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Trauma Craniencefálico. Suporte Avançado de Vida no Trauma ATLS. Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Pediatrica. Definição.

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Presentation Transcript
trauma craniencef lico

Trauma Craniencefálico

SuporteAvançado de Vida no Trauma

ATLS

Apresentação: Paulo Nogueira

Cirurgia Geral/Cirurgia Pediatrica

defini o
Definição
  • Trauma craniano aberto ou fechado, com evidência de envolvimento cerebral demonstrado por alteração do nível de consciência ou sinais de déficit neurológico focal
introdu o
Introdução
  • EPIDEMIOLOGIA:
  • Aproximadamente 1,6 milhão atendimentos por TCE ocorrem por ano;Desses cerca de 500.000 são de Lesões Cerebrais Traumáticas;
  • Quase 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral.
  • 70% são de lesões leves e 15% de lesões moderadas e 15% de graves;
  • A taxa de mortalidade das lesões moderadas e graves são de 10% e 30% respectivamente;
  • Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90% apresentam algum tipo de lesão neurológica permanente;
introdu o1
Introdução
  • LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA:
    • Ocorre no momento do trauma (trauma direto no encéfalo associado com lesões vasculares).
    • Ex.: contusões, lacerações e lesão axonal difusa (LAD).
  • LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA:
    • É determinada por processos complicadores, que se iniciam no momento do trauma.
    • Hipotensão, hipóxia, hipocapnia
introdu o2
Introdução
  • Atençãoprimária : Prevenirlesão cerebral Secundária
  • Medidas:
    • Forneceroxigenaçãoadequada
    • Manutençãodapressão arterial

Apósaplicação do ABCDE: Identificarlesões de massaquenecessitam de intervençãocirúrgicaimediata

A triagem do doenteportador TCE dependedagravidadedalesão e dos recursosdisponíveis

A transferência do doentenãodeve ser retardadapararealização de tomografiacomputadorizadaououtrosexames de imagem

neuroanatomia
Neuroanatomia
  • Couro cabeludo
    • 5 camadas
    • Irrigação abundante
    • Hematomas subgaleais
  • Crânio
    • Calota: fina nas temporais
    • Base: irregular

Frontal

Parietal

Temporal

Occipital

neuroanatomia particularidades
Neuroanatomia: Particularidades
  • CRÂNIO

- Grande determinador do efeito sobre o cérebro

-“escudo” ou “arma”

- fossas anterior, média e posterior

neuroanatomia particularidades1
Neuroanatomia: Particularidades
  • EFEITO DO TCE DEPENDE:
    • Forma do objeto traumatizante
    • Força do impacto
  • Cabeça em movimento ou não
  • LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :
    • Dano cerebral grave sem lesão externa detectável
    • Lesão externa grave sem injúria do tecido cerebral
neuroanatomia2
Neuroanatomia
  • Meninges
    • Revestem o cérebro
    • Dura-máter: membrana resistente e fibrosa
    • Aracnóide
    • Pia-máter
neuroanatomia3
Neuroanatomia
  • Encéfalo
    • Cérebro/cerebelo/tronco
  • Líquido cefalorraquiadiano
  • Tenda do cerebelo
fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA

Pressão intracraniana (PIC):

  • Diferentes processos patológicos que acometem o cérebro podem produzir elevação da PIC
  • PIC nl: 10mm Hg

- Doutrina de Monro-Kellie

  • PIC elevada:
    • Reduz Perfusão cerebral
    • Exacerba a isquemia

Crânio é uma caixa rígida não expansível!!!

