Muerte súbita : prevención primaria

1. Muertesúbita: prevenciónprimaria ÓscarGuzmán Ruiz Mayo 2011

2. Escenarioclínicoybúsqueda • Paciente: Mujer de 47 años sin antecedentes de interésquesobrevive a paradacardíaca • Intervención: realización de cribado en familiares • Resultado: • 1.- Rentabilidad del estudio en familiares • 2.- Intervención en resultadospositivos • 3.- Identificación del papel de los estudiosgenéticos • Términos de búsqueda: sudden death, cardiac death, cardiac arrest, familial screening, genetic testing • Sitios de búsqueda (5S): UpToDate, Tripdatabase, Pubmed, Medicine, Revistaespañola de Cardiología, Guideline.gov, Google

3. Paradasúbitacardíaca (PSC) • “Es el cesesúbito de actividadcardíacadejando a la víctimaarreactiva, sin respiración normal y sin signos de circulación. Si no se tomanmedidascorrectorasrápidamente, estacondiciónprogresa a muertesúbita.” (Documento de la ACC/AHA/HRS de 2006) • 450.000 muertes en EEUU entre 1998 y 1999. • 63% de lasmuertescardíacas en ≥ 35 años

4. Causas de PCS • Cardiopatía isquémica coronaria: 65-70% • Otros tipos de enfermedad cardíaca estructural: 10% • Corazón estructuralmente normal: 5-10% • Causas NO CARDIACAS: 15-35% • Insuficiencia cardíaca (30-50% muertes en IC) • REVERSIBLES: • Isquemia aguda • Fármacos antiarrítmicos • Medicamentos (prolongadores QT) • Alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia • I. Cardíaca

5. ISQUEMIA CARDÍACA • Enfermedad coronaria con infarto miocárdico o angor • Embolia de arteria coronaria • Patología coronaria no aterogénica (arteritis, diseccion, anomalías congénitas) • Espasmo coronario • ENFERMEDAD CARDÍACA NO ISQUÉMICA • Cardiopatía hipertrófica • Cardiopatía dilatada • Valvulopatía (incl. prolapso mitral) • Enfermedad cardíaca congénita • Displasia arritmogénica de ventrículo derecho (ARVD) • Miocarditis • Taponamiento cardíaco agudo • Ruptura miocardica aguda • Disección aórtica • SIN PATOLOGÍA CARDÍACA ESTRUCTURAL • Enfermedad eléctrica primaria (fibrilación ventricular idiopática) • Sd. Brugada • Sd. QT largo y QT corto • Sd. De preexcitación (Wolff-Parkinson-White) • Bloqueo completo cardíaco • Muerte súbita familiar • Trauma de pared torácica (conmotiocordis) • NO PATOLOGÍA CARDÍACA • TEP • Hemorragia intracraneal • Ahogamiento • Drogas-Fármacos • Obstrucción de vía respiratoria central • Síndrome de muerte súbita infantil

6. Evaluación general del superviviente a PSC • Identificaciónytratamiento de causasreversibles • Valoración de enfermedadcardíacaestructural: • Historia, exploración, analítica, EKG, Ecocardiograma, coronariografía (1997, Joint Steering Committee of the Unexplained Cardiac Arrest Registry) • En pacientes SIN desencadenantesarritmogénicosobviosoanomalíascardíacasestructurales, realización de estudios de enfermedadeseléctricasprimarias • Valoraciónneurológicaypsicológica • En pacientesseleccionados con sospecha/confirmación de enfermedadesheredables: valoración de familiares

7. Valoración de Enfermedades eléctricas primarias • Canalopatías: • Sd. Brugada • Sd. QT largo • Sd. QT corto • Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT) • No canalopatía • Sd. Wolff-Parkinson-White • Conmotiocordis • ESTUDIOS • Estudio electrofisiológico • Ergometría • Holter • Test provocación farmacológica: adrenalina, procainamida, flecainida…

8. El 18% de las MS ocurrieron durante el ejercicio físico, el 32% en actividades cotidianas y el 37% en sueño/reposo

9. Miocardiopatía hipertrófica • Excesiva hipertrofia del ventrículo izquierdo, correlacionada con disfunción diastólica. Volumen de VI normal • Herencia predominantemente A.D. • Es la causa más frecuente en EEUU de MS en sujetos jóvenes (<35 años) y en atletas de competición. • Factores de riesgo: síncopes inexplicados, Hª Familiar de MS, septo en diástole >3 cm, una o más rachas de TV a más de 120 spm, ausencia de elevación de PA en más de 20-30 mmHg en ergometría • 2 o más factores de riesgo predicen tasa de MS del 3-6%

10. Displasia arritmogénica de ventrículo derecho (ARVC) • Progresiva infiltración grasa en ventrículo derecho, asociado a arritmias ventriculares • Prevalencia 1:1000. En Italia más • Clínica: palpitaciones (27%), síncope (26%), MS (23%). Entre 2ª y 5ª década de la vida • Característica morfología de BRI con eje inferior • Diagnóstico por RNM cardíaca • Tratamiento: antiarrítmicos, ablación y DAI

