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Trauma al Cuello. Por Dra. Betzaida González Valentín PGY-3 Universidad de Puerto Rico Medicina de Emergencia. Contenido. Epidemiología Anatomía Trauma penetrante Trauma Romo Daño al cordón espinal. Epidemiología. Semeja la epidemiología de trauma en general dentro de áreas urbanas

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trauma al cuello

Trauma al Cuello

Por Dra. Betzaida González Valentín

PGY-3

Universidad de Puerto Rico

Medicina de Emergencia

contenido
Contenido
  • Epidemiología
  • Anatomía
  • Trauma penetrante
  • Trauma Romo
  • Daño al cordón espinal
epidemiolog a
Epidemiología
  • Semeja la epidemiología de trauma en general dentro de áreas urbanas
  • > 21 a 30 años de edad
  • Trauma Penetrante:  daños asociados
epidemiolog a4
Epidemiología
  • Trauma Romo:
    •  incidencia probablablemente porque se reportan menos
    • 50% associados a accidentes de vehículos de motor
anatom a
Anatomía

http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

tri ngulo anterior
Triángulo Anterior
  • Márgenes:
    • Medial: Línea media
    • Lateral: border anterior de músculo esternoclestomastoideo
    • Superior: border inferior de la mandíbula

http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

tri ngulo anterior7
Triángulo Anterior
  • Estructuras:
    • Arteria Carótida
    • Yugular Interna
    • Nervio Vago
    • Glándula Tiroidea
    • Larínge
    • Tráquea
    • Esófago

http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

tri ngulo posterior
Triángulo Posterior
  • Márgenes:
    • Anterior: Músculo esternocleidomastoideo
    • Posterior: Músculo trapezoide
    • Inferior: Clavícula

http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

tri ngulo posterior9
Triángulo Posterior
  • Estructuras Importantes:
    • Arteria Subclavia
    • Plexo Braquial plexus

http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

clasificaci n de roon y christensen
Clasificación de Roon y Christensen

Zona III: Ánglo de la mandíbula a la base del cráneo

Zona II: Borde inferior de cartílago cricoide al ángulo de la mandíbula

Zona I: Clavícula al cartílago cricoide

trauma penetrante
Trauma Penetrante

Zona 1

Zona 2

Zona 3

zona 1
Zona 1
  • Estructuras a mayor riesgo:
    • Grandes vesos (vena y arteria subclavia, venas braquiocefálicas, carótidas comunes, and venas yugulares)
    • Arco Aórtico

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 113
Zona 1
  • Estructuras a mayor riesgo (cont.):
    • Mediastino Superior
    • Ápices de pulmón
    • Ducto Torácico
    • Espina cervical, cordón espinal, raíces de nervios cervicales

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 114
Zona 1
  • Daños severos en esta zona pueden pasar desapercividos al inspeccionar el pecho o mediastino.

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 115

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 1

Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica.

zona 2
Zona 2
  • Daños a la Zona II son más comun-mente notables en la inspección.
  • Estructuras Importantes:
    • Arterias carótidas y vertebrales
      • - la mayoría de los daños a la arteria carótida son asociados a daños Zona II

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 217
Zona 2
  • Estructuras Importantes (cont.):
    • Venas yugulares
    • Faringe
    • Laringe
    • Tráquea
    • Esófago
    • Vértebras cervicales y cordón espinal

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 218
Zona 2
  • A sala de operaciones para control de hemorragia si:
    • Shock Profoundo
    • Exanguinación
    • Infarto cerebral en evolución
    • Si la angiografía no es exitosa

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 219
Zona 2
  • Observar en área de cuidado crítico si:
    • No hay exanguinación
    • No Infarto cerebral en evolución
    • No hematoma expandiendo
  • Examen Físico en lo más confiable.