slide13

Sg para circulação sistêmica

Líquor para espaço subaracnóide

les es secund rias hic

FISIOPATOLOGIA

* Lesões Secundárias à HIC

Hérnias encefálicas

HIC focal – hérnias temporais

HIC difusa – hérnias centrais

les es secund rias hic1

FISIOPATOLOGIA

* Lesões Secundárias à HIC

Hérnias Temporais: DILATAÇÃO DA PUPILA IPSILATERAL ASSOCIADO À HEMIPLEGIA CONTRALATERAL

fisiopatologia1
Fisiopatologia
  • Em adultos : Fluxo sanguíneo cerebral (FSC) : 50ml/100gr de tecido cerebral/min
  • Em crianças: FSC: 90ml/100gr tecido cerebral/min
  • A lesão cerebral suficiente para produzir COMA pode causar redução de 50% do FSC durante as primeiras 6 a 12h após o trauma
  • Há evidências que tais níveis tão baixos de FSC são inadequados para satisfazer a demanda metabólica do cérebro
fisiopatologia2
Fisiopatologia
  • Mecanismo de auto-regulação cerebral:
    • Vasos cerebrais pré-capilares tem normalmente a capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em resposta a pressões sanguíneas sistólicas para manter FSC
  • Também se contraem ou dilatam em resposta a alterações de PO2 ou PCO2
  • Cérebro traumatizado é vulnerável a isquemia e enfarte:
    • Hipotensão, hipóxia, hipocapnia

Hipotensão

↓ FSC

FSC=PPC

RVC

↓ PPC

PPC = PAM - PIC

Isquemia

Infarto cerebral

classifica o
CLASSIFICAÇÃO
  • Tipos:
  • A) Mecanismo:
    • Fechado (colisões automobilísticas, quedas e agressões)
    • Penetrante (FAF e FAB)  integridade ou não da dura-máter
  • B) Gravidade: Escore da Escala de Glasgow
    • Leve
    • Moderada
    • Grave
  • C) Morfologia:
    • Fraturas de Crânio
    • Lesões intracranianas
fechado

CLASSIFICAÇÃO

Mecanismo

* Fechado

* Dependem do contato de crânio x objeto

objeto x crânio

  • Provocam lesões focais
  • crânio – ex: fraturas calota / base crânio
  • meninges – ex: fístulas de LCR
  • encéfalo – ex: contusão / laceração encefálica
classifica o mecanismo
CLASSIFICAÇÃOMecanismo

Projétil de arma de fogo

  • M reduzida e V alta (PAF)  penetra o crânio  lacerações e lesões pelo deslocamento do objeto, associada a um fenômeno aspirativo.
classifica o1
CLASSIFICAÇÃO

B) Gravidade da lesão

Escala de Coma de Glasgow

escala de coma de glasgow
Escala de Coma de Glasgow
  • AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
  • PROCESSO DINÂMICO
  • AVALIAÇÃO EM SEQUÊNCIA
escala de coma de glasgow3

Em que ano

estamos?

2010

1972

Escala de Coma de Glasgow

Solta!Almoço!Não

Hugh! Ahrr!

escala de coma de glasgow4
Escala de Coma de Glasgow

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

classifica o2
CLASSIFICAÇÃO

C) Morfologia da lesão:

  • fraturas de crânio e lesões intracranianas.
fraturas de cr nio
Fraturas de crânio
  • Fratura linear sem afundamento
  • Afundamento craniano
  • Fratura de crânio aberta
classifica o3
CLASSIFICAÇÃO
  • Lineares:
    • lesão cerebral  400 vezes a possibilidade de hematoma intracraniano em paciente consciente.
fraturas de cr nio1
Fraturas de crânio

Fratura linear sem afundamento

Afundamento craniano

Fratura de crânio aberta

classifica o4
CLASSIFICAÇÃO
  • Afundamento maior que a espessura  cirurgia.
classifica o5
CLASSIFICAÇÃO
  • Abertas: LCR ou cérebro  cx precoce.
fraturas de cr nio2
Fraturas de crânio
  • Fraturas da base do crânio
  • Otoliquorréia, rinoliquorréia
  • Equimose na região da mastoide (sinal de Battle)
  • Sangue na membrana timpanica (hemotimpano)
  • Equimose periorbitária (olhos de guaxinin)