11. Criterios diagnósticos de ARVD • Historia familiar: enfermedad familiar confirmada con necropsia, cirugía. Historia familiar de muerte súbita prematura (<35 años), causada por sospecha de ARVD • EKG: anormalidad de despolarización/conducción: ondas EPSILON o prolongación localizada (>110 ms) del complejo QRS en derivaciones precordiales derecha (V1-3) • EKG: anormalidades de repolarización: T invertida en derivaciones precordiales derechas (V2-3) en individuos de más de 12 años de edaden ausencia de BRDHH • Arritmias: taquicardias ventriculares tipo BRI sustenidas o no documentadas en EKG, Holter o ergometría. Extrasistolia ventricular frecuente (>1000 en 24h) • Disfunción global o regional y alteraciones estructurales: dilatación grave y reducción de la FE de VD sin afectación de VI, aneurismas ventriculares derechas, dilatación segmentaria grave del VD • Histología: recambio fibrograso de miocardio en biopsia(Tomado de: Corrado D et al. Arritmogenicright ventricular cardiomiopathy: diagnosis, prognosis andtreatment. Heart. 2000;83:588-595)

14. Síndrome de QT Largo • Trastorno hereditario (A.D. o A.rec.) o adquirido. • Anormal prolongación del intervalo QT y asocia arritmias ventriculares: Torsade de Pointes • Prevalencia 1:10.000 • En las formas congénitas la primera manifestación suele ser en la niñez o adolescencia (5 a 15 años) • Formas adquiridas: quinidina, procainamida, sotalol, amiodarona, ADT, dietas protéicas e inecticidas • Pronóstico: grado de prolongacion de QT y existencia previa de parada cardíaca • Tratamiento: reducción de actividad física, evitar fármacos implicados. Uso de betabloqueantes y DAI (supervivientes de MS)

15. Criterios diagnósticos SQTL hereditario • EKG: Prolongación de QT; torsad de pointes, alternancia de onda T, morfología de onda T • Clínica: síncope, sordera congénita • Hª Familiar: familiares con SQTL establecido, MS con <30 años entre familiares inmediatos(Tomado de Schwartz PJ. Diagnosticcriteriaforthe long QT syndrome: anupdate. Circulation. 1993;88:782-784)

19. Síndrome QT Corto • Descrito en 2000. QTc ≤340 ms • Alto riesgo de síncope y arritmias ventriculares malignas. FA en edad joven. • Niños y jóvenes sin cardiopatía estructural • Hiperfunción canales de K: Genes KCNH2 (=HERG), KCNQ1 y KCNJ2

20. Síndrome de Brugada • Descrito en 1992. Asocia MS • BRD, elevación persistente de ST en precordiales derechas • Tipo1: elevación en cubeta del segmento ST ≥ 2mm seguida de una onda T negativa, con ausencia de separación isoeléctrica, presente en más de una derivación derecha (V1-3) • Tipo2: Elevación de ST seguida de T positiva trifásica que adquiere morfología de “silla de montar” • Tipo3: Elevación de ST ≤ 1 mm, con patrón de cubeta o silla de montar • El patrón puede fluctuar en el tiempo, pudiendo ser normal transitoriamente (desenmascara: fiebre, activación vagal, fac. hormonales y fármacos) • Diagnóstico: • Tipo 1: patrón descrito en más de 3 derivacipnes junto a a.) FV documentada; b.) episodios de TV polimórfica; c.)inductibilidad de arritmias ventriculares en EEF; d.) Hª Familiar de MS <45 años; e.)presencia de patrón tipo I en algún miembro de la familia; f.) síncope y g.) respiración agónica nocturna. • En el tipo 2 y 3: test de flecainida o ajmalina (provoca cambio a patrón tipo 1) • Pronóstico peor: varón, síntomas previos al diagnóstico, patrón 1, inducibilidad de arritmias en EEF • Tratamiento: • Sintomáticos: DAI • Asintomáticos: Positivo: DAI, Negativo: seguimiento • Familiares: realizar EEF y DAI según resultado • Genética: Gen SCN5A

23. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT) • Arritmias graves en pacientes jóvenes con corazón aparentemente normal y QT normal • Mediadas por estrés o ejercicio. • Diagnóstico: ergometría • Clínica: síncopes o MS. Entre los 3-16 años • Mortalidad sin tratamiento: 30-50% • Tratamiento: dosis máxima de Betabloqueantes junto a implantación de DAI • Base genética heterogénea

25. Síndrome de Wolff-Parkinson-White • Asociación de preexcitación ventricular con taquiarritmias auriculares. Asocia MS • Incidencia entre 0,15-1% • Factores de riesgo: Hª previa de taquiarritmias auriculares (FA!), que pueden degenerar en arritmias ventriculares • Tratamiento: ablación con radiofrecuencia (93% éxito) en pacientes con arritmias sintomáticas