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 220
Zona 2

Este paciente fue acuchillado en la región de la arteria carótida común izquierda, que fue reparada con un parcho venoso.

zona 3
Zona 3
  • Acceso quirúrjico difícil
  • Estructuras Importantes:
    • Glándulas Salivares
    • Esófago
    • Tráquea
    • Espina Cervical

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 322
Zona 3
  • Estructuras Importantes (cont.):
    • Espina Cervical
    • Arterias Carótidsa
    • Venas yugulares
    • Nervios Craniales IX-XII

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 323
Zona 3
  • Arteria Carótida Externa
    • Lugar de sangrado más común
    • Puede requerir dislocación u osteotomía

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 324
Zona 3
  • Arteria Carótida Externa
  • Tratamiento:
    • Angiografía y embolización
    • Intervención quirúrgica si tiene
      • -Infarto cerebral en evolución
      • -Angiografía no está disponible

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 325
Zona 3
  • Arteria Vertebral
  • Sospechar daño si:
    • Síndrome de Brawn Sequard
    • Sangrado posterior
  • La mayoría son asintomáticos
    • - Tratamiento Conservador

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

zona 326
Zona 3
  • Arteria Vertebral
  • Exanguinación:
    • Tratar con Angiografía y Embolización
    • Sangrado de Arteria Basilar puede persistir

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

trauma penetrante al cuello
Trauma penetrante al cuello

Shock Hemorrágico

Hematoma Expandiendo

Infarto Cerebral en Evolución

no

si

Examen Físico

Radiografía lateral de cuello

Radiografía de pecho

Zona 1 ó 3

Angiografía de Emergencia o

Intervención Quirúrgica Inmediata

http://www.trauma.org/vascular/neckmanage.html

normal

anormal

Angiografía

Esofagoscopía

Vista de Tragado de Contraste

Laringoscopía

Observar en Área de Cuidado Crítico

Traducido de: trauma.org

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trauma romo al cuello30
Trauma Romo al Cuello
  • Usualmente causado por:
    • Hiperextensión
    • Hiperflexión
    • Rotación
    • Golpe Directo

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trauma romo al cuello31
Trauma Romo al Cuello
  • Mayormente se relacionan a accidentes de vehículos de motor y motocicletas
  • Muchos se relacionan a golpes directos durante deportes o asalto
  • Asociado a daños en área laringotraqueal y esofágica

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trauma romo al cuello32
Trauma Romo al Cuello
  • Estrangulación también se incluye en esta categoría
  • Mecanismo: cuello choca contra el cordón espinal que está estacionario
rea laringotraqueal
Área Laringotraqueal
  • Daño a laringe y tráquea
    • Poco común en heridas por cuchillas
    • Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la línea media

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rea laringotraqueal34
Área Laringotraqueal
  • Síntomas:
    • Tráquea: ronquera, dysfonia, hemóptisis, enfisema subcutáneo
    • Laringe: crepitancia (fractura/dislocación de cartílagos laríngeos)

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rea laringotraqueal35
Área Laringotraqueal

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da o al rea esof gica
Daño al Área Esofágica
  • Alta mortalidad y morbilidad si no es adecuadamente diagnosticado
  • Sospechar si hay herida de bala que atraviesa la línea media

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

da o al rea esof gica37
Daño al Área Esofágica
  • Síntomas:
    • Dificultad al tragar
    • Hematemesis/ Hemóptisis

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

da o al rea esof gica38
Daño al Área Esofágica
  • Hallazgos en Radiografía Lateral:
    • Hinchazón de tejido prevertebral

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

da o al rea esof gica39
Daño al Área Esofágica
  • Hallazgos en Radiografía Lateral:
    • Enfisema subcutáneo
      • Si no hay neumotórax asociado, es indicación para exploratoria quirúrgica

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

da o al rea esof gica40
Daño al Área Esofágica
  • Diagnóstico:
    • Esofagoscopía y prueba con gastrografina
      • Sensitividad de 80% a 90% individualmente
      • Combinadas tienen sensitividad de 95%

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da o al rea esof gica41
Daño al Área Esofágica
  • Diagnóstico:
    • Tomografía Computadorizada Helical de Mútiples Cortes promete ser la primera línea diagnóstica pero aún no hay suficiente evidencia a su favor.