Fratura de assoalho de órbita

Esfenóide

Porção da mastóide

do osso temporal

fraturas de cr nio3
Fraturas de crânio

Fratura da base do crânio

classifica o6
CLASSIFICAÇÃO
  • Fraturas de base: exame físico.
classifica o7
CLASSIFICAÇÃO
  • Lesões intracranianas:

1) Contusões

Focais 2) Hematoma epidural (HED)

3) Hematoma subdural (HSD)

4) Hematomas Intracerebrais (HSA)

5) concussão leve

Difusas 6) concussão clássica

7) lesão axonal difusa

classifica o8
CLASSIFICAÇÃO

LESÃO DIFUSA

Lesões difusas aceleração e desaceleração.

É a mais comum no TCE.

concussão leve

Difusas concussão clássica

lesão axonal difusa

classifica o9
CLASSIFICAÇÃO
  • Concussão leve
    • Consciência preservada,
    • Disfunção temporária.
    • Freqüentemente passam despercebidas.
    • Paciente confuso, desorientado, mas sem amnésia
    • Totalmente reversível.
classifica o10
CLASSIFICAÇÃO
  • Concussão cerebral clássica
    • Perda de consciência e amnésia pós-traumática
    • Sua duração determina a gravidade da lesão.
    • Recupera consciência completa após 6 horas ou menos.
    • Geralmente não há seqüelas.
    • CT normal
    • Pacientes podem ter leve sonolência ou confusão
    • Tratamento – Observação e evitar novos TCE principalmente nos esportes
classifica o11
CLASSIFICAÇÃO

Lesão axonal difusa

  • Coma pós-traumático prolongado (dias a semanas)
  • Não resultante de lesão de massa ou lesões isquêmicas.
  • Lesões de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral
  • Evidências de decorticação ou descerebração
  • Caso sobrevivam  gravemente incapazes.
  • Lesões microscópicas: Mini hemorragias (petéquias) em substancia branca
  • Geralmente exibem disfunção autonômica, como HAS, hiperhidrose e hiperpirexia.
  • Edema cerebral e aumento da PIC
  • Mortalidade em 30 a 40 %
classifica o12
CLASSIFICAÇÃO

LESÃO FOCAL

  • Lesões intracranianas:

1) Contusões

  • 2) Hematoma epidural
  • 3) Hematoma subdural
  • 4) Hematomas Intracerebrais

Hemorragias

classifica o13
CLASSIFICAÇÃO
  • Contusões:
    • Associadas concussões graves,
    • Coma prolongado, obnubilação e confusão mental.
    • Golpe X contragolpe.
    • Única ou múltiplas
    • Área de impacto ou contragolpe.
    • Efeito massa.
contus es

CLASSIFICAÇÃO

CONTUSÕES
  • Manifestações dependem da área lesada
  • Lesões golpe-contragolpe principalmente frontal e occipital
  • 20 % evoluem para hematomas cirúrgicos
classifica o14
CLASSIFICAÇÃO

CONTUSÃO CEREBRAL

hemorragias

CLASSIFICAÇÃO

Intracerebral

Hematomas: Subdural

Epidural

HEMORRAGIAS
hemorragia subaracn ide

CLASSIFICAÇÃO

Hemorragia Subaracnóide
  • Irritação meníngea – sangue no LCR, geralmente interhemisferica, supraselar
  • Causada por ruptura de veias ou artérias da base do crânio
  • Cefaléia e/ou fotofobia
  • Náusea e vômitos
  • Tratamento é clinico
classifica o15
CLASSIFICAÇÃO