27. Fibrilación ventricular idiopática • Diagnóstico de exclusión • Afecta a varones jóvenes • Excelente pronóstico con DAI

28. Problemas con los genes • Gran número de genes implicados • Numerosas mutaciones para cada gen (RyR2) • Expresión y penetración variable • Costo elevado Significado incierto de la presencia de mutaciones de estos genes en asintomáticos Esto ocurre en muchas enf. Cardiovasculares, con la excepción de la enfermedad de Marfan • Cribado genético en centros especializados arroja diagnósticos en un 33% de los jóvenes con MS sin cardiopatía estructural

30. Enfermedades geneticamenteestudiables • Test genéticos en enfermedades con puntuación: • ≥3: Miocardiopatía hipertrófica, Sd. QT largo, miocardiopatía dilatada con defectos de conducción y CPVT • Entre 1 y 3 (dudoso): ARVD, Sd. Brugada • ≤1 (no recomendado): miocardiopatía dilatada

31. Genética de la MS • Sd. Brugada: SCN5A, presente en 20-25% • Sd. QT corto: HERG, KCNQ1 y KCNJ2 • ARVD: 5 genes desmosales (JUP, DSP, PKP-2, DSG-2 y DSG-2), RyR2 y TGF-β3 • Miocardiopatía hipertrófica: cadena pesada de β-miosina y proteína C de unión a miosina.Es la enfermedad cardiovascular heredable más frecuente • Sd. QT largo: • A.Dom. (Romano-Ward): KCNQ1, KCNH2, SCN5A, ANKB • A. Rec. (Large-Nielsen): KCNQ1, KCNE • Sd. QT corto: • CPVT: presente en 70%: • A. Dom: RyR2 (muy largo) • A- Rec CASQ2

32. Valoración de 32 familias de víctimas de MS inexplicada. Sujetos: 107 • ECG, Ecocadio, Holter y ocasionalmente ergometría • Siete familias (32%) fueron diagnosticadas de: • Sd., QT largo: 4 • Enfermedad cardíaca no estructural: 1 • Distrofia miotónica: 1 • Miocardiopatía hipertrófica: 1

33. 57 familias con AP de MS. ECG, Ecocardio (test ajmalina, RNM, test genéticos) • Resultados: • 13 familias (30%) tenían AP de otras MS • 30 familias (53%) fueron diagnosticadas de cardiopatía heredable: • Sd. QT largo: 13, (+3 posibles) • SD. Brugada: 5 • ARVC: 5 • Otras miocardiopatías: 4 • Test genéticos: • SCN5A (1) y KCNH2 (4) en una familia con Sd. QT largo (38%) • SCN5A (1) en Sd. Brugada (20%) • PKP2 (1) en ARVC (25%)

35. 43 familias afectas de MS con 150 miembros • Se identificó enfermedad heredable en 17 (40%) familias: • Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: 5 • Sd. QT largo: 4 • Sd. Brugada: 2 • Sd. Brugada/QT largo: 1 • Displasia arritmogénica de VD: 3 • Miocardiopatía hipertrófica: 1 • Hipercolesterolemia familiar: 1 • Confirmación por estudios genéticos en 10 familias • Portadores asintomáticos: media de 8,9 por familia • Mayor probabilidad diagnóstica si: • ≥ 2 episodios de MS inexplicados • Más familiares investigados

37. Algoritmo de Prevención Primaria en MS. MEDICINE

38. Algoritmo de prevención primaria de MS en cardiopatía por alteración eléctrica y población general. MEDICINE

39. Valoración de familiares • Un episodio de MS confiere a familiares un riesgo entre 1,6 y 1,8 • Procedimiento mínimo en familiares de PRIMER y SEGUNDO GRADO: anamnesis, exploración, analítica, ECG, ergometría, Holter 24h, Ecocardio • Accesorio: coronariografía y ventriculografía, EEF, RNM • EEF: las TV polimorficas ventriculares es un hallazgo inespecífico, sobretodo en protocolos agresivos • Arroja resultados en un 40% • Cuando se realiza un diagnóstico se realiza test genético dirigido confirmatorio • Aunque las enfermedades identificadas se suelen tratar con DAI no está estuadiada la eficacia de esta medida, más en familiares identificados con test genéticos • Se ha recomendado que los familiares de primer grado, en ausencia de cardiopatía estructural, sean remitidos a centros especializados. • La realización de test genéticos de rutina no es practiable, salvo en diagnósticos específicos • La detección de casos por estudio genético conllevaría , en el mejor de los casos, un seguimiento indefinido

40. Conclusiones • La MS es una entidad frecuente • El cribado en familiares tiene un alto rendimiento (40%) • Las causas principales: C. Isquémica e I. Cardíaca es fácilmente identificable y tratable • Para las alteraciones primariamente eléctricas la solución suele ser colocación de DAI