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da o al rea esof gica42
Daño al Área Esofágica
  • Diagnóstico:
    • Pacientes sin hayazgos físicos o radiológicos de daño esofágico pueden ser observados en el área de cuidado crítico.

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da os vasculares
Daños Vasculares
  • Hiperextensión
    • Compresión contra los procesos transversos
  • Hiperflexión
    • Compresión entre la mandíbula y la espina dorsal
  • Golpe directo
da os vasculares44
Daños Vasculares
  • Trauma dentro de la cavidad oral
  • Fracturas de la base del cráneo
    • Desgarre de la parte intracraneal de la arteria carótida
da os vasculares45
Daños Vasculares

Pueden presentar en forma de:

  • Aneurisma falsa
  • Disección
    • Trombosis secundaria  embolo distal oclusión

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da os vasculares46
Daños Vasculares
  • Daño cerrado a la carótida
    • Hematoma en el cuello
    • Bruits
    • Deficiencia de pulso

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da os vasculares47
Daños Vasculares
  • Daño cerrado a la carótida
    • Sídnrome de Horner Ipsilateral
    • Ataque isquémico transitorio (TIA)
    • Deficiencia motora o sensorial

contralateral

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da os vasculares48
Daños Vasculares
  • Diagnóstico: Tomografía Computadorizada

y Angiografía

  • Tratamiento:

Anticoagular vs. manejo quirúrgico

estrangulaci n manual y ligaduras al cuello
Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello
  • Fuerza constrictiva externa
  • Muerte causada por obstrucción de vía aérea vs. oclusión vascular
  • Fracturas de Cartílago Tiroide y huesos Hyoide y de la Laringe

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estrangulaci n manual y ligaduras al cuello50
Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello
  • Edema traumático de laringe y tejido supraglótico compromiso de la vía aérea
  • Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival
    • Causadas por aumento en la presión venosa más arriba de la ligadura

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ahorcamiento
Ahorcamiento
  • Completo:
    • Cuerpo no toca el piso
  • Incompleto:
    • Pies están en contacto con el piso

Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185.

ahorcamiento52
Ahorcamiento

Constricción  Obstrucción Venosa Yugular  Deficiencia de flujo sanguíneo al cerebro  Isquemia Cerebral  Pérdida de conocimiento  Disminución en tono muscular  Obstrucción completa arterial o de vía aérea  Muerte

Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185.

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ahorcamiento53
Ahorcamiento
  • Fractura de Hangman’s y Transección de cordón espinal:
    • Si cae una distancia igual a la altura de paciente
fractura hangman s
Fractura Hangman’s

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Fractura de Hangman's. Radiografía lateral muestra un aumento en hinchazón prevertebral (flechas pequeñas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los pedículos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la línea posterior espinal (flecha grande).

fractura jefferson
Fractura Jefferson

Tomografía anteroposterior de la unión craneocervical demuestra las masas laterales de C1 laterales a las masas laterales de C2 lateral en ambos lados como resultado de un agrandamiento en el arco de C1.

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

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fractura jefferson56
Fractura Jefferson

Tomografía computarizada a través del arco de C1 muestra una pequeña fractura del arco anterior. Otro fragmento pequeño (flecha curveada) se puede apreciar lateral al dens. La fractura del arco porterior en la derecha no se muestra muy bien en este corte.

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

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slide57

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M a y a g ü e z , P u e r t o R i c o

da o al cord n espinal
Daño al Cordón Espinal
  • Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de América

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caso1
Caso1

Hombre de 45 años traído a la sala de emergencia en ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2 horas mientras defendía a su esposa de un asaltante. El paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda.

Signos vitales:

Presión arterial: 118/79 Pulso: 106 por minuto

Temperatura: 37.2ºC Respiración: 20 por minuto

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caso 1 cont
Caso 1 (cont.)