Hemorragia Subaracnóide

  • Os hematomas intracerebrais são comuns
  • Geralmente ocorrem nos lobos frontal e temporal.
  • É difícil diferenciar contusão cerebral de hematoma intracerebral.
classifica o16
CLASSIFICAÇÃO
  • Hematomas epidurais
    • Osso e dura-máter
    • Lente biconvexa, temporal ou têmporo-parietal,
    • Ruptura da artéria meníngea média, causada por uma fratura.
    • Tto precoce  melhor prognóstico.
    • Sintomático, > 1 cm, fossa posterior
    • Clínica: intervalo lúcido seguido de “fala e morre”.
hematomas epidurais
Hematomas Epidurais
  • Ou extradurais ocorrem mais comumente por fratura da porção escamosa do osso temporal, em cuja face interna corre (em um sulco) a artéria meníngea média.
  • Uma lesão desta causa um hematoma entre o osso e a dura-máter, de formação rápida, porque a pressão no vaso é arterial.
  • Como a dura é aderida ao osso, os hematomas epidurais são circunscritos e arredondados.
  • Forçam o lobo temporal em direção medial e provocam hérnia de uncus.
classifica o17
CLASSIFICAÇÃO
  • Hematoma subdural:
    • Mais freqüente que hematoma epidural
    • Veia entre o córtex cerebral e o seio venoso. Recobrem toda a superfície do hemisfério.
    • Comprometimento cerebral  mais grave
    • Prognóstico  mais reservado que epidural
    • Tto precoce, se sintomático
    • Atraso maior que 4 hs:
    • Mortalidade 59  69%;
hematoma subdural
Hematoma subdural
  •  A velocidade de formação do hematoma é variável de horas a dias.
  • Inicialmente o sangue se coagula, mas vai lentamente se fluidificando por ação de fibrinolisinas.
  • Os hematomas subdurais agudos podem causar hipertensão intracraniana elevada e hérnias.
  • Além do tipo agudo, os hematomas subdurais podem ser crônicos, isto é, desenvolver-se lentamente, ao longo de semanas, após traumas pequenos esquecidos pelo paciente e desconhecidos dos familiares.
  • São comuns em idosos e podem ser bilaterais
hematoma subdural1
Hematoma subdural
  • O quadro clínico é de deterioração gradual das funções mentais e da consciência, chegando ao coma, devido à compressão cerebral.
  • Hematomas subdurais também podem ocorrer na infância por trauma obstétrico ou quedas.
hematomas subdurais agudos

* Hematomas Subdurais Agudos

FISIOPATOLOGIA DOS TCE

classifica o18
CLASSIFICAÇÃO

LESÕES EXTRACRANIANAS:

  • Lesões couro cabeludo,
  • Empalamento
  • PAF
slide77

Lesões de couro cabeludo

  • Abrasão
  • Laceração
  • Contusão
  • Hematoma subgaleal – Bossa sanguinea
  • Em criança pode ter perda significativa de sangue
classifica o19
CLASSIFICAÇÃO
  • Couro cabeludo:
  • Inspeção cuidadosa,
  • Sinais de fratura, corpos estranhos e LCR (fx de base e lesão da dura-máter).
  • Evitar exploração digital ou com material cirúrgico.
  • Se sinais de afundamento ou fratura aberta deve-se consultar o neurocirurgião antes da sutura.
classifica o20
CLASSIFICAÇÃO

Empalamento:

  • Corpo estranho encravado no crânio deve ser deixado até que o neurocirurgião possa removê-lo.
  • RX para determinar o ângulo e a profundidade de penetração.
ferimento por arma de fogo

CLASSIFICAÇÃO

Ferimento por Arma de Fogo
  • Mistura de todos os tipo de lesão, fratura, hemorragia, hematomas etc...
  • Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probabilidade de lesões graves e a até letais.
  • Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.
avalia o do tce
AVALIAÇÃO DO TCE

1) História: queda 4X mais hematomas que automóvel.

2) Avaliação inicial: crucial para comparações posteriores.

ABCDE

PS < 60, hipóxia, álcool, depressores.

