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A 計畫
  • No closure
    • 需進行縫合, 但病患無法接受GA或LA
    • 舊傷口
    • 污染性傷口
    • 刺孔傷口
    • 感染傷口
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B 計畫
  • Steri-Strips
    • 傷口不需深縫合
    • 趕時間
    • 兒童
    • 破爛不堪, 又不適切除
    • 磨損傷不適縫合
how to use it
How to use it?
  • 清理並擦乾傷口後從傷口中央起,以垂直方向貼上膠帶。
  • 其次,自傷口兩端黏貼起。
  • 再以對稱間隔方式依次將傷口貼好(間隔距離約0.2公分寬)
slide34
C 計畫
  • Reapproximation
    • 大部分傷口適用
    • 清創
    • 對齊縫合
    • 避免內翻
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D 計畫
  • Plastic surgery closure
    • 傷患可耐受手術時間與麻醉
    • 傷口正好在RTSL(relaxed tension skin line)上
    • 傷口可被切入RTSL
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RTSL-Skin tension lines followed during elective incision-Offers best cosmetic result-Most narrow and strongest scar line-Parallel to dermal collagen bundles-Perpendicular to muscle contraction

plastic surgery closure
PLASTIC SURGERY CLOSURE
  • Wound excision
  • Incorporated with RTSL
  • No tension on skin edge
  • 3-layered skin closure

在急診施行是‘不智’的行為…

wound preparation
Wound Preparation
  • 0.5% Xylocaine (2% is not better!)
  • Epinephrine (for vasoconstriction)
  • Skin prepare
    • Scalp
    • Eyebrow
  • Wound lavage
    • Antibiotic solution?
    • H2O2 solution?
    • B-I solution?
    • 重質不重量?
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敷料的功用
  • Protection of the wound
  • Antisepsis of the wound
  • Pressure
  • Immobilization
  • Debridement
  • Physiologic environment
  • Absorption of fluids
  • Maintenance of spaces (packing)
  • Relief of pain
  • Improvement in appearance
  • Information
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敷料之組成
  • Inner layer
    • 避免沾黏,促進傷口恢復
    • 清創, 移除壞死組織
  • Second layer
    • 吸收
  • Outer layer
    • 固定
    • 加壓
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常見敷料施用方法
  • No dressing
  • Vaseline gauze, or B-I gauze, 4x4s
  • Vaseline gauze, wet 4x4s, fluffs, roller gauze; remove at 12 hours and start t.I.d. clean and ointment
  • Need plaster splint over joint
  • etc……
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特殊敷料使用方式
  • Greasy Gauze Extremity Dressings
    • 單層油性紗布覆蓋傷口
    • 多層乾紗或散紗覆蓋
    • 彈紗固定或膠帶固定
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特殊敷料使用方式
  • Sloppymylon Dressings
    • 單層素面濕潤紗布覆蓋傷口
    • 五層環繞紗布浸潤藥物(Sulfamylon)
    • 另五層環繞紗布固定, 以saline濕潤
    • 每2-3小時浸潤Saline, 保持溼度
    • 每12小時更換中層及外層敷料
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特殊敷料使用方式
  • Hand Dressings
    • 單層油性紗布覆蓋傷口
    • 散紗覆蓋手掌指間及手背
    • 彈紗纏繞固定紗布
    • 避免過度壓迫手背
    • 由遠心端纏繞, 壓力由遠至近減少
    • 指尖露出以便觀察循環暢通與否
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特殊敷料使用方式
  • Head Dressings
    • 針對大傷口
    • 單層油性紗布覆蓋傷口
    • 散紗數塊用於傷口上與耳後
    • 棉花覆於耳侧
    • 彈性紗布由枕部開始環繞整個頭部
    • 加上網套
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特殊敷料使用方式
  • Wet-to-Dry Dressings
    • 對清創對象過於淺層廣泛或細小無法切除時
    • 乾且質粗之紗布直接覆蓋於傷口上
    • 浸濕之散紗覆於第二層
    • 彈紗固定
    • Dry out  Change Dressing t.I.d.
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特殊敷料使用方式
  • Wet-to-Wet Dressings
    • 對清創對象過於淺層或細小無法切除時
    • 清創效果較差, 但較不疼痛
    • 質粗之紗布直接覆蓋於傷口上
    • 浸濕之散紗覆於第二層
    • 彈紗固定
    • Change Dressing t.i.d.
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特殊敷料使用方式
  • DuoDerm
    • 適用皮膚潰瘍, 淺層傷口, 癒合不良之傷口
    • 不適用污染或感染之傷口
    • 透氣, 防水; 親水內層
    • 裁剪大小; 敷料邊緣距離傷口1/2吋以上
    • 清潔傷口, 擦乾 (使用藥膏)
    • 貼上敷料
    • 原則上可三天更換乙次; 若傷口滲液嚴重也可提早更換
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拆線
  • 縫合線超過七日未拆易產生疤痕
  • 五日之後可考慮拆線, 併用Steri-Strips防止傷口迸裂
  • 關節部位傷口可延長至十日或二周再行拆線
  • 表皮下縫合(subcuticular suture)可延後拆線而不造成明顯疤痕