Examen Físico

  • General: Alerta, orientedo X 3, en dolor
  • Cabeza y cuello: sangrado moderado de herida de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso espinoso de C7
  • Pulmones: Claros a auscultación x 2
  • Corazón: regular, taquicárdico

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caso 1 cont61
Caso 1 (cont.)

Examen Físico

  • Neurológico:
    • Pérdida de sensación en pierna izquierda
    • extensión de dedos izquierdos, debilidad en flexión de los mismos

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caso 1 cont62
Caso 1 (cont.)

Examen Físico

  • Neurológico (cont):
    • Pérdida de sensación de vibración en extremidad inferior izquierda
    • Pérdida de sensación de dolor y temperatura en extremidad inferior derecha
caso 1 cont63
Caso 1 (cont.)
  • Resonancia Magnética Nuclear muestra hematoma en la mitad izquierda del cordón espinal a nivel de C7- T1
caso 1 cont64
Caso 1 (cont.)
  • Diagnósticox: Síndrome deBrawn Sequard: Hemisección y compresión del cordón espinal al nivel de C7
caso 1 cont65
Caso 1 (cont.)
  • Tratamiento: Inmobilización cervical, examen físico cuidadoso debido al déficit sensorial, Altas dosis de esteroides*
  • Tratamiento definitivo: Remoción quirúrgica del hematoma

* Tratamiento cuestionable se discutirá más adelante.

diga el diagn stico
Diga el diagnóstico:
  • Jugador de Hockey varón de 22 y/o es traído a la sala de Emergencia luego de caer de cabeza durante un juego. Paciente presenta pérdida de función motora y de sensación de dolor y temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene intacta la sensación de posición y de vibración.

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dx s ndrome de cord n anterior
Dx: Síndrome de Cordón Anterior
  • Típicamente se ve en lesiones de hiperflexión.
  • Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o de un disco herniado directamente sobre la parte anterior del cordón espinal.

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s ndrome de cord n anterior
Síndrome de Cordón Anterior
  • Puede ser causado por compresión de la arteria espinal anterior con infarto secundario de la parte anterior del cordón espinal.

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s ndrome de cord n anterior70
Síndrome de Cordón Anterior
  • En algunos casos puede ser causado por disección aórtica que interrumpa el paso de sangre a la arteria espinal anterior.

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otras causas de da o al cord n espinal
Otras causas de Daño al Cordón Espinal
  • Síndrome de cordón central
  • Shock espinal
  • SCIWORA
s ndrome del cord n central
Síndrome del Cordón Central

Mnemonic

MAD = Motor > sensorial

Arriba > abajo

Distal > proximal

s ndrome del cord n central73
Síndrome del Cordón Central
  • Comúnmente asociado a hiperextensión en pacientes mayores que tienen espondilosis cervical y un canal cervical estrecho
s ndrome del cord n central74
Síndrome del Cordón Central
  • Síntomas:
    • Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad de piernas
    • Paresis distal >> proximal
s ndrome del cord n central75
Síndrome del Cordón Central
  • Síntomas (cont.):
    • Impedimento sensorial +/- variable
      • Pérdida de sensación
        • dolor y temperatura >> pérdida de propiocepción
    • Disfunción de vejiga urinaria

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s ndrome del cord n central76
Síndrome del Cordón Central
  • Síntomas (cont.):
    • Sensación de quemazón en las manos bilateral
      • parestesias pueden ser un síntoma temprano y puede precedir cualquier signo neurológico
      • También puede ocurrir de manera aislada sin tener deficiencias neurológicas asociadas

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s ndrome del cord n central77
Síndrome del Cordón Central

M e c a n i s m o

Lesión de Hiperextensión

Desprendimiento del ligamentum flavum

Compresión del cordón contra los

osteofitos de los cuerpos vertebrales en un

canal cervical estrecho

Mayor effecto de compresión en la masa

central de la sustancia del cordón espinal

Síntomas

shock espinal
Shock Espinal

Lesión parcial o completa por lo general sobre el nivel de T6

shock espinal79
Shock Espinal

Síntomas:

  • Areflexia
  • Pérdida de sensación
  • Parálisis flácida
  • Vejiga flácida
  • Pérdida de tono rectal
  • Bajo pulso
  • Baja presión arterial

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sciwora
SCIWORA
  • Por sus siglas en Inglés:Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality
  • Único en niños
  • Hasta un 70% de las lesiones a cordón espinal en niños
    • mayormente menores de 8 años

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sciwora81
SCIWORA
  • Mecanismo:
    • estiramiento del cordón espinal  daño a neuronas o ruptura de cordón epsinal
sciwora82
SCIWORA
  • Síntomas:
    • Parálisis al momento de llegada
    • 30% tardan en presentar los síntomas (4-5 días)
    • parestesia o debilidad que eventualmente desaparece
sciwora83
SCIWORA
  • La mayoría se recupera por completo
  • Diagnóstico: Resonancia Magnética Nuclear para establecer prognóstico
sciwora84
SCIWORA
  • Tratamiento
    • No está basado en evidencia
    • El concenso es de tratar con terapia de esteroides y restringir

actividad física por varias semanas

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slide85

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Rincón, P u e r t o R i c o

protocolo de altas dosis de esteroides
Protocolo de altas dosis de esteroides
  • Ha probado beneficio en trauma romo al cordón espinal en cuanto a función motora y sensorial
  • Inhibe la peroxidación de lípidos

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protocolo de altas dosis de esteroides87
Protocolo de altas dosis de esteroides
  • Mejora el flujo sanguíneo espinal
  • Aumenta el calcio extracelular
  • Previene la pérdida de potasio del cordón dañado

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protocolo de altas dosis de esteroides88
Protocolo de altas dosis de esteroides
  • Efectos secundarios
    • Pulmonía
    • Sepsis
    • Infección de heridas
    • Tromboembolias
    • Sangrado gastrointestinal
    • Retraso en sanación

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protocolo de altas dosis de esteroides89
Protocolo de altas dosis de esteroides

Protocolo:

  • Comience en las primeras 8 horas a partir del trauma
  • Methylprednisolone (30mg/kg) bolo administrado intravenoso en 15 minutos

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protocolo de altas dosis de esteroides90
Protocolo de altas dosis de esteroides

Protocolo (cont.):

  • Seguido por pausa de 45 minutos
  • Infusión de mantenimiento: Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por las próximas 23 horas

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slide91

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C a b o R o j o , P u e r t o R i c o

O r o c o v i s, P u e r t o R i c o

repaso de espina cervical
Repaso de Espina Cervical

A: Línea espinal anterior

B: Línea espinal Posterior

C: Línea espinolaminar

D: Espacio Predental

E: Odontoide

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

repaso de espina cervical93
Repaso de Espina Cervical

¿Qué está mal aquí?

Traslación anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis).

www.reeme.arizona.edu

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

repaso de espina cervical94
Repaso de Espina Cervical

¿Qué está mal aquí?

Fractura del Dens

Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetría de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo.

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

repaso de espina cervical95
Repaso de Espina Cervical

¿Qué está mal aquí?

Fractura del Dens

Fractura de dense Tipo II. Radiografía lateral muestra una fractura a través de la base del proceso odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2.

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

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bibliograf a
Bibliografía

http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emerg Med 1984;13:3:179-185.

Young WF: The enigma of whiplash injury: Current management strategies and

controversies. Postgraduate Medicine 2001;109(3).

http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-neck-trauma-9901/Pen-neck-trauma-9901.html

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

http://emguidemaps.homestead.com/files/spinalcord.html#Brown-Séquard%20syndrome

http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm

Tintinalli J: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2004. 6th Ed. pp. 1569-1582, 1590-1595.

http://anatomy.med.umich.edu/nervous_system/antneck_ans.html#2o

slide97

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R í o P i e d r a s , P u e r t o R i c o