3) Avaliação dos sinais vitais:

“Jamais assuma o TCE como causa de hipotensão”

Tríade de Cushing: bradicardia, hipertensão e bradipnéia cirurgia imediata.

tce avalia o primaria
TCE- AVALIAÇÃO PRIMARIA
  • ABCDEs –
    • VIAS AÉREAS, RESPIRAÇÃO E CIRCULAÇÃO
  • IMOBILIZAÇAO DA COLUNA CERVICAL
  • REALIZAÇAO DE EXAME NEUROLÓGICO RÁPIDO:
avalia o do trauma cranioencef lico
Avaliação do Trauma Cranioencefálico
  • EXAME NEUROLÓGICO Dirigido
    • Escala de coma de Gasglow
    • AVDI: alerta, resposta verbal, resposta à dor, sem resposta
    • Avaliação pupilar: simetria e reação a luz
    • Simetria motora de extremidades
avalia o do trauma cranioencef lico1
Avaliação do Trauma Cranioencefálico

Avaliação das Pupilas

  • Simetria
  • Resposta a luz

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

avalia o do trauma cranioencef lico2
Avaliação do Trauma Cranioencefálico

Sinais de gravidade

  • Assimetria de pupilas
  • Assimetria motora
  • Fratura de crânio com perda de liquor ou exposição do tecido cerebral
  • Deterioração neurológica
    • Queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou
    • Cefaléia intensa ou
    • Aumento do diâmetro de 1 pupila ou
    • Diminuição de força muscular em um lado do corpo
  • Fratura com afundamento craniano

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

tratamento tce leve
Tratamento TCE leve
  • Definido por História de desorientação amnésica ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando
    • O doente encontra-se acordado e pode estar orientado
  • Exame Geral para excluir lesões sistêmicas
  • Exame neurológico sumário
  • TC é o exame de imagem de escolha, deve ser realizada em:
indica es de tc no tce leve
Indicações de TC no TCE leve

Alto risco

Escore ECG menor que 15 até 2h após o trauma

Suspeita de fratura

Sinal de fratura de base de crânio

Vômitos (mais de 2 episódeos)

Idade superior a 65 anos

Risco moderado:

Amnésia para fatos anteriores ao impacto (mais de 30 min)

Mecanismo perigoso

Cefaléia grave

Déficit neurológico focal

slide93
TCE LEVE
    • Repouso
    • Cabeceira elevada
    • Jejum –
    • Líquidos IV
    • Analgesia leve
    • Anti-eméticos
  • RX cervical
  • Alta do Hospital
  • O doente não apresenta nenhum dos critérios para internação
  • Discuta a necessidade de retorno caso apareça qualquer problema
tratamento tce moderado
Tratamento TCE Moderado
  • Definição: O doente pode estar confuso ou sonolento, mas ainda é capaz de obedecer ordens simples
  • Escore Glasgow: 9-13
  • Exame Inicial:
    • O mesmo que para TCE leve, mais exames rotineiros de sangue
    • A CT de crânio é realizada em todos os casos
  • Depois da internação:
    • Avaliações neurológicas frequentes
    • Seguimento com CT crânio se as condições piorarem ou antes da alta:
  • Se o doente melhora (90%):
    • Alta quando adequado
    • Seguimento ambulatorial
  • Se o doente piora:
    • Se o doente não obedece a ordens simples, repita a CT e trate como TCE grave
tratamento tce grave
Tratamento TCE Grave
  • Definição: O doente não é capaz de obedecer ordens simples por alteração da consciência
  • Escore Glasgow 3-8
  • Avaliação e tratamento:
    • ABCDEs
    • Exame primário e reanimação
    • Exame secundário e História AMPLA
    • Reavalição neurológica
tce grave
TCE GRAVE
  • Observação UTI
  • Intubação orotraqueal
  • Sedação contínua
  • Monitor PIC
  • Anticonvulsivantes
  • pCO2 próx 30
  • Cirurgia
tratamento geral
Tratamento- Geral
  • Controle e prevenção dos episódios convulsivos
    • Podem ocorrer em 10% das vítimas de TCE grave
    • Risco de convulsões precoces 20-39%
    • Difenil-hidantoína–
      • HIDANTAL: dose de ataque e mantido de 8/8h
      • reduz incidência de Crises convulsivas precoces
tratamento geral1
Tratamento- Geral
  • Normotermia
  • Suporte nutricional
  • Antibioticoterapia profilática em soluções de continuidade ou feridas contaminadas
  • Profilaxia antitetânica
  • Controle de coagulação  CIVD em 1/3 dos casos de TCE grave
tratamento da hipertens o intracraniana
Tratamento da Hipertensão Intracraniana
  • Objetivos
    • oferecer oxigenação e substrato metabólico adequados
    • otimizar a pressão de perfusão cerebral
    • evitar herniações
  • Drenagem Liquórica– DVE
  • Descartar lesões de massa
  • Corticóides não são indicados
    • Indicação quando há edema cerebral vasogênico como ao redor de tumores ou abscessos e trauma medular
tratamento da hic
Tratamento da HIC
  • Hiperventilação (manualmente máx 2 min)
  • Manitol 0,5 a 1 g/kg da solução a 20%
    • Não de modo continuado - a cada 6 horas
    • Uso limitado pela hiperosmolaridade e pelos distúrbios hidroeletrolíticos induzidos
  • Furosemida
    • Não usar se houver hipotensão
    • 1 mg/kg/dose 15 minutos após o manitol  reduzir produção líquor

Tríade de Cushing

Bradicardia

Alt. Respiratórias

HAS

tratamento da hic1
Tratamento da HIC
  • Craniotomia descompressiva
    • Estudos mostram melhora na PIC nas primeiras 24 horas e melhor prognóstico após 6 meses

** Taylor, Child’s Nerv Syst, 2001;17:154-162, Bethine, Crit Care Med, 2003;7(6):133-138 e Reithemeier, Childs Nerv Syst, 2005;21:249

    • Mais apropriada em pacientes com um ou mais dos seguintes critérios:
      • edema cerebral difuso
      • dentro das primeiras 24 horas da lesão
      • sem episódios de PIC > 40 mmHg mantida antes da cirurgia
      • Glasgow > 3
      • deterioração clínica secundária
      • hemorragia cerebral  para drenagem
slide102

Considere os parâmetros abaixo:

    • Abertura ocular
    • Resposta Verbal
    • Melhor resposta motora
  • Na avaliação neurológica deste paciente, utilizando-se a escala de Glasgow, quais devem ser considerados:
    • Apenas I
    • Apenas II
    • Apenas III
    • Apenas II e III
    • I, II, III
slide103

Qual a pontuação para definirmos coma pela escala de coma de Glasgow?

    • Menor ou igual a 8
    • Maior ou igual a 8
    • De 5 a 11 pontos
    • De 5 a 9 pontos
    • De 3 a 5 pontos
slide104
Um homem de 22 anos foi atingido por uma pedra na região lateral esquerda da cabeça quando estava passando por um canteiro de obras. È levado ao pronto-socorro com imobilização completa da coluna e dá entrada inconsciente, reagindo à dor em movimento de descerebração. Não abre os olhos. Seus sinais vitais são PA: 160X90mmHg, pulso: 88bpm, FR: 20ipm. Há lacerações em couro cabeludo e equimose em face, mas não se observam sinais de outras lesões externas. Antes de fazer uma tomografia de crânio, o médico deve:

Radiografar a bacia e excluir outras causas de sangramento

Garantir uma via aérea definitiva

Fazer um lavado peritoneal diagnóstico

Radiografar toda a coluna e garantir que não há lesões raquimedulares

Solicitar hemograma e prova cruzada

slide105
Paciente jovem, vítima de atropelamento é trazido ao pronto socorro: a avaliação neurológica demonstrou retirada do membro mediante estímulo álgico (reage à dor, mas não localiza), emissão de sons incompreensíveis e abertura ocular aos estímulos dolorosos. De acordo com a classificação pela escala de coma de Glasgow, o valor que corresponde a este paciente, neste caso, é:

A)6

B)7

C)8

D)9

E)10